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Grupo de NefroUrología
de SoMaMFyC
José María Molero García
Médico de Familia
CS San Andrés. DA Centro
Mar Noguerol Álvarez
Médica de Familia
CS Cuzco. DA Oeste
Terminología Urológica
Concepto
Descripción
STUI
LUTS
Indicadores subjetivos de la enfermedad que aqueja el paciente, de los cambios y/o
alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden
inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la salud
Los STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo.
La etiología más frecuente de STUI es la HBP (65-70 %)
HBP
La hiperplasia prostática benigna (HBP), representa un diagnóstico histológico y que
hace referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona
de transición prostática. Es un término usado y reservado para definir la histología de la
enfermedad
BPE
Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica.
BOO
Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción
durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un
flujo urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica
BPO
Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la
vejiga (necesitaría una evaluación urodinámica) y puede ser diagnosticada cuando la
causa de la obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la
próstata (BPE) debido a una histología de HBP
Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo
Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30
Síntomas, volumen prostático y
obstrucción en la HBP
 Síntomas
(LUTS, STUI)
IPSS>7
24,9%
11.8%
 Volumen
(HBP, BPE)
Obstrucción
(BOO, BPO)
Vol >30gr
Qmax < 15 ml/s
43,47%
55,7%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
HBP
Vejiga
hiperactiva
Tumor
vesical,
próstata
66% de varones con
STUI en AP tienen HBP
Estenosis
uretral
Poliuria
nocturna
STUI
LUTS
Detrusor
hipoactivo
Vejiga
neurógena
fármacos...
Los STUI relacionados con
HBP son inespecíficos
ITU
Prostatitis
Litiasis
Gravas S, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2015
Carballido J, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
Comorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica
40-60 % de los
pacientes con
STUI/HBP
presenta
disfunción
eréctil (DE)
48-68 % de
varones con
obstrucción
infravesical
presenta signos
urodinámicos de
vejiga
hiperactiva por
hiperactividad
del detrusor
HBP
Hiperactividad
del detrusor
Otras (DE,
ITU,
Prostatitis,
fármacos,…)
Clasificación STUI
Síntomas de
llenado/irritativos
•
•
•
•
Urgencia
Frecuencia
Incontinencia
Nocturia
Vejiga hiperactiva
Síntomas de
vaciado/obstructivos
•
•
•
•
•
•
Chorro débil
Micción en regadera
Chorro intermitente
Retardo
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
Síntomas
posmiccionales
•
•
Sensación de
vaciado incompleto
Goteo posmiccional
Obstrucción de la salida de la vejiga
Hipoactividad del detrusor
HBP
EPIC survey (19.165 hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países)
62,5% de los varones presentaban uno o más STUI
• 51,3% STUI de llenado (48% nocturia)
• 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal)
• 16,9% postmiccionales (13,5% sensación de vaciado incompleto)
Frecuente superposición: triple asociación (25%)
Abrams et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report of Standardisation
Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78
Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15
Perfil de STUI en el varón en España
Estudio epidemiológico, transversal en 826 varones adultos
• ≥ 1 STUI de novo no tratados previamente
• 95% de los pacientes procedía de atención primaria
El 69% STUI de llenado, vaciado y posmiccionales:
• 96% síntomas de llenado
• 30% predominan los de llenado (≥ 8 micciones y ≥ 2 episodios de urgencia diarios)
STUI llenado fueron el motivo de consulta en el 86% de los casos:
• Nocturia (65,7%)
• Frecuencia miccional (57,5%)
91% síntomas moderados o graves:
• 57% STUI moderados
• 34% STUI graves
Puntuación Media de IPSS: 17
Volumen prostático: 44% entre 20-40 cc (mediana de 47,5 cc)
Los varones con STUI Llenado presentaban peor impacto en la calidad
de vida relacionada con la salud
Cambronero J, Arlandis S, Errando C, Mora AM. Actas Urol Esp. 2013;37(7):401-407
Definición de Hiperplasia Benigna de Próstata
Ausencia de unos criterios diagnósticos
definitivamente consensuados
Falta de especificidad de los síntomas
La HBP se puede definir como:
• Un crecimiento adenomatoso de la glándula,
• que puede obstruir gradualmente la uretra y el flujo
de salida de la orina de la vejiga,
• provocando sintomatología urinaria (LUTS-STUI)
Epidemiología de la HBP
Causa más común de la aparición de STUI en el varón
Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica:
• Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años)
• 50% varones de 51 a 60 años
• > 80% de varones >80 años
El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones
clínicas prostáticas y solicitar consejo médico
Prevalencia clínica en Europa :
• 14% de varones de 40 a 60 años
• 30-40% en mayores 60 años
Mortalidad escasa
Afectación de la calidad de vida
Progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones
Anatomía de la Próstata
Zona de
transición
Zona
periférica
10%
Uretra
Zona
central
Zona
periférica
Zona
central
65%
25%
Anatomía de la HBP
Uretra
Zona
periférica
Fibroadenomas:
 Epitelio glandular
 Estroma
 Músculo liso
Zona de
transición
Zona
central
Anatomía Zonal en la Próstata normal y en la
HBP
HBP
Fibroadenomas:
• Epitelio glandular
• Estroma
• Músculo liso
Anatomía de la Próstata
HBP
Normal
Vejiga
Músculo
detrusor
hipertrofiado
Próstata
Uretra
Obstrucción del flujo urinario
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
HBP es una enfermedad progresiva
que se asocia a empeoramiento y
aumento de la gravedad de la
sintomatología
y a la presencia de complicaciones
como el riesgo de RAO y/o necesidad
de cirugía por mal control clínico o
complicaciones
Historia natural de la HBP
Tendencia a la progresión clínica
• 17-20% tasa de progresión clínica global
• Más frecuente: empeoramiento de los síntomas (80%)
• Menos frecuente: complicaciones y/o necesidad de cirugía
• Empeoramiento anual medio de los síntomas: 0,34 puntos IPSS
• 15-55% tendrán cambios significativos
La HBP no tratada produce con mayor frecuencia
complicaciones
• RAO
• Indicación del 24–42% de prostatectomías
• Incidencia acumulada de RAO : 2,7-5% (4-5 años)
• 23 % de eventos para un varón de 60 años de edad, si sobrevive 20 años
• Cirugía relacionada con la HBP: 5-7%(4-5 años)
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol. 1997;158:481–7.
