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RESEÑA HISTORICA TOMADO DEL LIBRO DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA. VOSS, IONTA Y MEYERS (2004) BREVE HISTORIA DE LA FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA Los términos "técnicas de facilitación pre-pioceptiva" y "rehabilitación neuromuscular" son los primeros que se utilizaron para mencionar el método que en la actualidad se conoce, comúnmente, como facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP).7 Para hacer la historia de un método debemos considerar sus orígenes, su evolución y su grado de madurez, así como los profesionales que contribuyeron de manera trascendente en el curso de los años. El creador del método de FNP es el doctor Hermán Kabat, doctor en medicina y filosofía, con una sorprendente historia profesional.9 En 1932, a los 19 años de edad, Hermán Kabat obtuvo el diploma de bachiller en ciencias en la Universidad de Nueva York. En 1935, a los 22 años, recibió el título de doctor en filosofía en neurología en la Escuela de Medicina de la Universidad del Noroeste, de Chicago. Durante el período de 1932 a 1936 fue becario de Neurología y de Anatomía en dicha universidad. El 1936 el doctor Kabat pasó a la Universidad de Minnesota, donde actuó como instructor de fisiología y estudió medicina. Obtuvo su doctorado en medicina en 1942, a la edad de 29 años. Desde 1942 hasta 1943 fue profesor ayudante de fisiología y neuropsiquiatría. Con esta formación el doctor Kabat se convirtió en neurofisiólogo y clínico o, como él mismo quiso llamarse alguna vez, "neurofisiólogo clínico". En su época, fue el primero en su clase. La década de 1940 Al mismo tiempo que el doctor Kabat se encontraba trabajando en la Universidad de Minnesota llegó procedente de Australia la» hermana Elizabeth Kenny* La enfermera Kenny había venido para compartir su experiencia en el tratamiento de enfermos de po» liomielitis anterior. Dio conferencias y efectuó demostraciones sobre el "método Kenny'* Ortopedistas, cirujanos, enfermeras y fisiote-rapeutas de muchas partes de los Estados Unidos llegaron a Minneapolis donde la "polio" había hecho estragos. Algunos de los que llegaron estaban dispuestos a aceptar las novedades, otros no. Desde 1916 se tratabs a los enfermos de poliomielitis con el método de "reeducación muscular" de Lovet*, más tarde denominado de Legg y Merriü¿ Este método* tenía sus raíces en la anatomía y su origen en» principios de ortopedfa: un movimiento, una articulación, un músculo a la vez. El doctor Kabat, médico y neurofisiólogo, fue instado a analizar el "método Kenny". * Al observar a la hermana Kenny trabajando con los pacientes, advirtió que algunas facetas del método que usaba tenían una base neurofisio-lógica sólida, pero otras no. Sugirió a la hermana Kenny algunos cambios, pero ella no aceptó sus ideas. El interés cada vez mayor del doctor Kabat por el tratamiento de pacientes se vio fortalecido por su firme impresión de que quienes habían llegado con el objeto de adquirir enseñanza de la hermana Kenny lamentablemente carecían de conocimientos de neurofisiología. Estaba convencido de que los principios neurofisiológicos basados en los trabajos de Sherrington debían aplicarse al tratamiento de la parálisis. Decidió continuar con el tratamiento de pacientes y por eso abandonó su puesto en el departamento de fisiología de la universidad. Desde 1943 hasta 1946 el doctor Kabat ocupó varios puestos en la región de Washington, entre ellos el de consultor del Programa de Niños Lisiados del Distrito de Columbia. En esa época se interesó por los paralíticos cerebrales. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Kabat-Kaiser de Rehabilitación Neuromuscular de Washington. El industrial Henry Kaiser se había interesado por los trabajos del doctor Kabat a raíz de que su hijo, Henry J. estaba afectado por esclerosis múltiple. Los Kaiser fundaron otro instituto en Vallejo, California, en 1948, y un tercero en Santa Mónica en 1950. A raíz de la creación del Instituto KabatKaiser (KK1) que sería inaugurado en julio de 1946, el doctor Kabat inició un año antes la búsqueda de fisioterapeutas. Acudió a la oficina del cirujano general del Cuerpo Médico de los Estados Unidos, para expresar su deseo de entrevistar a fisioterapeutas que, cumplido su servicio, podrían estar interesados en su método de tratamiento de la parálisis. Muchos de ellos aceptaron y así se reunió el personal. La primera que empleó el doctor