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RESEÑA HISTORICA TOMADO DEL
LIBRO DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA. VOSS, IONTA Y
MEYERS (2004)
BREVE HISTORIA
DE LA FACILITACIÓN
NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA
Los términos "técnicas de facilitación
pre-pioceptiva"
y
"rehabilitación
neuromuscular" son los primeros que
se utilizaron para mencionar el método
que en la actualidad se conoce,
comúnmente, como facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP).7 Para
hacer la historia de un método
debemos considerar sus orígenes, su
evolución y su grado de madurez, así
como
los
profesionales
que
contribuyeron de manera trascendente
en el curso de los años.
El creador del método de FNP es el
doctor Hermán Kabat, doctor en
medicina
y
filosofía,
con
una
sorprendente historia profesional.9 En
1932, a los 19 años de edad, Hermán
Kabat obtuvo el diploma de bachiller en
ciencias en la Universidad de Nueva
York. En 1935, a los 22 años, recibió el
título de doctor en filosofía en
neurología en la Escuela de Medicina
de la Universidad del Noroeste, de
Chicago. Durante el período de 1932 a
1936 fue becario de Neurología y de
Anatomía en dicha universidad.
El 1936 el doctor Kabat pasó a la
Universidad de Minnesota, donde actuó
como instructor de fisiología y estudió
medicina. Obtuvo su doctorado en
medicina en 1942, a la edad de 29
años. Desde 1942 hasta 1943 fue
profesor ayudante de fisiología y
neuropsiquiatría. Con esta formación el
doctor
Kabat
se
convirtió
en
neurofisiólogo y clínico o, como él mismo
quiso
llamarse
alguna
vez,
"neurofisiólogo clínico". En su época,
fue el primero en su clase.
La década de 1940
Al mismo tiempo que el doctor Kabat
se encontraba trabajando en la
Universidad de Minnesota llegó
procedente de Australia la» hermana
Elizabeth Kenny* La enfermera
Kenny había venido para compartir su
experiencia en el tratamiento de
enfermos de po» liomielitis anterior.
Dio
conferencias
y
efectuó
demostraciones sobre el "método
Kenny'*
Ortopedistas,
cirujanos,
enfermeras y fisiote-rapeutas de muchas
partes de los Estados Unidos llegaron a
Minneapolis donde la "polio" había
hecho estragos. Algunos de los que llegaron estaban dispuestos a aceptar las
novedades, otros no. Desde 1916 se
tratabs a los enfermos de poliomielitis
con el método de "reeducación
muscular" de Lovet*, más tarde
denominado de Legg y Merriü¿ Este
método* tenía sus raíces en la anatomía
y su origen en» principios de ortopedfa:
un movimiento, una articulación, un
músculo a la vez.
El
doctor
Kabat,
médico
y
neurofisiólogo, fue instado a analizar el
"método Kenny". * Al observar a la
hermana Kenny trabajando con los
pacientes, advirtió que algunas facetas
del método que usaba tenían una base
neurofisio-lógica sólida, pero otras no.
Sugirió a la hermana Kenny algunos
cambios, pero ella no aceptó sus ideas.
El interés cada vez mayor del doctor
Kabat por el tratamiento de pacientes
se vio fortalecido por su firme impresión
de que quienes habían llegado con el
objeto de adquirir enseñanza de la
hermana
Kenny
lamentablemente
carecían
de
conocimientos
de
neurofisiología. Estaba convencido de
que los principios neurofisiológicos
basados en los trabajos de Sherrington
debían aplicarse al tratamiento de la
parálisis. Decidió continuar con el
tratamiento de pacientes y por eso
abandonó su puesto en el departamento
de fisiología de la universidad.
Desde 1943 hasta 1946 el doctor Kabat
ocupó varios puestos en la región de
Washington, entre ellos el de consultor
del Programa de Niños Lisiados del
Distrito de Columbia. En esa época se
interesó por los paralíticos cerebrales. En
1946 fue nombrado director médico del
Instituto Kabat-Kaiser de Rehabilitación
Neuromuscular de Washington. El industrial
Henry
Kaiser
se
había
interesado por los trabajos del doctor
Kabat a raíz de que su hijo, Henry J.
estaba afectado por esclerosis múltiple.
Los Kaiser fundaron otro instituto en
Vallejo, California, en 1948, y un tercero
en Santa Mónica en 1950.
A raíz de la creación del Instituto KabatKaiser (KK1) que sería inaugurado en
julio de 1946, el doctor Kabat inició un
año
antes
la
búsqueda
de
fisioterapeutas. Acudió a la oficina del
cirujano general del Cuerpo Médico de
los Estados Unidos, para expresar su
deseo de entrevistar a fisioterapeutas
que, cumplido su servicio, podrían
estar interesados en su método de
tratamiento de la parálisis. Muchos de
ellos aceptaron y así se reunió el
personal.