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
Progresión de la HBP
Parámetro
Variación
IPSS
Aumento 0,2 /año
Qmax
Descenso 2% año
Volumen prostático
Aumento 2% año (media 0.6 cc)
Retención urinaria aguda (RAO)
7/1000-año
4 años: 2,7%- 5%
Cirugía relacionada con HBP
16/1000-año
4 años: 5-7%
•
Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida
•
Aumento del volumen prostático
•
Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción
Progresión de la
•
HBP
Aparición de complicaciones:
• Insuficiencia renal, ITU refractarias, litiasis vesical
• RAO
• Necesidad de intervención quirúrgica
(1) Ball AJ, et al Br J Urol.1981;53:613–616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997;158:481–487.
(3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002;42(1):1-6.
Factores de riesgo de progresión de HBP
Parámetro
Características
Edad
La incidencia de RAO:
•40-59 años  RR:1,2
•60-69 años  RR:3
•70-79 años RR:7,8
Volumen prostático
> 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la
HBP.
Valor de PSA
≥ 1,5 ng/ml  RR 2-4 de progresión de la HBP
Intensidad de los
síntomas
IPSS moderados a graves  RR: 3 de RAO.
Flujo
Qmax ≤ 12 ml/s  RR: 4 de RAO.
Volumen residual
posmiccional
Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional
se asocian con un aumento en el riesgo de
agravamiento de los síntomas.
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Factores de riesgo de progresión HBP
Edad
A partir 5ª década
Volumen
prostático
> 30 cc ó II/IV (TR)
Intensidad de los
síntomas
Moderados a graves
(IPSS>7)
Cifras de PSA
> 1,5ng/ml
Francisco José Brenes Bermúdez
Francisco Brotons Muntó
SEMERGEN
semFYC
Jesús Castiñeiras Fernández
AEU
José Manuel Cozar Olmo
AEU
Antonio Fernández-Pro Ledesma
SEMG
Juan Antonio Martín Jiménez
SEMG
Mª Lourdes Martínez-Berganza
Asensio
SEMERGEN
Bernardino Miñana López
AEU
José María Molero García
semFYC
Clasificación de las recomendaciones en función del
nivel de evidencia disponible según la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Niveles de Evidencia
Ia. La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados.
Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado.
IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien
diseñado y sin aleatorizar.
IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado
III. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien
diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles
IV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias
clínicas de autoridades de prestigio
Grados de Recomendación
A.- Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge
niveles de evidencia Ia y Ib
B.- Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.
Recoge niveles de evidencia IIa, IIb y III. recoge el nivel de evidencia IV
C.- La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.
X.- Existe evidencia de riesgo para esta intervención
Caso clínico nº1
Miguel, 67 años.
Motivo de consulta:
• Desde hace 4-5 meses tiene molestias para iniciar la
micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)
• Además tiene que levantarse, varias veces por la
noche para orinar
• Está bastante molesto por esta situación que le impide
dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
Caso clínico nº 1
Identificar la situación clínica
Paciente con Síntomas del Tracto Urinario
Inferior (STUI, LUTS): “Nocturia”
Conocer más sobre la clínica y el paciente
¿Qué otros datos son importantes?
Varón con Síntomas del tracto
urinario inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis general y urológica con IPSS
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI
Actuación diagnóstica Contenidos
NdE
GdR
• Antecedentes personales y familiares
Anamnesis general (generales, urológicos)
• Características de los STUI y otros síntomas
y
acompañantes
valoración de STUI
• Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas,
y despistaje de
antidepresivos, antihistamínicos)
comorbilidad
• Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos
urológica
(+/-diario miccional)
• Historia sexual del paciente
IV/A
Evaluar intensidad
de STUI y calidad de • International Prostate Symptom Score (IPSS)
vida
III/A
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Causas de STUI
•
•
•
•
•
•
•
•
Hiperplasia benigna de próstata
Infección del tracto urinario
Litiasis ureteral
Cáncer de próstata
Estenosis uretral
Poliuria nocturna
Hipoactividad del detrusor
Hiperactividad del detrusor
• Disfunción neurógena vesical
(patología neurológica, diabetes,
cirugía pélvica..)
• Enfermedades sistémicas (diabetes)
• Prostatitis
• Tumor vesical
• Cuerpo extraño uretral
• Deformidad del pene
• Otras…
STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida
•
•
•
•
•
•
Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional)
Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical)
Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático)
Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical )
Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco
Consumo excesivo líquidos
Caso clínico nº1
Antecedentes
• HTA (10 años evolución): amlodipino 10 + enalapril/HCTC 20/12,5
• Obesidad leve (IMC 31)
• Hipercolesterolemia: Simvastatina 20
• No fumador, bebedor de 2-3 unidades/día
• No antecedentes de enfermedades prostáticas
Antecedentes familiares: Padre intervenido por HBP
Anamnesis de síntomas urológicos:
• Frecuencia (deseo miccional intenso cada hora y media) y frecuente sensación de
urgencia miccional, sin incontinencia
• Tiene que esforzarse para iniciar y mantener la micción
• Con frecuencia, goteo tras la micción, sin incontinencia
• Función sexual: descenso de calidad de las erecciones, pero está satisfecho con su
actividad sexual. No alteración del deseo sexual, ni trastornos de la eyaculación.