Kabat y que fue designada fisioterapeuta jefe fue Mar-garet Kttbtt (WaggieV Graduada en el Appala-chia State Teachers College de Carolina del Norte, se especializó en educación física y biología. Después de enseñar en escuelas del estado durante 3 años, y con la intervención de los Estados Unidos en la Segunda Guerra Mundial, Maggie ingresó en el programa de enseñanza de fisioterapeutas en el Walter Reed Army Hospital, y sirvió luego como subteniente durante 2 años y medio, hasta la finalización del conflicto. En diciembre de 1945 comenzó a trabajar con el doctor Kabat, primero en Washington y después en Vallejo, cuando se abrió allí otro centro en agosto de 1948. La década de 1950 El doctor Kabat elaboró el método de FNP trabajando con pacientes, hasta que logró combinaciones que parecían acertadas. Combinó movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia y el estiramiento máximos como facilitadores de la respuesta de un musculo distal débil, por irradiación desde un músculo proximal más fuerte de función afín. De esta manera identificó patrones de movimiento en masa, de carácter espiral y diagonal. El estiramiento de los músculos sinergistas en los patrones de movimiento en masa es, por sí mismo, un mecanismo de facilitación eficaz.3 A partir del 14 de marzo de 1950 se hicieron esfuerzos para identificar los patrones espirales y diagonales específicos. Se probaron, en pacientes, todas las combinaciones posibles de los componentes del movimiento, registrando los resultados en un formulario de cinco páginas con fecha 14 de marzo de 1950, denominado KKI N° 01. El 24 de enero de 1951, cuando se preparó un formulario de dos páginas, resultaron claramente evidente los patrones.* Los datos registrados de cada paciente habían revelado los patrones exactos, que eran tridimensionales. Durante el mismo período Kabat elaboró una serie de técnicas, sobre la base de los trabajos de neurofisiología de Sherrington atendiendo a los principios señalados por dicho autor, de inducción sucesiva, inervación a inhibición recíproca, y el proceso de irradiación. En el formulario de cinco páginas, KKI-N° 01, se anotaron 6 técnicas: resistencia máxima, estabilización rítmica, inversión rápida, contracción-relajación, sostén y estiramiento. En el formulario del 24 de enero de 1951 se agregaron tres técnicas: inversión lenta, inversión lenta y sostén, y sostén, relajación y movimiento active. Entonces se disponía de nueve técnicas, que podían seleccionarse de acuerdo con las necesidades del paciente. Si bien Margaret Knott fue la primera fisioterapeuta que empleó el doctor Kabat, varios de los que dejaban el Cuerpo Médico del Ejército formaron la mayor parte del personal del KKI de Washington. En 1948, cuando el doctor Kabat y Margaret Knott se trasladaron a Vallejo para dirigir el centro de ese lugar, varios miembros del equipo los siguieron. El doctor Rene Cailliet y la doctora Jean Vivino quedaron a cargo de la dirección del programé de Washington asistidos por un equipo adecuado. El doctor Kabat y Maggie Knott volvían a Washington periódicamente para introducir nuevas técnicas, a medida que se iban elaborando, y a comienzos de 1951 mostraron a todo el equipo los patrones espirales y diagonales. Los médicos debían examinar a los pacientes siguiendo el método de análisis y la planificación del programa de Kabat, dejando la ejecución de éste a cargo de los fisioterapeutas. En el año 1950, mientras era fisioterapeuta jefe en el George Washington University Hospital (GWUH) en Washington, me interesé por la FNP. Durante una reunión de la filial del distrito de Columbia de la Asociación Norteamericana de Fisioterapeutas (APTA), efectuada en el Instituto KabatKaiser, la doctora Jean Vivino demostró el empleo de la FNP con un paciente afectado por esclerosis múltiple. La doctora Vivino efectuó la facilitación del patrón de flexión, aducción y rotación externa de la extremidad inferior. El paciente respondió y pudo realizar la dorsiflexión del pie y el tobillo. Alguien del grupo preguntó: "¿Haría lo mismo con un paciente de 'polio'?" y la doctora Vivino respondió, simplemente, que sí. Ello me dio indicios suficientes como para pensar que podría tratar de reproducir la técnica para facilitar la respuesta en el músculo tibial anterior de uno de mis pacientes poliomielíticos. La técnica, obviamente más efectiva aplicada a un patrón de movimiento en lugar de hacerlo a un músculo por separado, me convenció de que debía aprender