La primera que empleó el doctor
Kabat
y
que
fue
designada
fisioterapeuta jefe fue Mar-garet Kttbtt
(WaggieV Graduada en el Appala-chia
State Teachers College de Carolina
del Norte, se especializó en educación
física y biología. Después de enseñar
en escuelas del estado durante 3
años, y con la intervención de los
Estados Unidos en la Segunda Guerra
Mundial, Maggie ingresó en el
programa
de
enseñanza
de
fisioterapeutas en el Walter Reed Army
Hospital, y sirvió luego como subteniente
durante 2 años y medio, hasta la finalización del conflicto. En diciembre de
1945 comenzó a trabajar con el doctor
Kabat, primero en Washington y
después en Vallejo, cuando se abrió
allí otro centro en agosto de 1948.
La década de 1950
El doctor Kabat elaboró el método de
FNP trabajando con pacientes, hasta
que logró combinaciones que parecían
acertadas. Combinó movimientos para
comprobar la eficacia de la resistencia y
el estiramiento
máximos como
facilitadores de la respuesta de un
musculo distal débil, por irradiación
desde un músculo proximal más fuerte
de función afín. De esta manera
identificó patrones de movimiento en
masa, de carácter espiral y diagonal.
El estiramiento de los músculos
sinergistas en los patrones de
movimiento en masa es, por sí mismo,
un mecanismo de facilitación eficaz.3
A partir del 14 de marzo de 1950 se
hicieron esfuerzos para identificar los
patrones
espirales y
diagonales
específicos. Se probaron, en pacientes,
todas las combinaciones posibles de
los componentes del movimiento,
registrando los resultados en un
formulario de cinco páginas con fecha
14 de marzo de 1950, denominado KKI
N° 01. El 24 de enero de 1951, cuando
se preparó un formulario de dos
páginas,
resultaron
claramente
evidente los patrones.* Los datos
registrados de cada paciente habían
revelado los patrones exactos, que
eran tridimensionales.
Durante el mismo período Kabat
elaboró una serie de técnicas, sobre la
base de los trabajos de neurofisiología
de Sherrington atendiendo a los
principios señalados por dicho autor, de
inducción
sucesiva,
inervación
a
inhibición recíproca, y el proceso de
irradiación. En el formulario de cinco
páginas, KKI-N° 01, se anotaron 6
técnicas:
resistencia
máxima,
estabilización rítmica, inversión rápida,
contracción-relajación,
sostén
y
estiramiento. En el formulario del 24 de
enero de 1951 se agregaron tres
técnicas: inversión lenta, inversión lenta
y sostén, y sostén, relajación y
movimiento
active.
Entonces
se
disponía de nueve técnicas, que podían
seleccionarse de acuerdo con las
necesidades del paciente.
Si bien Margaret Knott fue la primera
fisioterapeuta que empleó el doctor
Kabat, varios de los que dejaban el
Cuerpo Médico del Ejército formaron la
mayor parte del personal del KKI de
Washington. En 1948, cuando el doctor
Kabat y Margaret Knott se trasladaron a
Vallejo para dirigir el centro de ese
lugar, varios miembros del equipo los
siguieron. El doctor Rene Cailliet y la
doctora Jean Vivino quedaron a cargo
de la dirección del programé de
Washington asistidos por un equipo adecuado. El doctor Kabat y Maggie Knott
volvían a Washington periódicamente
para introducir nuevas técnicas, a
medida que se iban elaborando, y a
comienzos de 1951 mostraron a todo el
equipo los patrones espirales y diagonales. Los médicos debían examinar a
los pacientes siguiendo el método de
análisis y la planificación del programa
de Kabat, dejando la ejecución de éste
a cargo de los fisioterapeutas.
En el año 1950, mientras era
fisioterapeuta jefe en el George
Washington
University
Hospital
(GWUH) en Washington, me interesé por
la FNP. Durante una reunión de la filial
del distrito de Columbia de la Asociación
Norteamericana
de
Fisioterapeutas
(APTA), efectuada en el Instituto KabatKaiser, la doctora Jean Vivino demostró
el empleo de la FNP con un paciente
afectado por esclerosis múltiple. La
doctora Vivino efectuó la facilitación del
patrón de flexión, aducción y rotación externa de la extremidad inferior. El
paciente respondió y pudo realizar la
dorsiflexión del pie y el tobillo. Alguien
del grupo preguntó: "¿Haría lo mismo
con un paciente de 'polio'?" y la doctora
Vivino respondió, simplemente, que sí.
Ello me dio indicios suficientes como
para pensar que podría tratar de
reproducir la técnica para facilitar la
respuesta en el músculo tibial anterior de
uno de mis pacientes poliomielíticos.
La técnica, obviamente más efectiva
aplicada a un patrón de movimiento
en lugar de hacerlo a un músculo por
separado, me convenció de que
debía aprender el método de FNP.