Síntomas de tracto urinario
inferior (STUI/LUTS)
Clasificación de los STUI (ICS: International Continence Society)
Síntomas de
llenado/irritativos
•
•
•
•
Urgencia
Frecuencia
Incontinencia
Nocturia
Síntomas de
vaciado/obstructivos
•
•
•
•
•
•
Chorro débil
Micción en regadera
Chorro intermitente
Retardo
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
Síntomas
posmiccionales
•
•
Sensación de
vaciado incompleto
Goteo posmiccional
Los objetivos del IPSS son:
1. Cuantificar y objetivar los síntomas subjetivos del paciente
2. Puntuar la afectación en la calidad de vida
3. Monitorizar la progresión de la enfermedad
4. Valorar la respuesta al tratamiento
Valoración de los síntomas: IPSS
IPSS: 17
Calidad de Vida: 4
Caso clínico nº1
Varón con Síntomas del tracto
urinario inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis general y urológica con IPSS
Exploración física general y abdóminopélvica con tacto rectal (NdE/GdR III A-B)
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas, fiebre
u otros signos de afectación renal (puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical
• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso si se
sospecha patología neurológica).
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
• Meato uretral: Estenosis, hipospadias, supuraciones glande
Tacto rectal. Parámetros a valorar
“SETA CON LIMO”
SEnsibilidad.
Indolora
TAmaño.
CONsistencia
HBP
LImites/simetría
MOvilidad.
Objetivo:
• Excluir cáncer/otras
patologías pélvicas
• Cuantificar tamaño
Ca. Próstata
Tacto rectal
Estimación del Volumen Prostático
Grado
Volumen
Ecografía
I
20-29 cc
II
III
30-49 cc
50-80 cc
IV
> 80 cc
Tacto rectal
Pequeña (< 30 gr) “Castaña”
De la línea media hacia fuera hay
aproximadamente 1 dedo.
Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o
Ciruela”.
De la línea media hacia fuera hay más de
1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr.
(por encima de 40 gr. el tacto rectal puede
infraestimar el tamaño)
Caso clínico nº1
 Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:
Tamaño
Consistencia
Simetría
Grande (II-III/IV)
Fibroelástica, uniforme, sin
nódulos
SI
Caso clínico nº1
Varón con STUI
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis general y urológica con IPSS
Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
PSA
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico de varones con STUI
Pruebas complementarias
Urianálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático
de orina y sedimento (III/A)
• Descartar otras patologías que cursan con STUI : litiasis o tumor
vesical, ITU, estenosis uretrales
Creatinina plasmática (III/A)
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI
• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si
creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes como etiología de STUI
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos por
HBP
Hay una correlación entre el PSA y el Volumen
Prostático, reflejada en diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un
factor predictivo de crecimiento prostático,
progresión de los síntomas, e incidencia de
RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica
mayor riesgo de progresión de la HBP
Determinación de PSA en Pacientes con STUI
(NdE/GdR: Ib/A)
Descartar la sospecha de cáncer de próstata
Aporta información básica para la elección del
tratamiento farmacológico
• Indicador de volumen prostático
• Indicador de progresión de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento con 5ARIs
• Indicador de cumplimiento terapéutico
• Diagnóstico precoz de cáncer de próstata
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.
Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
Actitud según
valores de PSA
Determinación PSA
(Tacto rectal no sospechoso)
SI
¿≤ 4 ng/dl?
NO
Confirmar elevación
PSA > 4 ng/dl
(4-6 semanas)
4- 10 ng/dl
> 10 ng/dl
Determinar PSA
libre/PSA total
≥ 0,2
(≥ 20%)
No requiere
ampliar estudio
diagnóstico
< 0,2
(<20%)
Sugestivo de
Cáncer de próstata:
Biopsia prostática
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 118 mg/ml
Creatinina: 1,13 mg/ml
Caso clínico nº1
Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)
Diagnóstico inicial
en varón con
STUI/HBP y criterios
de derivación entre
AP y Urología
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO:
• Anamnesis general y urológica
• IPSS y calidad de vida
• Exploración general, abdomino-pélvica y TR
• Análisis de orina
• PSA
• Función renal (creatinina)
• Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a
grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo
SI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vejiga hiperactiva
Poliuria nocturna
Infecciones tracto urinario
Prostatitis
Detrusor hipoactivo
Tumor vesical
Litiasis ureteral
Estenosis uretral
Disfunción neurógena vesical
Cuerpo extraño
Consumo de tóxicos (alcohol,
tabaco), café, fármacos
(diuréticos, etc)
MANEJO ESPECÍFICO
•
•
•
•
¿Sospecha
de otras causas
de STUI distintas
de HBP?
•
•
•
•
•
•
•
NO
¿Sospecha de
Cáncer de próstata
y/o complicaciones
por HBP?
NO
DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP
SI
•
•
•
•
•
Tacto rectal patológico
PSA >10 ng/ml
PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Gran afectación de calidad de vida y
limitaciones por los STUI
Litiasis vesical
Divertículos vesicales
Uropatia obstructiva
Micro-macrohematuria persistente
Retención aguda de orina
Residuo postmicional >150 ml
Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de
uropatía obstructiva
Sospecha de secuelas uretrales por ITS
Sospecha de vejiga neurógena
Antecedentes de cirugía radical y/o
irradiación, traumatismo/fractura
pélvicos
Sospecha de HBP en varones <50 años
STUI y dolor pélvico
REMITIR A UROLOGIA
Clasificación actual de las pruebas diagnósticas
de HBP en AP
Obligatorias
Recomendadas
Opcionales
No
recomendadas
inicialmente
Historia Clínica:
general y urológica
IPSS y calidad de vida
Flujometría
Citología
PSA
Diario miccional
Cistoscopia
Función renal
Valorar la función
sexual:
(Cuestionarios SHIMIIFE5)
Eco transrectal
Examen Físico:
general y
abdómino-genital
Tacto rectal
Medición del residuo
postmiccional
Urianálisis
Eco abdominal (STUI
moderados a graves)
Urografía
endovenosa
TAC
RM transrectal
Valor de las pruebas en valoración
diagnóstica inicial de STUI/HBP
Prueba complementaria
NdE/GdR
Anamnesis general y de los STUI
IV/A
Evaluación de la intensidad y afectación de calidad de vida de los
STUI
III/A
Exploración física general y abdomino-pélvico-genital, con tacto
rectal (TR)
III/B
Urinoanálisis (tira reactiva o sedimento)
III/A
Función renal
III/A
PSA (Antígeno Prostático Específico)
Ib/A
Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos: diario miccional
IIb/B
Valoración de la función eréctil
IV/B
Flujometría
IIb/B
Ecografía en la valoración de un paciente
con HBP (nivel de evidencia III, grado de recomendación B)
Indicaciones
• Presencia de sintomatología
moderada-severa
• Cuantificar el residuo
postmiccional (RPM)
• Pacientes con antecedentes de
urolitiasis
• Pacientes con micromacrohematuria
• Pacientes con globo vesical
• Pacientes con sospecha de
uropatía obstructiva
• Paciente con sospecha de
patología neurológica
• Pacientes con valores de
creatinina aumentada
Ecografía recomendada en la valoración inicial
• Medición del RPM en pacientes con mayor riesgo de
progresión (STUI moderados-graves)
Se consideran poco significativos los residuos inferiores a 50 ml y como
potencialmente patológicos los superiores.