el método de FNP. En el otoño de 1951 pasé 6 semanas en el KKI de Vallejo, y allí aprendí todo cuanto pude. Acompañaba al doctor Kabat mientras examinaba a los pacientes, analizaba su capacidad motriz y formulaba los programas de tratamiento para cada uno de ellos. Me impresionó profundamente su precisión, su organización y su análisis sistemático de la cabeza a los píes. Margaret Knott me instruyó en los patrones y técnicas mientras trabajaba con varios pacientes, con quienes debía "practicar" durante mi aprendizaje. Cuando regresé al GWUH de Washington, apliqué la FNP para tratar a pacientes con poliomielitis anterior, dolores en los hombros, en el posoperatorio de intervenciones en la rodilla, y en otros casos. Para mí la FNP era un método completo de ejercicio terapéutico basado en la neurofisiología, con un nuevo concepto del movimiento humano. No estaba limitado al tratamiento de la parálisis. Comprendiendo que tenía mucho más que aprender, decidí aceptar el ofrecimiento de Margaret Knott de ser su ayudante, y así me uní al equipo del KKI en abril de 1952. El personal de fisioterapia agrupaba a unos treinta terapeutas diplomados en los Estados Unidos y uno de Gran Bretaña. La población de pacientes estaba constituida por los casos de esclerosis múltiple y parálisis cerebral, un número cada vez mayor de pacientes con poliomielitis y una gran proporción de pacientes con lesiones de la médula espinal, discapacidades ortopédicas y' artritis. La mayoría estaba a cargo de la United Mine Workers of America (UMWA). Además de la fisioterapia, otros de los tratamientos prescriptos eran la terapéutica ocupacional, foniatría, y numerosas clases de artesanía y reparación de arterfactos así como actividades recreativas.9 Estos dos últimos tipos de actividad se realizaban dentro de los límites de seguridad y siempre que fuesen complementarios del programa de fisioterapia. Las tardes y los fines de semana eran ocupados con clases y actividades recreativas, incluyendo algunas salidas. Por lo general el programa de tratamiento del paciente ocupaba 5 horas por día, y comúnmente era necesario trabajo de resistencia en una mesa de tratamiento o en colchoneta, o ambas modalidades. Se programaba media hora, a veces una, complementándola con actividades en colchoneta por propia cuenta, programas con poleas y adiestramiento de la marcha. Para muchos pacientes resultaba útil la terapéutica ocupacional y los que precisaban sesiones de foniatría eran objeto de atención individual. El KKI tenía un sistema exclusivo de financiación del tratamiento. Se cobraba una tasa básica por la fisioterapia de acuerdo con el tiempo dedicado a ella y las demás modalidades y tratamientos se proporcionaban sin cargo. Un fondo del KKI pagaba el tiempo de tratamiento adicional para aquellos pacientes que necesitaban ayuda económica, fondo al que contribuían los pacientes de mayores recursos. Hacia 1952 el método de Kabat había atraído el interés de los fisioterapeutas de los Estados Unidos, que deseaban graduarse. Así, cada año se presentaban tres o cuatro de ellos para seguir un curso de enseñanza de 3 meses, por el cual se cobraba una matrícula razonable. Los de países extranjeros efectuaban su aprendizaje en servicio, dentro de un programa denominado "gane, aprenda y vuelva a su país" que duraba generalmente 6 meses, aun que algunos permanecían 1 año. Llegaban desde Canadá, Escandinavia, Gran Bretaña, Alemania Occidental, Francia, Bélgica y otros países europeos, y de Australia, Nueva Zelanda y Sudamérica. Él KKI de Vallejo ofrecía a los terapeutas la posibilidad ilimitada de ampliar sus conocimientos y de adquirir práctica trabajando con una gran variedad de pacientes. Desde 1952 hasta 1954 fui ayudante de Margaret Knott en la enseñanza y supervisión de los terapeutas del equipo. Nuestro primer ensayo de educación continuada fue un taller de trabajo de 2 días, presentado después de la Conferencia Anual de la APTA en Filadelfia, en 1952. Se enseñaron patrones con técnicas superpuestas, en los cuales los terapeutas trabajaban de a dos y sobre mesas de tratamiento. Durante ese período, en 1953, el doctor Kabat decidió que Maggie y yo analizáramos los problemas de los pacientes para elaborar programas adecuados. Los médicos del equipo continuaron desarrollando sus tareas tradicionales. Hacia fines de 1953 concluyó el programa de la UMWA, con la inauguración de sus propios hospitales en las regiones de las minas de carbón. Esto redujo nuestra