En el otoño de 1951 pasé 6 semanas
en el KKI de Vallejo, y allí aprendí
todo cuanto pude. Acompañaba al
doctor Kabat mientras examinaba a
los pacientes, analizaba su capacidad motriz y formulaba los programas
de tratamiento para cada uno de ellos.
Me impresionó profundamente su
precisión, su organización y su análisis
sistemático de la cabeza a los píes.
Margaret Knott me instruyó en los
patrones y técnicas mientras trabajaba
con varios pacientes, con quienes
debía
"practicar"
durante
mi
aprendizaje.
Cuando regresé al GWUH de
Washington, apliqué la FNP para
tratar a pacientes con poliomielitis
anterior, dolores en los hombros, en el
posoperatorio de intervenciones en
la rodilla, y en otros casos. Para mí la
FNP era un método completo de
ejercicio terapéutico basado en la
neurofisiología, con un nuevo concepto
del movimiento humano. No estaba limitado al tratamiento de la parálisis.
Comprendiendo que tenía mucho más
que aprender, decidí aceptar el
ofrecimiento de Margaret Knott de ser
su ayudante, y así me uní al equipo
del KKI en abril de 1952.
El personal de fisioterapia agrupaba a
unos treinta terapeutas diplomados en
los Estados Unidos y uno de Gran
Bretaña. La población de pacientes
estaba constituida por los casos de
esclerosis múltiple y parálisis cerebral,
un número cada vez mayor de
pacientes con poliomielitis y una gran
proporción de pacientes con lesiones
de la médula espinal, discapacidades
ortopédicas y' artritis. La mayoría
estaba a cargo de la United Mine
Workers of America (UMWA).
Además de la fisioterapia, otros de los
tratamientos prescriptos eran la
terapéutica ocupacional, foniatría, y
numerosas clases de artesanía y
reparación de arterfactos así como
actividades recreativas.9 Estos dos
últimos tipos de actividad se realizaban
dentro de los límites de seguridad y
siempre que fuesen complementarios
del programa de fisioterapia. Las tardes
y los fines de semana eran ocupados
con clases y actividades recreativas,
incluyendo algunas salidas.
Por lo general el programa de
tratamiento del paciente ocupaba 5
horas por día, y comúnmente era
necesario trabajo de resistencia en una
mesa de tratamiento o en colchoneta, o
ambas modalidades. Se programaba media
hora,
a
veces
una,
complementándola con actividades en
colchoneta
por
propia
cuenta,
programas con poleas y adiestramiento
de la marcha. Para muchos pacientes
resultaba útil la terapéutica ocupacional
y los que precisaban sesiones de
foniatría eran objeto de atención
individual.
El KKI tenía un sistema exclusivo de
financiación
del
tratamiento.
Se
cobraba una tasa básica por la
fisioterapia de acuerdo con el tiempo
dedicado a ella y las demás modalidades
y tratamientos se proporcionaban sin
cargo. Un fondo del KKI pagaba el
tiempo de tratamiento adicional para
aquellos pacientes que necesitaban
ayuda económica, fondo al que
contribuían los pacientes de mayores recursos.
Hacia 1952 el método de Kabat había
atraído el interés de los fisioterapeutas de
los Estados Unidos, que deseaban
graduarse.
Así,
cada
año
se
presentaban tres o cuatro de ellos para
seguir un curso de enseñanza de 3
meses, por el cual se cobraba una
matrícula razonable. Los de países
extranjeros efectuaban su aprendizaje en
servicio, dentro de un programa
denominado "gane, aprenda y vuelva a
su país" que duraba generalmente 6
meses, aun que algunos permanecían 1
año.
Llegaban
desde
Canadá,
Escandinavia, Gran Bretaña, Alemania
Occidental, Francia, Bélgica y otros
países europeos, y de Australia, Nueva
Zelanda y Sudamérica.
Él KKI de Vallejo ofrecía a los terapeutas
la posibilidad ilimitada de ampliar sus
conocimientos y de adquirir práctica
trabajando con una gran variedad de
pacientes. Desde 1952 hasta 1954 fui
ayudante de Margaret Knott en la
enseñanza y supervisión de los
terapeutas del equipo. Nuestro primer
ensayo de educación continuada fue un
taller de trabajo de 2 días, presentado
después de la Conferencia Anual de la
APTA en Filadelfia, en 1952. Se
enseñaron patrones con técnicas
superpuestas, en los cuales los
terapeutas trabajaban de a dos y sobre
mesas de tratamiento. Durante ese
período, en 1953, el doctor Kabat
decidió que Maggie y yo analizáramos
los problemas de los pacientes para
elaborar programas adecuados. Los
médicos del equipo continuaron
desarrollando sus tareas tradicionales.
Hacia fines de 1953 concluyó el
programa de la UMWA, con la
inauguración de sus propios hospitales
en las regiones de las minas de carbón.