Por encima de 100 ml se aconseja al paciente una segunda micción y volver a
realizar la exploración.
• Pacientes en los que el volumen prostático tenga
unas implicaciones terapéuticas (STUI moderadosgraves).
• Sospecha de complicaciones
Registrar entre 3 y 7 días
Cuestionario sobre salud sexual masculina (SHIM)
Versión abreviada del IIEF (Índice internacional de la función eréctil)
Rosen RC, 1999; Rosen R 1997
Puntuación
Durante los últimos 6
meses:
Como calificaría usted su
certidumbre en conseguir
y mantener una erección?
Cuando tuvo usted
erecciones con estímulo
sexual, con qué frecuencia
fueron suficientes para la
penetración?
Durante la relación sexual,
con qué frecuencia pudo
mantener la erección
después de penetrar a su
pareja?
1
2
3
4
5
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Casi nunca o
nunca
Mucho menos de Aproximadamente Mucho más de la
Casi siempre o
la mitad de las
la mitad de las
mitad de las
siempre
veces
veces
veces
Casi nunca o
nunca
Mucho menos de Aproximadamente Mucho más de la
Casi siempre o
la mitad de las
la mitad de las
mitad de las
siempre
veces
veces
veces
Durante la relación sexual,
cuan difícil fue mantener
la erección hasta la
finalización de la misma?
Extremadamente
difícil
Cuando usted intentó una
relación sexual, con qué
frecuencia fue
satisfactoria para usted?
Casi nunca o
nunca
Muy difícil
Difícil
Ligeramente
difícil
No fue difícil
Mucho menos de Aproximadamente Mucho más de la
Casi siempre o
la mitad de las
la mitad de las
mitad de las
siempre
veces
veces
veces
Leve (puntuación entre 17‐25)
Moderada (11‐16) y
Grave (6‐10).
FLUJOMETRÍA
•
•
•
•
Sintomatología severa
Sospecha de obstrucción infravesical
Previa cirugía por HBP
Antecedentes de urolitiasis
• Requiere un volumen miccional entre 150 ml - 500 ml
• Se consideran cifras normales ≥ 15 ml/sg. de Flujo urinario máximo
(Qmax)
• Qmax < 10 ml/sg. indica obstrucciòn
• Qmax 10-15 ml/sg. en < 70 años: sospecha de obstrucción
• No distingue entre obstrucción orgánica producida por HBP y disfunción
del detrusor (volumen-presión)
Caso clínico nº1
ECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática:
• Riñones normales
• Vejiga homogenea sin lesiones,
• Próstata aumentada de tamaño,
homogénea. Volumen prostático de
56cc.
• Residuo postmiccional de 50cc
Caso clínico nº1
Caso clínico nº1
Juicio clínico:
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: ¿?
Factores de riesgo de progresión HBP
Edad
A partir 5-6ª década
Volumen
prostático
>30 cc ó II/IV (TR)
Intensidad de los
síntomas
Moderados a graves
(IPSS>7)
Cifras de PSA
≥ 1,5ng/ml
Caso clínico nº1
Juicio clínico:
PSA: 2,4 ng/ml
VP: 56 cc
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad:
SI
Caso clínico nº1
Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)
Diagnóstico inicial
en varón con
STUI/HBP y criterios
de derivación entre
AP y Urología
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO:
• Anamnesis general y urológica
• IPSS y calidad de vida
• Exploración general, abdomino-pélvica y TR
• Análisis de orina
• PSA
• Función renal (creatinina)
• Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a
grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo
SI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vejiga hiperactiva
Poliuria nocturna
Infecciones tracto urinario
Prostatitis
Detrusor hipoactivo
Tumor vesical
Litiasis ureteral
Estenosis uretral
Disfunción neurógena vesical
Cuerpo extraño
Consumo de tóxicos (alcohol,
tabaco), café, fármacos
(diuréticos, etc)
MANEJO ESPECÍFICO
•
•
•
•
¿Sospecha
de otras causas
de STUI distintas
de HBP?
•
•
•
•
•
•
•
NO
¿Sospecha de
Cáncer de próstata
y/o complicaciones
por HBP?
NO
DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP
SI
•
•
•
•
•
Tacto rectal patológico
PSA >10 ng/ml
PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Gran afectación de calidad de vida y
limitaciones por los STUI
Litiasis vesical
Divertículos vesicales
Uropatia obstructiva
Micro-macrohematuria persistente
Retención aguda de orina
Residuo postmicional >150 ml
Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de
uropatía obstructiva
Sospecha de secuelas uretrales por ITS
Sospecha de vejiga neurógena
Antecedentes de cirugía radical y/o
irradiación, traumatismo/fractura
pélvicos
Sospecha de HBP en varones <50 años
STUI y dolor pélvico
REMITIR A UROLOGIA
Criterios de derivación
¿Sospecha
de otras causas de
STUI distintas de HBP?