población de pacientes de unos 200 a 50. En consecuencia, muchos fisioterapeutas, lo mismo que médicos y terapeutas ocupacionales, debieron buscar empleo en otros sitios. El mayor impacto fue la partida del doctor Kabat en enero de 1954. Su aporte, en el curso de 7 años, había sido enorme. Sus investigaciones individuales produjeron un nuevo método de rehabilitación, a veces discutido pero de bases firmes. Luego de la renuncia del doctor Kabat se cambió el nombre de los Institutos por el de Centros de Rehabilitación de California, en Vallejo y Santa Mónica. (El Instituto de Washington se cerró al comienzo de la década de 1950.) Varios años después se los volvió a denominar Centros de Rehabilitación de la Fundación Kaiser (KFRC). Por fortuna, el 1° de julio de 1954 fue nombrado director médico el doctor Sedgwick Mead, doctor en medicina, profesor adjunto de Rehabilitación Médica de la Washington University en St. Louis. El doctor Mead, graduado en el Harvard College y en la Escuela de Medicina de Harvard, era especialista en neurología y en medicina física. Se encontraba actuando en el Massachusetts General Hospital, donde lo conocí. Sugerí que se le ofreciera el cargo de director médico del KFRC. Aceptó y asumió sus funciones el 1° de julio de 1954. En julio de 1954 Margaret Knott y yo realizamos el primer curso de 2 semanas en Va-llejo, después de la Conferencia Anual de APTA en Los Ángeles. Entre los 19 participantes se encontraba un director de una escuela de fisioterapia y cinco supervisores clínicos. Ante mi sugerencia, enseñamos los patrones de movimiento activo antes de enseñar las técnicas de "contacto manual". Seguí con esta práctica en el curso de los años, con los estudiantes por graduarse lo mismo que en los cursos de educación continuada. La publicación de la primera edición del libro de Knott y Voss sobre FNP se hizo por contrato con Paul B. Hoeber, de Nueva York, en 1954. Desde 1952 yo había trabajado en el análisis de los patrones espirales y diagonales en la alineación topográfica de los músculos. En 1954 dicha tarea había terminado y estaba en camino de redactar el texto correspondiente. Helen Drew (actualmente Hipshman) había realizado ya las ilustraciones. En ese momento recibí una invitación para viajar a El Cairo para enseñar a enfermeras del Hospital de la Universidad el tratamiento de pacientes poliomielíticos. Acepté el desafío y, por lo tanto, decidí dejar el KFRC en noviembre de 1954, dado que el número de pacientes no había aumentado como para justificar dos cargos de supervisión. Viajé a Chicago a la espera de las indicaciones para dirigirme a Washington, donde recibiría orientación antes de salir para El Cairo. En este período completé el manuscrito y lo entregué a la consideración de Paul Hoeber en febrero de 1955. Llegó la orden de la Agencia de Cooperación Internacional para ir a Washington y el 5 de marzo de 1955 partí hacia El Cairo para una permanencia de 5 meses. Allí, mi experiencia fue muy interesante, y la enseñanza de la FNP a enfermeras y el trabajo con madres de niños afectados de poliomielitis fue muy gratificante. La comunicación con aquellas enfermeras que no hablaban inglés fue mucho más fácil cuando utilicé la FNP que cuando presentaba pruebas musculares. Todos los médicos con quienes traté comprendían y hablaban el inglés con fluidez. A mi regreso, en septiembre de 1955, acepté un cargo en la Asociación Norteamericana de Fisioterapia (APTA), en ese entonces con oficinas en la ciudad de Nueva York. El tiempo libre que me quedaba durante algunas semanas lo ocupé en la lectura de las pruebas de galeras del libro de Knott y Voss. La primera edición apareció en 1956, y fue muy bien recibida. En los últimos años de la década de 1950 Margaret Knott ofreció varios cursos de 2 semanas, auspiciados por la Universidad de Boston. Se ponía en ellos énfasis en los patrones individuales y las técnicas.