Esto redujo nuestra población de pacientes de unos 200 a 50. En
consecuencia, muchos fisioterapeutas,
lo mismo que médicos y terapeutas
ocupacionales,
debieron
buscar
empleo en otros sitios. El mayor
impacto fue la partida del doctor Kabat
en enero de 1954. Su aporte, en el
curso de 7 años, había sido enorme.
Sus
investigaciones
individuales
produjeron un nuevo método de
rehabilitación, a veces discutido pero
de bases firmes.
Luego de la renuncia del doctor Kabat
se cambió el nombre de los Institutos
por el de Centros de Rehabilitación de
California, en Vallejo y Santa Mónica.
(El Instituto de Washington se cerró al
comienzo de la década de 1950.)
Varios años después se los volvió a denominar Centros de Rehabilitación de la
Fundación Kaiser (KFRC).
Por fortuna, el 1° de julio de 1954 fue
nombrado director médico el doctor
Sedgwick Mead, doctor en medicina,
profesor adjunto de Rehabilitación
Médica de la Washington University en
St. Louis. El doctor Mead, graduado en
el Harvard College y en la Escuela de
Medicina de Harvard, era especialista
en neurología y en medicina física. Se
encontraba
actuando
en
el
Massachusetts General Hospital, donde
lo conocí. Sugerí que se le ofreciera el
cargo de director médico del KFRC.
Aceptó y asumió sus funciones el 1° de
julio de 1954.
En julio de 1954 Margaret Knott y yo
realizamos el primer curso de 2
semanas en Va-llejo, después de la
Conferencia Anual de APTA en Los
Ángeles. Entre los 19 participantes se
encontraba un director de una
escuela de fisioterapia y cinco
supervisores
clínicos.
Ante
mi
sugerencia, enseñamos los patrones de
movimiento activo antes de enseñar
las técnicas de "contacto manual".
Seguí con esta práctica en el curso de
los años, con los estudiantes por
graduarse lo mismo que en los cursos
de educación continuada.
La publicación de la primera edición
del libro de Knott y Voss sobre FNP
se hizo por contrato con Paul B.
Hoeber, de Nueva York, en 1954.
Desde 1952 yo había trabajado en el
análisis de los patrones espirales y
diagonales en la alineación topográfica
de los músculos. En 1954 dicha tarea
había terminado y estaba en camino de
redactar el texto correspondiente. Helen
Drew (actualmente Hipshman) había
realizado ya las ilustraciones. En ese
momento recibí una invitación para
viajar a El Cairo para enseñar a
enfermeras
del
Hospital
de
la
Universidad el tratamiento de pacientes
poliomielíticos. Acepté el desafío y, por lo
tanto, decidí dejar el KFRC en
noviembre de 1954, dado que el
número de pacientes no había
aumentado como para justificar dos
cargos de supervisión. Viajé a Chicago a
la espera de las indicaciones para
dirigirme a Washington, donde recibiría
orientación antes de salir para El Cairo.
En este período completé el manuscrito y
lo entregué a la consideración de Paul
Hoeber en febrero de 1955. Llegó la
orden de la Agencia de Cooperación
Internacional para ir a Washington y el 5
de marzo de 1955 partí hacia El Cairo
para una permanencia de 5 meses.
Allí, mi experiencia fue muy interesante,
y la enseñanza de la FNP a enfermeras y
el trabajo con madres de niños
afectados de poliomielitis fue muy
gratificante. La comunicación
con
aquellas enfermeras que no hablaban
inglés fue mucho más fácil cuando utilicé
la FNP que cuando presentaba pruebas
musculares. Todos los médicos con
quienes traté comprendían y hablaban el
inglés con fluidez.
A mi regreso, en septiembre de 1955,
acepté un cargo en la Asociación
Norteamericana
de
Fisioterapia
(APTA), en ese entonces con oficinas
en la ciudad de Nueva York. El tiempo
libre que me quedaba durante algunas
semanas lo ocupé en la lectura de las
pruebas de galeras del libro de Knott y
Voss. La primera edición apareció en
1956, y fue muy bien recibida.
En los últimos años de la década de
1950 Margaret Knott ofreció varios
cursos de 2 semanas, auspiciados por la
Universidad de Boston. Se ponía en ellos
énfasis en los patrones individuales y las
técnicas.* Desde 1955 hasta 1962 cumplí
con mis obligaciones como consultora y
visité varias filiales todos los años. Con
frecuencia fui invitada a demostrar y explicar las ventajas de la FNP como
método de ejercicio terapéutico. Era
evidente entonces la necesidad de una
segunda edición de la obra, y entonces
acepté como prioridad ampliar los
conceptos y profundizar los conocimientos y la enseñanza de la FNP como
método de desarrollo.