NO
¿Sospecha de
Cáncer de próstata y/o
complicaciones por
HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR A UROLOGIA
Caso clínico nº1
Parámetro
Hallazgo
STUI Mixtos
Nocturia, frecuencia
Disminución fuerza miccional
Goteo tras la micción
IPSS/Calidad vida
17/4 puntos
SHIM
17 puntos
Anamnesis
Sin hallazgos de interés
Exploración
abdomino-pélvica
Sin hallazgos de interés
Tacto rectal
Agrandada de tamaño(III/IV), simétrica, fibroelástica, sin nódulos
Ecografia
Próstata aumentada de tamaño, homogénea.
Volumen prostático de 56cc.
Tira reactiva orina
Normal
PSA:
2,5
Glucemia
118 mg/dl
Creatinina
1,13 mg/dl
Caso clínico nº 2
Javier, 64 años
AP:
•
•
•
•
•
HTA: enalapril 20 mg/dia
Lumboartrosis con dolor lumbosacro crónico: paracetamol 650 mg/6-8 h
Exfumador (consumo global 40 paq-año)
EPOC tipo Bronquitis crónica no agudizador
No antecedentes personales/familiares de patología urológica
Acude a la consulta por que desde hace 6-7 meses STUI:
•
•
•
•
•
Nocturia 2 veces
Disuria, aumento de la frecuencia miccional (orina cada hora y media)
Goteo postmiccional frecuente
No incontinencia urinaria
Función eréctil conservada
Exploración física y abdomino-pélvica: normal
Tacto rectal: Próstata asimétrica por zona indurada, irregular, de consistencia dura
Caso clínico nº 2
Caso clínico nº3
Pedro, 57 años
Cree que ha comenzado con problemas de próstata
• Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse 2-3 veces por la noche para orinar.
• Orina con frecuencia (casi cada horas) y a veces con mucha urgencia,
afortunadamente puede controlarse, sin incontinencia
• Aunque el chorro miccional no parece haber disminuido de fuerza, en ocasiones
se interrumpe en mitad de la micción y tiene que hacer más esfuerzo para
empezar de nuevo
• A veces sensación de vaciado incompleto
• Por otro lado ha notado un descenso de calidad de las erecciones, aunque no ha
perdido el deseo
Está algo intranquilo y malhumorado pues trabaja en un centro comercial y
no puede estar continuamente acudiendo al aseo, además no descansa bien
por la noches y está cansado
Caso clínico nº 3
Antecedentes:
•
•
•
•
•
HTA, bien controlada con Lisinopril/Hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg
Hábito tabáquico activo: 20 cigarros/día desde hace 40 años.
Consumo de alcohol: una unidad al día (vino)
No antecedentes personales de enfermedades urológicas
Recuerda que su abuelo falleció con 87años por un infarto aunque
estaba operado de un cáncer de próstata
Exploración
•
•
•
•
•
TA: 130/80; IMC: 30,5%.
ACP normal.
Abdomen-pélvis: sin hallazgos de interés
Genitales: pene no deformado, testes normales
Tacto rectal : Próstata de consistencia fibroelástica, pequeña (I/IV),
simétrica, sin zonas duras sospechosas
Caso clínico nº 3
Parámetro
Hallazgo
IPSS/Calidad vida
12/4 puntos
IIEF -5 (SHIM)
18 puntos
Anamnesis
Sin hallazgos de interés
Exploración
abdomino-pélvica
Sin hallazgos de interés
Tacto rectal
Tacto rectal: no sospechosa, pequeña (I/IV)
Ecografia
Próstata homogénea.
Volumen prostático de 26cc. Escaso residuo postmiccional
Tira reactiva orina
Normal
PSA:
1,14
Glucemia
98 mg/dl
Creatinina
1 mg/dl
Caso clínico nº 3
Hiperplasia prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más
adecuada en estos 2 pacientes con HBP?
Gravedad
Criterios de progresión
Alteración función eréctil
• Espera vigilada sin tratamiento farmacológico
• Alfabloqueantes
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
• Tadalafilo 5 mg diario
• Alfabloqueantes +5 ARI
• Alfabloqueantes + antimuscarínicos
Moderada
Moderada
SI
NO
Leve
leve
Tratamiento STUI/HBP: objetivos
Controlar y evitar la
progresión de los
síntomas
Evitar la progresión de la
enfermedad
Individualizarlo en
función de las
características del
paciente
• Mejorar la sintomatología
• Mejorar la calidad de vida
• Disminuir el riesgo de complicaciones
• Evitar la necesidad de cirugía
• Minimizar al máximo los efectos adversos
• No empeorar la situación basal y/o enfermedades
asociadas
• Considerar la expectativa de vida y la decisión del
paciente
Cuestiones previas al tratamiento
1.
2.
3.
4.
¿Tiene nuestro paciente indicación de tratamiento quirúrgico?
¿Qué sintomatología presenta y cómo afecta ésta a su calidad de vida?
¿Existe un riesgo de progresión de la enfermedad y de complicaciones?
¿Cuáles son las preferencias de tratamiento del paciente?
Indicaciones absolutas de cirugía
• Retención urinaria recurrente, refractaria o crónica
• Retención aguda de orina que no recupera la micción
espontánea.
• Macrohematuria severa recurrente
• Infección urinaria recurrente
• Litiasis y/o divertículos vesicales
• Incontinencia por rebosamiento
• Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción
secundaria a HBP
Opciones de tratamiento farmacológico en STUI/HBP
Fármacos
Agentes Fitoterapéuticos
Nivel de
evidencia
Grado
recomendación
No existen datos científicos fiables
que avalen su utilidad/no utilidad
Alfa-bloqueantes
Ia
A
Inhibidores 5--reductasa
Ib
A
Combinación:
Inh 5--reductasa + -Bloqueantes
Ib
A
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5
Ia
A
Combinación:
Bloqueantes+ antimuscarínicos
Ib
B
Recomendado en pacientes con síntomas de intensidad
moderada a grave sin una indicación absoluta de cirugía
Efecto placebo en el tratamiento de la HBP
Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido
durante 4-5 años
• IPSS: mejora media de 4 puntos
• Qmax: aumenta 1,4 ml /s
No tiene efecto en el volumen y PSA
• Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4
años
• Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años
Estudio MTOPS: McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.