* Desde 1955 hasta 1962 cumplí con mis obligaciones como consultora y visité varias filiales todos los años. Con frecuencia fui invitada a demostrar y explicar las ventajas de la FNP como método de ejercicio terapéutico. Era evidente entonces la necesidad de una segunda edición de la obra, y entonces acepté como prioridad ampliar los conceptos y profundizar los conocimientos y la enseñanza de la FNP como método de desarrollo. La década de 1960 En agosto de 1962 dejé la AFTA y en octubre del mismo año retorné a Vallejo para refrescar mis conocimientos de FNP y prepararme a escribir nuevo material para la segunda edición. Encontré que la FNP no había cambiado, pero sí la población de pacientes. Había muy pocos que hubieran padecido poliomielitis, pero era cada vez mayor el número de pacientes espásticos que incluían víctimas de ataques cerebrales, lesionados cerebrales y otros con lesiones de la médula espinal por accidentes automovilísticos o de otro tipo. Había un número considerable de pacientes ortopédicos, sobre todo cosechadores de frutas que habían caído de la escalera. Algunos pacientes con quemaduras, en su mayoría niños, necesitaban también este tratamiento y obtuvieron beneficios con él. Aparte de un grupo pequeño de pacientes "privados", el costo de la atención de los pacientes estaba a cargo del Plan de Salud Kaiser y de diversas compañías de seguros. Los programas de tratamiento se basaban, en su mayoría, en el plan original del doctor Kabat: la fisioterapia como base del tratamiento. En 1963 el 72% (13 entre 18) del personal de fisioterapia se componía de terapeutas graduados, de todas partes del mundo. La nómina de pacientes alcanzaba a 79, aparentemente un grupo reducido para los 16 terapeutas de tiempo completo. Cada paciente recibía tratamiento individual dos a cuatro veces por día, con trabajo sobre la mesa, en colchoneta, actividades de marcha y de autosuficiencia. Eran muy pocas las oportunidades de ingreso en un período de entrenamiento de 3 meses, para más de dos terapeutas de los Estados Unidos. Como decía Margaret Knott "...los norteamericanos son la minoría entre los participantes del programa de enseñanza en Vallejo". Después de trabajar 3 meses con una serie de pacientes representativos de todo el grupo, comencé a escribir nuevo material y a revisar, en la medida necesaria, la primera edición, poniendo énfasis en la base de desarrollo de la FNP. Tomamos fotografías de los patrones totales de la secuencia de desarrollo, y de actividades de marcha, traslado y autosuficiencia. Además de trabajar en la segunda edición, todas las tardes trataba a varios pacientes y supervisaba o guiaba a algunos de los "educandos". En agosto de 1962 y de 1963, junto con Lois Wellock, dictamos en la Universidad del Noroeste cursos breves de FNP. Elizabeth D. Wood, directora del Programa de Fisioterapia, me había pedido que me uniera al cuerpo de profesores en 1962. En 1963, pensando que así podría completar los trabajos de la segunda edición, acepté su ofrecimiento y convinimos en que comenzaría el 15 de diciembre, y enseñaría ejercicio terapéutico en los trimestres de invierno y primavera. Así lo hice y, como la enseñanza y la preparación de material didáctico me llevaban mucho tiempo, debí dejar de lado la segunda edición de la obra. En 1965, Margaret Knott presentó un trabajo en el segundo de dos simposios sobre el Niño con Déficit del Sistema Nervioso Central, que se llevó a cabo en la Universidad Stanford.4 También en éste el interés se hallaba centralizado en los métodos de facilitación e inhibición. Las sesiones, financiadas con subvenciones, tuvieron gran audiencia. Personalmente representé a la Universidad del Noroeste y tuve el placer y la oportunidad de conversar con Maggie Knott y con otros colegas que presentaron trabajos y demostraciones. En 1965 comenzamos a planificar en la Universidad del Noroeste un proyecto de ejercicios terapéuticos especiales, NU-STEP, cuya verdadera denominación era: "Estudio exploratorio y analítico del ejercicio terapéutico". Financiadas por subvenciones, estuvieron representadas todas las escuelas de fisioterapia de los Estados Unidos, menos dos. A nuestra invitación, y costeando sus propios gastos, concurrieron todas las escuelas de Canadá. Así, pudo reunirse un grupo sobresaliente de profesores que presentaron aspectos neurofisiológicos, de desarrollo y de aprendizaje motor del comportamiento motor. Se analizaron estas bases, en 5 métodos de facilitación e inhibición de la actividad motriz. Las Actas de NUSTEP, por el doctor en medicina Bouman, eran más de 1.100 páginas y fueron solicitadas de todo el mundo.1 Luego de NU-STEP, volví durante el otoño a ocuparme de la segunda edición, la mitad de mi tiempo. Pedí a James Buckley que transformara las fotografías en dibujos, cuya secuencia seleccionamos Maggie y yo. Por último, en diciembre de 1966 enviamos al editor el original y las ilustraciones. Lo mismo que la primera edición, la segunda se inició en Vallejo y fue terminada en Chicago, y ésta hizo su aparición en junio de 