La década de 1960
En agosto de 1962 dejé la AFTA y en
octubre del mismo año retorné a
Vallejo
para
refrescar
mis
conocimientos de FNP y prepararme a
escribir nuevo material para la
segunda edición. Encontré que la FNP
no había cambiado, pero sí la
población de pacientes. Había muy
pocos que hubieran padecido poliomielitis, pero era cada vez mayor el
número de pacientes espásticos que
incluían
víctimas
de
ataques
cerebrales, lesionados cerebrales y
otros con lesiones de la médula
espinal por accidentes automovilísticos
o de otro tipo. Había un número
considerable de pacientes ortopédicos,
sobre todo cosechadores de frutas
que habían caído de la escalera.
Algunos pacientes con quemaduras, en
su mayoría niños, necesitaban también
este
tratamiento
y
obtuvieron
beneficios con él.
Aparte de un grupo pequeño de
pacientes "privados", el costo de la
atención de los pacientes estaba a
cargo del Plan de Salud Kaiser y de
diversas compañías de seguros. Los
programas
de
tratamiento
se
basaban, en su mayoría, en el plan
original del doctor Kabat: la fisioterapia
como base del tratamiento.
En 1963 el 72% (13 entre 18) del
personal de fisioterapia se componía de
terapeutas graduados, de todas partes
del mundo. La nómina de pacientes
alcanzaba a 79, aparentemente un
grupo reducido para los 16 terapeutas
de tiempo completo. Cada paciente
recibía tratamiento individual dos a
cuatro veces por día, con trabajo sobre
la mesa, en colchoneta, actividades de
marcha y de autosuficiencia.
Eran muy pocas las oportunidades de
ingreso
en
un
período
de
entrenamiento de 3 meses, para más
de dos terapeutas de los Estados
Unidos. Como decía Margaret Knott
"...los norteamericanos son la minoría
entre los participantes del programa
de enseñanza en Vallejo".
Después de trabajar 3 meses con una
serie de pacientes representativos de
todo el grupo, comencé a escribir
nuevo material y a revisar, en la
medida necesaria, la primera edición,
poniendo énfasis en la base de
desarrollo de la FNP. Tomamos
fotografías de los patrones totales de
la secuencia de desarrollo, y de
actividades de marcha, traslado y
autosuficiencia. Además de trabajar
en la segunda edición, todas las
tardes trataba a varios pacientes y
supervisaba o guiaba a algunos de
los "educandos".
En agosto de 1962 y de 1963, junto
con Lois Wellock, dictamos en la
Universidad del Noroeste cursos
breves de FNP. Elizabeth D. Wood,
directora del Programa de Fisioterapia, me había pedido que me uniera
al cuerpo de profesores en 1962. En
1963, pensando que así podría
completar los trabajos de la segunda
edición, acepté su ofrecimiento y
convinimos en que comenzaría el 15
de diciembre, y enseñaría ejercicio
terapéutico en los trimestres de
invierno y primavera. Así lo hice y,
como la enseñanza y la preparación
de material didáctico me llevaban
mucho tiempo, debí dejar de lado la
segunda edición de la obra.
En 1965, Margaret Knott presentó
un trabajo en el segundo de dos
simposios sobre el Niño con Déficit
del Sistema Nervioso Central, que se
llevó a cabo en la Universidad
Stanford.4 También en éste el interés
se hallaba centralizado en los
métodos de facilitación e inhibición.
Las
sesiones,
financiadas
con
subvenciones,
tuvieron
gran
audiencia. Personalmente representé
a la Universidad del Noroeste y tuve
el placer y la oportunidad de
conversar con Maggie Knott y con
otros colegas que presentaron
trabajos y demostraciones.
En 1965 comenzamos a planificar en
la Universidad del Noroeste un
proyecto de ejercicios terapéuticos
especiales,
NU-STEP,
cuya
verdadera
denominación
era:
"Estudio exploratorio y analítico del
ejercicio terapéutico". Financiadas
por subvenciones, estuvieron representadas todas las escuelas de
fisioterapia de los Estados Unidos,
menos dos. A nuestra invitación, y
costeando sus propios gastos,
concurrieron todas las escuelas de
Canadá. Así, pudo reunirse un grupo
sobresaliente de profesores que
presentaron
aspectos
neurofisiológicos, de desarrollo y de
aprendizaje motor del comportamiento
motor. Se analizaron estas bases, en 5
métodos de facilitación e inhibición de
la actividad motriz. Las Actas de NUSTEP, por el doctor en medicina
Bouman, eran más de 1.100 páginas y
fueron solicitadas de todo el mundo.1
Luego de NU-STEP, volví durante el
otoño a ocuparme de la segunda
edición, la mitad de mi tiempo. Pedí a
James Buckley que transformara las
fotografías en dibujos, cuya secuencia
seleccionamos Maggie y yo. Por último,
en diciembre de 1966 enviamos al
editor el original y las ilustraciones. Lo
mismo que la primera edición, la
segunda se inició en Vallejo y fue
terminada en Chicago, y ésta hizo su
aparición en junio de 1968. Mientras
que la primera edición había sido
traducida al alemán y al francés, la
segunda fue traducida al alemán, al
español, al italiano, al japonés y al
holandés. Incluyendo los países de
habla inglesa, el método de FNP a
través de la segunda edición y las
conclusiones del NU-STEP recorrió el
mundo.