Características de los tratamientos farmacológicos disponibles
en la HBP
Tratamiento
Rapidez
de inicio
Espera vigilada
Meses
Alfabloqueantes
Días
5-ARI
Meses
Alfabloqueantes
+ 5-ARI
Días
IPDE-5 (Tadalafilo)
Días
Antimuscarínicos
Semanas
Alfabloqueantes +
Antimuscarínicos
Días
Mejoría
STUI
Cambio
flujometría
(Qmax)
Tamaño
prostático
Progresión
clínica y/o
complicaciones
Evidencia
Recomendación
?
1b/A
+++
Síntomas
1a/A
-
+++
Síntomas
++
RAO /Cirugía
1b/A
-/+
“”
1b/A
?
1a/A
?
-
?
1b/B
Volumen
Residual
+
++
++
-/+
+
++
+ /++
++
++
+ /++
++
-/+
++
STUI
llenado
++
-/+
+
++
Tratamiento NO farmacológico de HBP
Espera vigilada
• Varones:
• Asintomáticos o síntomas leves
• Con buena calidad de vida
• Sin un aumento del tamaño de la próstata
• Consejos sobre hábitos y estilos de vida
• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A
Tratamiento conservador de los STUI/HBP:
Cambios de estilo de vida y medidas higiénico/dietéticas
Educar e
informar al
paciente




Manejo de
líquidos

Cambios
dietéticos





Medicación



Hábitos
miccionales y
entrenamiento

vesical
Estilos de vida




Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI
Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados
Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable
Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua (1500-2000ml/día), evitando una ingesta
excesiva
Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en
público).
Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse)
Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína
Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras
Evitar el estreñimiento
Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos de
mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público)
Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos y otros
psicofármacos, calcioantagonistas)
Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional
Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales
diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para
aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL)
Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos
Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical
Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad
Realizar ejercicio físico de forma regular
Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales
Tratamiento de los STUI/HBP: Fitoterapia
30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de
STUI/HBP
• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi
Estudios clínicos con limitaciones en el diseño
• Corta duración y escaso número de pacientes
• Composición no estandarizada
• Diversas escalas de evaluación de síntomas
• Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del
mismo agente fitoterapéutico.
Efectividad
• En general, resultados que oscilan de una eficacia moderada similar a placebo hasta
una mejoría significativa en el control de los síntomas (nicturia) y medidas del flujo
urinario frente a placebo (Serenoa, Pygeum)
• No mejoran el volumen prostático
• No evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones
Tratamiento farmacológico de HBP
Agentes fitoterapéuticos
• En el momento actual no existen suficientes datos para poder
realizar una recomendación sólida a favor del uso de los
extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los
STUI/HBP.
• Se precisan nuevos estudios en el futuro de cada clase de
extractos por separado, incluso de las preparaciones
comerciales de forma individualizada, con un diseño adecuado y
una duración suficiente, para conocer las posiblidades
terapéuticas de los distintos productos.
• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A
Tratamiento de los STUI/HBP:
Bloqueantes α-adrenérgicos
Mejoría sintomática rápida
(2-4 sem): 3-7 puntos del
IPSS
Mejoran la calidad de vida
Mejoría flujométrica
1,4-3,2 ml Qmáx
Sin evidencia de
superioridad
clínica entre ellos
No modifican el volumen
prostático
No descienden las cifras
de PSA
Reduce 45% el riesgo de
la progresión sintomática
No reducción de episodios
de RAO, ni la necesidad
de cirugía
Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al.
Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41.
Eficacia y seguridad los alfabloqueantes
•
•
•
•
Efectividad y tolerancia a largo plazo (4-5 años)
Más eficaces en próstatas < 40 cc
Bien tolerados en general
Efectos adversos según uroselectividad:
• Cardiovasculares (mareos, hipotensión ortostática, síncopes,
taquicardia )
• Astenia, cansancio
• Rinitis
• Neurológicos (vértigo, cefalea, visión borrosa)
• Sequedad bucal
• Edema periférico
• Disfunción eréctil
• No coadministrar con inhibidores fosfodiesterasa 5
Terazosina
Doxazosina
Alfuzosina
• Trastornos eyaculatorios (retrógrada, aneyaculaciòn)
• Síndrome del iris flácido intraoperatorio
Tamsulosina
Silodosina
Tratamiento de STUI/HBP: alfa1-bloqueantes
Fármaco
Dosis/Presentaciones
Terazosina
5-10 mg/24h
Titular dosis al inicio desde
1 mg/24 h, aumentando 1
mg, cada 3-7 días,
Afinidad Recpt
α1A = α1D= α1B
Efectos adversos frecuentes (1-10%)
Astenia, cansancio
Mareo, vértigo
Rinitis
Hipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema
periférico
Impotencia
Doxazosina
4-8mg/24h
Titular dosis desde 0,5
mg/12 h (3-7 días), luego
administrar la dosis de
mantenimiento
α1A = α1D= α1B
Mareo, vértigo, cefalea, astenia
Hipotensión, taquicardia, palpitaciones
Somnolencia
Náuseas, dolor abdominal
Boca seca
Impotencia, disminución de la libido, aneyaculaciòn
Alfuzosina
2.5 mg/8 h, 5 mg retard
/12 h ó 10 mg /24 h.
α1A = α1D= α1B
Mareo, vértigo
Astenia, cansancio
Hipotensión postural
Cefalea
Nausea, diarrea, dolor abdominal
Trastornos eyaculatorios
Tamsulosina
0,4 mg/24 h en liberación
prolongada (OCAS)
α1A = α1D> α1B
Trastornos eyaculatorios
Mareo, vértigo
Impotencia
Silodosina
Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en
insuficiencia renal
moderada)
α1A > α1D>α1B
Eyaculación retrograda
Aneyaculaciòn
Tratamiento farmacológico de HBP
Bloqueantes de receptores alfa-1-adrenérgicos
• Preferentemente uroselectivos y de acción
prolongada, son fármacos de 1ª línea en varones
con STUI /HBP moderada a grave y próstatas de
menor tamaño (< 40 cc).