1968. Mientras que la primera edición había sido traducida al alemán y al francés, la segunda fue traducida al alemán, al español, al italiano, al japonés y al holandés. Incluyendo los países de habla inglesa, el método de FNP a través de la segunda edición y las conclusiones del NU-STEP recorrió el mundo. En los trimetres del verano y el otoño dicté cursos breves de FNP en la Universidad del Noroeste y en otras partes. En la Universidad de Wisconsin, el Colegio Médico de Virginia y la Universidad de Tennesse organizamos cursos de enseñanza para estudiantes, de corta duración. En los 5 años transcurridos en la Universidad del Noroeste, desde 1969 hasta 1973, se dictó el curso general de 2 semanas, al cual siguieron tres cursos clínicos de una semana. Los participantes tenían la oportunidad de trabajar con pacientes por las tardes, bajo la supervisión del cuerpo académico en FNP. Esta serie y los cursos dictados en otras partes de los Estados Unidos nos lleva a la década de 1970. La década de 1970 En 1972 Margaret Knott ofreció en la APTA su aporte más prestigioso, la Octava Conferencia Mary McMillan, en la conferencia anual realizada en Las Vegas. Su título "En el surco" se refería al término utilizado por Maggie cuando enseñaba precisión de ejecución en el sentido diagonal.5 Se ocupó de las relaciones internacionales, de la necesidad de librar a la enseñanza de la fisioterapia del tradicionalismo, de los méritos de la FNP, y de la necesidad de los profesionales de participar y mantenerse actualizados en los cambios de la sociedad. Yo asistí a ella, junto con centenares de participantes. La década de 1970 iba a ser dolorosa. En 1974 sufrí una espondilosis cervical y fracturas por compresión de la columna dorsolumbar y debí retirarme de mis tareas en la Universidad del Noroeste. En septiembre me trasladé a Weymouth, Massachusetts. En 1976 y de ahí en adelante actué como guía de los que dictaban cursos y dirigían talleres de trabajo. Siempre creí que a los estudiantes y a los participantes de cursos debía enseñárseles de manera tal que, además de tratar al paciente pudieran enseñar a otros. Tenía también como práctica reclutar graduados o personas que habían adquirido experiencia en Vallejo para que ayudaran en los cursos. Rara vez me encontré con negativas. Mediante el método de desarrollo, comenzando con patrones totales en lugar de patrones individuales complejos, la enseñanza y el aprendizaje resultaban mucho más fáciles. En menos tiempo era posible enseñar más y aprender más y, también, era más fácil reunir "profesores". Maggie habló conmigo por teléfono acerca de la segunda edición y sobre la posibilidad de una tercera y de otros asuntos, como el concepto que teníamos de la aptitud de tal o cual fisioterapeuta. Nuestro encuentro en Las Vegas fue la última vez que vi a la persona que, hacia el este y el oeste de Vallejo y en todo el mundo, era conocida como "Maggie". El 18 de diciembre de 1978 murió en su casa de Vallejo. Desde hacía varios años su salud estaba resentida. Impartió sus enseñanzas pero más que una docente fue defensora de los pacientes. Fue honrada por su organización profesional, APTA, por la Sociedad de Fisioterapia de Inglaterra, y por la Asociación Canadiense de Fisioterapia. A partir de 1980 Al escribir esta introducción, en 1982, apenas hemos comenzado la década, y todavía persisten las necesidades de la profesión, de preparar profesores, de poner énfasis en los conceptos y métodos más nuevos que forman parte del curriculum, y de investigación clínica. Para mí, la nueva década representa haber adquirido la movilidad por la cual luché duramente. En agosto de 1980 viajé a Dubuque, lowa, para estar presente en el curso de 2 semanas que ayudé a planificar. Todo anduvo bien, y en agosto de 1981 se realizó en Ann Arbor, Michigan, un curso similar. También en 1981 fui invitada a exponer en la 17 a Conferencia Mary McMillan en Anaheim, California, en junio de 1982. El tema que presenté "Todo está allí para que usted lo descubra", surgió cuando Bill Stipe, profesor ayudante de Arte en la Universidad del Noroeste lo utilizó en uno de sus trabajos creativos. La frase para mí era apropiada, puesto que yo había disfrutado mi carrera, sobre todo cuando "descubrí" nuevas combinaciones que parecían convenientes.10 Lo mismo que quienes habían recibido anteriormente el premio de la Conferencia McMillan, dediqué varios meses a prepararla y redactarla. Al final, la presentación ante un auditorio entusiasta