En los trimetres del verano y el
otoño dicté cursos breves de FNP en
la Universidad del Noroeste y en
otras partes. En la Universidad de
Wisconsin, el Colegio Médico de
Virginia y la Universidad de Tennesse
organizamos cursos de enseñanza
para estudiantes, de corta duración.
En los 5 años transcurridos en la
Universidad del Noroeste, desde
1969 hasta 1973, se dictó el curso
general de 2 semanas, al cual
siguieron tres cursos clínicos de una
semana. Los participantes tenían la
oportunidad de trabajar con pacientes
por las tardes, bajo la supervisión del
cuerpo académico en FNP. Esta serie
y los cursos dictados en otras partes
de los Estados Unidos nos lleva a la
década de 1970.
La década de 1970
En 1972 Margaret Knott ofreció en
la APTA su aporte más prestigioso,
la
Octava
Conferencia
Mary
McMillan, en la conferencia anual
realizada en Las Vegas. Su título
"En el surco" se refería al término
utilizado
por
Maggie
cuando
enseñaba precisión de ejecución en
el sentido diagonal.5 Se ocupó de
las relaciones internacionales, de la
necesidad de librar a la enseñanza
de la fisioterapia del tradicionalismo,
de los méritos de la FNP, y de la
necesidad de los profesionales de
participar
y
mantenerse
actualizados en los cambios de la
sociedad. Yo asistí a ella, junto con
centenares de participantes.
La década de 1970 iba a ser
dolorosa. En 1974 sufrí una
espondilosis cervical y fracturas por
compresión
de
la
columna
dorsolumbar y debí retirarme de mis
tareas en la Universidad del
Noroeste.
En
septiembre
me
trasladé
a
Weymouth,
Massachusetts. En 1976 y de ahí en
adelante actué como guía de los
que dictaban cursos y dirigían
talleres de trabajo. Siempre creí que
a los estudiantes y a los participantes
de cursos debía enseñárseles de
manera tal que, además de tratar al
paciente pudieran enseñar a otros.
Tenía también como práctica reclutar
graduados o personas que habían
adquirido experiencia en Vallejo para
que ayudaran en los cursos. Rara vez
me encontré con negativas. Mediante
el método de desarrollo, comenzando
con patrones totales en lugar de
patrones individuales complejos, la
enseñanza
y
el
aprendizaje
resultaban mucho más fáciles. En
menos tiempo era posible enseñar
más y aprender más y, también, era
más fácil reunir "profesores".
Maggie habló conmigo por teléfono
acerca de la segunda edición y sobre
la posibilidad de una tercera y de
otros asuntos, como el concepto que
teníamos de la aptitud de tal o cual
fisioterapeuta. Nuestro encuentro en
Las Vegas fue la última vez que vi a
la persona que, hacia el este y el
oeste de Vallejo y en todo el mundo,
era conocida como "Maggie". El 18 de
diciembre de 1978 murió en su casa
de Vallejo. Desde hacía varios años
su salud estaba resentida. Impartió
sus enseñanzas pero más que una
docente fue defensora de los pacientes. Fue honrada por su organización
profesional, APTA, por la Sociedad de
Fisioterapia de Inglaterra, y por la
Asociación
Canadiense
de
Fisioterapia.
A partir de 1980
Al escribir esta introducción, en 1982,
apenas hemos comenzado la década,
y todavía persisten las necesidades
de
la
profesión,
de
preparar
profesores, de poner énfasis en los
conceptos y métodos más nuevos
que forman parte del curriculum, y de
investigación clínica. Para mí, la
nueva década representa haber
adquirido la movilidad por la cual
luché duramente.
En agosto de 1980 viajé a Dubuque,
lowa, para estar presente en el curso
de 2 semanas que ayudé a planificar.
Todo anduvo bien, y en agosto de 1981
se realizó en Ann Arbor, Michigan, un
curso similar. También en 1981 fui
invitada a exponer en la 17 a
Conferencia
Mary
McMillan
en
Anaheim, California, en junio de 1982.
El tema que presenté "Todo está allí
para que usted lo descubra", surgió
cuando Bill Stipe, profesor ayudante de
Arte en la Universidad del Noroeste lo
utilizó en uno de sus trabajos creativos.
La frase para mí era apropiada, puesto
que yo había disfrutado mi carrera,
sobre todo cuando "descubrí" nuevas
combinaciones
que
parecían
convenientes.10 Lo
mismo
que
quienes
habían
recibido
anteriormente el premio de la Conferencia
McMillan, dediqué varios meses a
prepararla y redactarla. Al final, la
presentación
ante
un
auditorio
entusiasta fue una experiencia
ampliamente gratificante.
Hablé de educación y señalé el hecho
de que en 1965 el término medio de
tiempo dedicado a la enseñanza de la
FNP eran 6 horas, mientras que en
1980 llegaba de 20 a 29. La
educación continuada no representa
una alternativa de la educación
básica, pero es la única medida
efectiva contra lo que se va volviendo
anticuado. Insistí en la necesidad de
investigaciones clínicas y de la
publicación de libros sobre FNP.
Recordé al auditorio que Mary
McMillan era una fisioterapeuta que
abogaba por el método de contacto
manual sobre el paciente, decía que
los pacientes precisaban lo que ella
podía ofrecerle y que la educación en
fisioterapia debe contemplar las
necesidades del enfermo.
Mi viaje a California me dio la
oportunidad de visitar las nuevas
instalaciones del KFRC en el Hospital
Kaiser y Vallejo, y allí fui recibida por
un personal cordial, casi todos ellos
salvo cuatro, desconocidos para mí.
No lo hubieran sido, sin duda, para
Maggie. Era evidente el deseo de
mantener las normas establecidas por
Margaret Knott y todo allí era nuevo y
reluciente.
El doctor Howard Liebgold, doctor en
medicina graduado en la Escuela de
Medicina de la Universidad de
California, se unió al equipo del KFRC
en 1962 y en el momento en que lo
conocí era médico adjunto. En la
actualidad es jefe en dicho centro,
cargo que asumió en 1969 como
sucesor del doctor Mead.
Comentarios finales
Este breve relato de mi experiencia
con la FNP y con quienes
desarrollaron el método en sus
comienzos, no es completo. La
búsqueda, o tan sólo la lectura de
las referencias que aparecen en la
bibliografía sobre fisioterapia y
terapéutica ocupacional, en revistas
de medicina física, medicina del
deporte,
educación
física,
kinesiología y, sin duda, en otras
disciplinas, refleja el impacto de los
trabajos del doctor Kabat. Su
aplicación clínica a la neuro-fisiología
y su identificación de los patrones
espirales y diagonales ampliaron el
conocimiento del movimiento humano,
mucho más allá del "tratamiento de la
parálisis" por él propuesto.
Mencionarsolamente los nombres
de quienes contribuyeron con trabajos
clínicos y enseñanzas, clínicas y
académicas, no es hacerles justicia.
Si bien muchos terapeutas hablaron
por sí mismos a través de sus
publicaciones, sus pacientes, sus
alumnos y colegas lo harán por ellos
en su reconocimiento tácito.^
EL MÉTODO
Para el desarrollo de las técnicas de
facilitación
neuromuscular
propioceptiva se asignó la máxima
importancia a la aplicación de uná«
resistencia máxima-a través de toda la
trayectoria'
dsA
movimiento,
empleando muchas combinaciones de
movimientos que guardan relación con
los patrones primitivos y empleando los
reflejos posturales y de enderezamiento. Estos movimientos permitían
dos acciones componentes de los
músculos, de modo que estas acciones
se manifiesten en dos o más
articulaciones.
Por
ejemplo,
se
efectuaba la contracción de los
peroneos en flexión plantar y eversión
en lugar de la eversión recta, y se
estimulaba el tibial anterior en combinación con flexión de la cadera y la rodilla.
Se consideró útil colocar una parte en
una determinada posición, porque así
se contribuía a obtener una contracción
más enérgica en los grupos musculares
que se desease. El movimiento se
realizaba primero en la parte más
fuerte, y después se avanzaba hacíalas
partes más débiles de la trayectoria del
movimiento. El estiramiento se aplicaba
a grupos musculares, por lo general
sinergistas, para obtener una mayor
estimulación propioceptiva. El proceso
del desborde, conocido como refuerzo,
se empleó siempre en todas las
combinaciones de movimientos en que
se obtenía la respuesta deseada. A los
efectos de mejorar la amplitud del
movimiento y de acrecentar la
resistencia, se apeló a la técnica de las
contracciones
repetidas.
En
los
programas terapéuticos se incorporó la
estimulación de muchos tipos de
reflejos.
Estos métodos se emplearon durante
varios años. En 1949 se introdujo una
valiosa contribución cuando se supo
que, haciendo que el paciente
contraiga en forma isométrica el ago-
nista y después el antagonista, se
obtiene una , respuesta mayor en el
agonista. Al realizar la valoración, se
comprobó que la ley de Shq» rriagjpn
de la inducción sucesiva halla cabida
sin lugar a dudas en las técnicas de
facilitación. A esta técnica se la
denominó "estabilización rítmica".