fue una experiencia ampliamente gratificante. Hablé de educación y señalé el hecho de que en 1965 el término medio de tiempo dedicado a la enseñanza de la FNP eran 6 horas, mientras que en 1980 llegaba de 20 a 29. La educación continuada no representa una alternativa de la educación básica, pero es la única medida efectiva contra lo que se va volviendo anticuado. Insistí en la necesidad de investigaciones clínicas y de la publicación de libros sobre FNP. Recordé al auditorio que Mary McMillan era una fisioterapeuta que abogaba por el método de contacto manual sobre el paciente, decía que los pacientes precisaban lo que ella podía ofrecerle y que la educación en fisioterapia debe contemplar las necesidades del enfermo. Mi viaje a California me dio la oportunidad de visitar las nuevas instalaciones del KFRC en el Hospital Kaiser y Vallejo, y allí fui recibida por un personal cordial, casi todos ellos salvo cuatro, desconocidos para mí. No lo hubieran sido, sin duda, para Maggie. Era evidente el deseo de mantener las normas establecidas por Margaret Knott y todo allí era nuevo y reluciente. El doctor Howard Liebgold, doctor en medicina graduado en la Escuela de Medicina de la Universidad de California, se unió al equipo del KFRC en 1962 y en el momento en que lo conocí era médico adjunto. En la actualidad es jefe en dicho centro, cargo que asumió en 1969 como sucesor del doctor Mead. Comentarios finales Este breve relato de mi experiencia con la FNP y con quienes desarrollaron el método en sus comienzos, no es completo. La búsqueda, o tan sólo la lectura de las referencias que aparecen en la bibliografía sobre fisioterapia y terapéutica ocupacional, en revistas de medicina física, medicina del deporte, educación física, kinesiología y, sin duda, en otras disciplinas, refleja el impacto de los trabajos del doctor Kabat. Su aplicación clínica a la neuro-fisiología y su identificación de los patrones espirales y diagonales ampliaron el conocimiento del movimiento humano, mucho más allá del "tratamiento de la parálisis" por él propuesto. Mencionarsolamente los nombres de quienes contribuyeron con trabajos clínicos y enseñanzas, clínicas y académicas, no es hacerles justicia. Si bien muchos terapeutas hablaron por sí mismos a través de sus publicaciones, sus pacientes, sus alumnos y colegas lo harán por ellos en su reconocimiento tácito.^ EL MÉTODO Para el desarrollo de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva se asignó la máxima importancia a la aplicación de uná« resistencia máxima-a través de toda la trayectoria' dsA movimiento, empleando muchas combinaciones de movimientos que guardan relación con los patrones primitivos y empleando los reflejos posturales y de enderezamiento. Estos movimientos permitían dos acciones componentes de los músculos, de modo que estas acciones se manifiesten en dos o más articulaciones. Por ejemplo, se efectuaba la contracción de los peroneos en flexión plantar y eversión en lugar de la eversión recta, y se estimulaba el tibial anterior en combinación con flexión de la cadera y la rodilla. Se consideró útil colocar una parte en una determinada posición, porque así se contribuía a obtener una contracción más enérgica en los grupos musculares que se desease. El movimiento se realizaba primero en la parte más fuerte, y después se avanzaba hacíalas partes más débiles de la trayectoria del movimiento. El estiramiento se aplicaba a grupos musculares, por lo general sinergistas, para obtener una mayor estimulación propioceptiva. El proceso del desborde, conocido como refuerzo, se empleó siempre en todas las combinaciones de movimientos en que se obtenía la respuesta deseada. A los efectos de mejorar la amplitud del movimiento y de acrecentar la resistencia, se apeló a la técnica de las contracciones repetidas. En los programas terapéuticos se incorporó la estimulación de muchos tipos de reflejos. Estos métodos se emplearon durante varios años. En 1949 se introdujo una valiosa contribución cuando se supo que, haciendo que el paciente contraiga en forma isométrica el ago- nista y después el antagonista, se obtiene una , respuesta mayor en el agonista. Al realizar la valoración, se comprobó que la ley de Shq» rriagjpn de la inducción sucesiva halla cabida sin lugar a dudas en las técnicas de facilitación. A esta técnica se la denominó "estabilización rítmica". Poco después, a raíz del empleo de la estabilización rítmica, se estableció que, aplicando el mismo procedimiento