Poco después, a raíz del empleo de
la estabilización rítmica, se estableció
que,
aplicando
el
mismo
procedimiento
de
resistencia
alternada
a
las
contracciones
isotónicas del antagonista y el
agonista, también se obtenía un
efecto facilitador. Esta técnica se
llamó inversión lenta".
A principios de 1951 se analizaron
con
sumo
cuidado
las
combinaciones de movimientos que
se empleaban. Se halló que las
combinaciones más eficaces son las
que permiten la elongación máxima
de grupos musculares afines, para
obtener así el reflejo de estiramiento
a través de un "patrón". Estos
patrones resultaron ser de carácter
espiral y diagonal y, al estudiarlos,
se reconoció su similitud con los
patrones
funcionales
de
los
movimientos normales. Desde 1951
se los aplicó en actividades de
colchoneta, de marcha y de
actividades de la vida diaria, como
medios para acelerar el proceso de
aprendizaje y también para mejorar
la fuerza y el equilibrio.
DEFINICIONES
Las
técnicas
de
facilitación
neuromuscular propioceptiva son
métodos que se emplean para
establecer demandas específicas
con la finalidad dé obtener la
respuesta que se desea. Por
definición, facilitación significa: "1)
promover o acelerar cualquier
proceso natural, o sea lo contrario
de inhibir, 2) específicamente, es el
efecto que produce en el tejido
nervioso el paso de un impulso. La
resistencia del nervio disminuye, de
modo que una segunda aplicación
del estímulo provoca la reacción con
mayor facilidad".2 Propioceptivo
significa "recibir estimulación dentro
de
los
tejidos
del
cuerpo".
Neuromuscular (neuromial) quiere
decir todo lo "pertinente a los
nervios y músculos". 3 Por lo tanto,
las
técnicas
de
facilitación
neuromuscular propioceptiva pueden
definirse como métodos destinados a
promover o acelerar la respuesta del
mecanismo neuromuscular, por medio
de
la
estimulación
propioceptores.
de
los
PRINCIPIOS
Por definición y demostración, la
facilitación
neuromuscular
propioceptiva se relaciona con las
respuestas normales del mecanismo
neuromuscular. Para aprender el
método
es
fundamental
poseer
conocimientos sobre el mecanismo
neuromuscular
normal:
desarrollo
motor, anatomía, neurofisiología y
kinesiología. el conocimiento de las
habilidades y limitaciones del sujeto
normal, desde que nace hasta que
llega a la madurez, es básico para dar
aplicación inteligente al método en el
tratamiento
de
pacientes
que
presentan disfunción motriz.
El mecanismo neuromuscular normal
es capaz de desarrollar una amplia
gama de actividades motoras dentro
de las limitaciones de la estructura
anatómica, del nivel de desarrollo y de
las
respuestas
neuromusculares
innatas y aprendidas con anterioridad.
Las innumerables combinaciones de
movimientos con que cuenta el sujeto
maduro normal para satisfacer las
exigencias de la vida, se adquirieron a
través de un proceso de desarrollo
bien establecido y de muchas
situaciones
de
aprendizaje
que
requieren esfuerzo físico y destreza. El
sujeto normal está dotado de reservas
de energía que se pueden aprovechar
en situaciones de emergencia, como
se
evidencia
en
actos
de
'
autopreservación o heroísmo. Además,
el sujeto normal también posee
potencial que puede desarrollarse de
acuerdo con influencias ambientales y
decisiones voluntarias. Son ejemplos
extremos de esto el niño prodigio y el
octogenario ágil.
El
mecanismo
neuromuscular
normal se integra y adquiere
eficiencia sin que se tenga conciencia
de la acción muscular, de la actividad
refleja ni de una multitud de otras
reacciones neurofisiológicas. Si bien
es cierto que existen variaciones en
cuanto
a
coordinación,
fuerza,
velocidad del movimiento y resistencia, estas variaciones no impiden que
la respuesta a las demandas
comunes de la vida sea adecuada.
El
mecanismo
neuromuscular
deficiente no está en condiciones de
hacer frente a las demandas de la vida,
y esto guarda relación con el grado de
deficiencia. La respuesta puede estar
limitada como consecuencia de un
defecto
del
desarrollo,
de
un
traumatismo o de una enfermedad del
sistema nervioso o del aparato
musculoesquelético. Las deficiencias
se presentan en términos de limitación
de movimientos, que se evidencian
como
debilidad,
incoordinación,
acortamiento adaptativo e inmovilidad
de las articulaciones, espasmo muscular o espasticidad.
Del
mecanismo
neuromuscular
deficiente se ocupan la profesión
médica y el fisioterapeuta. Las
demandas específicas que impone el
fisioterapeuta
tienen
un
efecto
facilitador
sobre
el
mecanismo
neuromuscular del paciente. El efecto
facilitador es el medio que el
fisioterapeuta emplea para revertir las
limitaciones del paciente.