de resistencia alternada a las contracciones isotónicas del antagonista y el agonista, también se obtenía un efecto facilitador. Esta técnica se llamó inversión lenta". A principios de 1951 se analizaron con sumo cuidado las combinaciones de movimientos que se empleaban. Se halló que las combinaciones más eficaces son las que permiten la elongación máxima de grupos musculares afines, para obtener así el reflejo de estiramiento a través de un "patrón". Estos patrones resultaron ser de carácter espiral y diagonal y, al estudiarlos, se reconoció su similitud con los patrones funcionales de los movimientos normales. Desde 1951 se los aplicó en actividades de colchoneta, de marcha y de actividades de la vida diaria, como medios para acelerar el proceso de aprendizaje y también para mejorar la fuerza y el equilibrio. DEFINICIONES Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva son métodos que se emplean para establecer demandas específicas con la finalidad dé obtener la respuesta que se desea. Por definición, facilitación significa: "1) promover o acelerar cualquier proceso natural, o sea lo contrario de inhibir, 2) específicamente, es el efecto que produce en el tejido nervioso el paso de un impulso. La resistencia del nervio disminuye, de modo que una segunda aplicación del estímulo provoca la reacción con mayor facilidad".2 Propioceptivo significa "recibir estimulación dentro de los tejidos del cuerpo". Neuromuscular (neuromial) quiere decir todo lo "pertinente a los nervios y músculos". 3 Por lo tanto, las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva pueden definirse como métodos destinados a promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular, por medio de la estimulación propioceptores. de los PRINCIPIOS Por definición y demostración, la facilitación neuromuscular propioceptiva se relaciona con las respuestas normales del mecanismo neuromuscular. Para aprender el método es fundamental poseer conocimientos sobre el mecanismo neuromuscular normal: desarrollo motor, anatomía, neurofisiología y kinesiología. el conocimiento de las habilidades y limitaciones del sujeto normal, desde que nace hasta que llega a la madurez, es básico para dar aplicación inteligente al método en el tratamiento de pacientes que presentan disfunción motriz. El mecanismo neuromuscular normal es capaz de desarrollar una amplia gama de actividades motoras dentro de las limitaciones de la estructura anatómica, del nivel de desarrollo y de las respuestas neuromusculares innatas y aprendidas con anterioridad. Las innumerables combinaciones de movimientos con que cuenta el sujeto maduro normal para satisfacer las exigencias de la vida, se adquirieron a través de un proceso de desarrollo bien establecido y de muchas situaciones de aprendizaje que requieren esfuerzo físico y destreza. El sujeto normal está dotado de reservas de energía que se pueden aprovechar en situaciones de emergencia, como se evidencia en actos de ' autopreservación o heroísmo. Además, el sujeto normal también posee potencial que puede desarrollarse de acuerdo con influencias ambientales y decisiones voluntarias. Son ejemplos extremos de esto el niño prodigio y el octogenario ágil. El mecanismo neuromuscular normal se integra y adquiere eficiencia sin que se tenga conciencia de la acción muscular, de la actividad refleja ni de una multitud de otras reacciones neurofisiológicas. Si bien es cierto que existen variaciones en cuanto a coordinación, fuerza, velocidad del movimiento y resistencia, estas variaciones no impiden que la respuesta a las demandas comunes de la vida sea adecuada. El mecanismo neuromuscular deficiente no está en condiciones de hacer frente a las demandas de la vida, y esto guarda relación con el grado de deficiencia. La respuesta puede estar limitada como consecuencia de un defecto del desarrollo, de un traumatismo o de una enfermedad del sistema nervioso o del aparato musculoesquelético. Las deficiencias se presentan en términos de limitación de movimientos, que se evidencian como debilidad, incoordinación, acortamiento adaptativo e inmovilidad de las articulaciones, espasmo muscular o espasticidad. Del mecanismo neuromuscular deficiente se ocupan la profesión médica y el fisioterapeuta. Las demandas específicas que impone el fisioterapeuta tienen un efecto facilitador sobre el mecanismo neuromuscular del paciente. El efecto facilitador es el medio que el fisioterapeuta emplea para revertir las limitaciones del paciente.