• Además son útiles para el uso intermitente en
pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas
que no necesitan tratamiento a largo plazo.
• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A
Tratamiento de los STUI/HBP: 5ARI
Mejoría síntomática lenta (3-6
meses): 3-7 puntos IPSS
Mejoría flujométrica:
Mejora de la calidad de vida
Reduce un 34% el riesgo de
progresión sintomática
Disminuyen el volumen
prostático: 20%-35%
1,9-2,2 ml Qmax.
Más eficaces en
volumen ≥ 30 cc
PSA>1,5 ng
Reduce el riesgo de
complicaciones (RAO, Cirugía)
Reduce ≥ 50% las cifras de
PSA
No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos:
Finasteride vs Dutasteride
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther.
2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ,
Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Efectos secundarios de 5-ARI (finasteride, dutasteride)
Los efectos 2arios
consisten en alteraciones
en la esfera sexual:
• Disfunción eréctil (5-8%)
• Disminución de la líbido (26%)
• Reducción del volumen
eyaculatorio (5%) o trastornos
en la eyaculación (1,5- 2%)
• Ginecomastia (1,3-3%).
La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Inhibidores de la 5-alfareductasa y cáncer de próstata
Finasteride
Objetivo:
• Estudiar las tasas de supervivencia en
todos los participantes en el estudio
Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)
diagnosticados de CaP
Método:
• Estudio de seguimiento de incidencia de
CaP y de mortalidad, hasta el 31/10/2011
• Seguimiento máximo: 18 años
Resultados:
• n=18.880 (finasteride vs placebo).
•  1/3 riesgo de CaP con finasteride
• Más diagnósticos CaP de alto grado en
tratados con finasteride: 10,5% vs 14,9%
(RR:0,70; IC: 0,65 a 0,76; P <0,001)
• No diferencias significativas en los dos
grupos:
• Tasas de supervivencia global
• Tasa de supervivencia cáncerespecífica diagnosticados de alto y de
bajo grado
Thompson IM Jr, et al. N Engl J Med. 2013;369(7):603-10
Dutasteride
Objetivo:
• Conocer el efecto de dutasterida en la
detección de cáncer de próstata y CaP de
alto grado
Método:
• Metanálisis de estudios fase III con
dutasterida para tratamiento de la HPB
(+/- tamsulosina) o quimioprevención del
CaP
• Ensayos aleatorizados, doble ciego, de
una duración ≥ 2 años
Resultados:
• n=9500 varones, 25900 pacientes-año
• Dutasteride reduce significativamente el
riesgo global de CaP (34%)
• No mayor riesgo de CaP detectados en
estadios avanzados:
• Gleason 7-10 (MHRR: 0.83, IC 95%
0,56 a 1,21)
• Gleason 8-10 (MHRR: 0,99, IC del
95%: 0,39 a 2,53).
Monga N, et al. Can Urol Assoc J. 2013; 7(3-4):E161-7
Tratamiento farmacológico de HBP
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
• Recomendados para tratamiento a largo
plazo, en varones con sintomatología
moderada a grave, especialmente en aquellos
con próstatas de mayor tamaño (>40 cc)
• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A
Tratamiento combinado STUI/HBP:
5-ARI + alfabloqueante
Magnitud del
beneficio
Magnitud del
beneficio
Alf-Bloq
Tiempo
Efectos clínicos
5-ARI
Ѵ
Mejoría de los síntomas y del flujo
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Inicio rápido de la mejoría sintomática
Prevención de la progresión a corto plazo
ҳ
Ѵ
Ѵ
Beneficio sintomático importante
Ѵ
Ҳ
Reducción del volumen prostático
Ѵ
Ҳ
Mantenimiento de la reducción del VP
Ѵ
X
Prevención del riesgo de progresión a
largo plazo: RAO y/o necesidad de cirugía
Ѵ
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–28
oehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas de llenado y de vaciado
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Conclusiones del estudio CombAT
Dutasteride 0,5 + Tamsulosina 0,4 mg
Mejoría clínica y calidad de vida:
• Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias:
• Significativamente superior desde el primer año :
• 3º mes vs dutasterida, 9º mes vs tamsulosina
• 2º-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. tamsulosina
• Mejoría de la calidad de vida de la combinación vs monoterapias
Complicaciones (a los 4 años):
• Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs:
• Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%-74,1%; p<0,001)
• Frente a Dutasteride: 19,6% (–10,9%-41,7%: ns )
• Combinación reduce el riesgo de progresión clínica vs :
• Tamsulosina 44% (33,6-53%; p<0,001)
• Dutasteride 31% (17,7-42,5%; p<0,001)
Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123-31
Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): 946-54.
Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405-19
HBP moderada en riesgo de progresión
HBP moderada en
riesgo de progresión
• IPSS 8-19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1.5 ng/ml
• sin tratamiento previo
2 grupos:
• Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- Tamsulosina
(según evolución clínica y necesidad)
• Pautas estilos de vida + Dutasteride/Tamsulosina de inicio
Objetivos durante 2
años
• Primario: mejoría sintomática (0-24 m), del IPSS
• Secundarios: progresión clínica, impacto en CdV y seguridad.
Resultados. Est + DUT/TAM de inicio vs VE + Est +/-TAM según evolución:
• Mejoría significativa y rápida IPSS (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001)
• 43% reducción riesgo de progresión clínica : 29% vs 18%
• Mejora significativa de Calidad de vida
• 50-61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes)
• Perfil de seguridad consistente
Roehrborn CG et al. 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: 10.1111/bju.13033.
Tratamiento farmacológico de HBP
Tratamiento combinado
Combinación de alfabloqueantes y 5-ARIs
• Recomendado como tratamiento a largo plazo
(4-7 años), en varones con STUI/HBP moderados
a graves con otros factores de riesgo de
progresión clínica: volumen prostático
moderado/grande (≥ 30 cc medido por ecografía
ó ≥ II/IV por TR) y PSA ≥1,5 ng/ml.
• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A
Relación STUI/HBP y disfunción eréctil
Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) :
• Asociación significativa, independientemente de edad y comorbilidad
• STUI/HBP, DE y los trastornos eyaculatorios son muy prevalentes con la
edad y afectan notablemente a la calidad de vida
• Fuerte asociación de Edad -DE -STUI: varones con edad media/avanzada
a mayor intensidad STUI  mayor incidencia de disfunción eréctil
Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes
Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función
sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades
El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función
sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de
mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento
Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9.
Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7.
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp. 2012. ii: S0210-4806(12)00331-2. doi: 10.1016/j.acuro.2012.08.00
Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):809-25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de
STUI/HBP: Tadalafilo 5 mg. diario
Ventajas:
• Evidencia confirmadas a favor de la eficacia de los iPDE5 en el tratamiento de los
STUI por HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE)
• Mejoras en STUI y calidad de vida frente a placebo (solo o en combinación con
alfabloqueantes), especialmente los síntomas de vaciado
• Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI
• Mejoran la función eréctil
• Buen perfil de seguridad
• Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg:
• Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE
• iPDE5 con evidencia más consistente
Limitaciones:
• Estudios a corto y medio plazo (3-15 meses)
• Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la
actualidad poco consistentes. No evitan la progresión a RAO / Cirugía
• No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos
• Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5-ARI
Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35.
SEGURIDAD DE LOS IPDE-5
Efectos adversos
OR
Límite inferior
Límite superior
p
Flushing
Reflujo gastrointestinal
Cefalea
Dispepsia
Lumbo-dorsalgia
Sinusitis
4,888
2,214
1,876
0.002
1,177
1,376
1,546
0,556
1,181
1,064
0,731
0,428
15,459
5,123
0.003
3,216
1,897
4,426
0,007
0,063
0,008
0,029
0,503
0,552
CONTRAINDICACIONES
-Eventos isquémicos recientes (IAM, ACVA)
-Hipotensión
- HTA mal controlada
- Insuficiencia renal o hepática significativa
- Neuropatía óptica isquémica no arterítica (NAION)
- Tratamiento con Nitratos
- Tratamiento con Alfabloqueantes no uroselectivos (doxazosina o terazosina)
Tratamiento farmacológico de HBP
Tadalafilo 5 mg
• Podría ser una opción en varones con STUI/HBP
moderados a graves seleccionados, especialmente los
afectos de disfunción eréctil
• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A
• También podrían emplearse como monoterapia en
pacientes que no toleran los alflabloqueantes o
asociados a 5-ARI en varones que le empeora la
función eréctil durante el tratamiento con 5-ARI
• Nivel de evidencia lla/Grado de recomendación B
Relación epidemiológica y fisiopatológica
STUI/HBP y Vejiga Hiperactiva
El 48-68% de varones con obstrucción infravesical presenta signos
urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años
Los síntomas de llenado son más frecuentes que los de
vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad
En la HBP los síntomas de llenado los que más afectan a la
calidad de vida
Es frecuente que después del tratamiento HBP con alfabloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se
incrementen con el tiempo los síntomas de llenado
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Nuevos tratamiento STUI/HBP:
Antimuscarínicos
Diferentes estudios han demostrado la eficacia de los Antimuscarínicos en
pacientes con STUI/HBP
• Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia y frecuencia
miccional)
• Mejora la calidad de vida
• La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor tolerados en
general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina)
Seguridad:
• Pocos efectos adversos, de grado leve a moderado (sequedad de boca y estreñimiento).
• Los cambios en el volumen residual postmiccional y Qmax, no son clínicamente significativos
• No incremento RAO
Uso: Varones son STUI/HBP, sin mejoría de los STUI llenado tras el tratamiento
con alfabloqueantes (tratamiento secuencial)
No recomendados
• Riesgo alto de obstrucción: Obstrucción infravesical severa (IPSS grave), RPM> 150 ml, Qmax < 5
ml/sg, historia de RAO espontánea
• No recomendado en monoterapia
Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7
ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.
Tratamiento de STUI/HBP
Antimuscarínicos + Alfabloqueantes
Eficacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) al adicionar Antimuscarínicos en
varones con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), tras el fracaso con α-bloqueantes
• Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs
monoterapia
• Mejora de los índices de calidad de vida
Efecto secundario más frecuente :
• Xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las frecuencias de las reacciones
adversas de los dos fármacos)
Bajo aumento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%)
No se ha determinado bien qué población de hombres con STUI se beneficiarán más de
añadir un antimuscarínico, queda por determinar pero parece independiente del
tamaño de la próstata
Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8.
Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S0302-2838(13)00030-4.
Solifenacina Succinato/Tamsulosina
6 mg/0,4 mg
Indicaciones
terapéuticas
• Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a
graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de
los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que
no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con
monoterapia
Efectos adversos frecuentes (1-10%):
•
•
•
•
•
•
Boca seca
Visión borrosa
Dispepsia
Estreñimiento
Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria)
Mareo
Tratamiento farmacológico de HBP
Tratamiento combinado
Antimuscarínicos asociado a alfabloqueantes
• 2ª línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a
graves, en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del
tratamiento con alfabloqueantes
• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación B
• En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados,
descartando situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción
del tracto urinario inferior (Qmax <10 ml/s, residuo
postmiccional >150-200 ml, síntomas graves, volumen prostático
>50 cc o historia de RAO)
• Realizar un control preciso y periódico del RPM cada 4-6 meses
AGONISTAS BETA-3 adrenérgicos
• Mirabegron 50 es el primer beta-3 agonista
aprobado para adultos con VH e IUU.
• Efectos adversos más frecuentes: HTA, ITU,
cefalea y rinitis/faringitis
• Puede ser usado en varones con STUI
moderados-severos que tienen como síntomas
predominantes los de llenado Nivel de evidencia
1b / Grado de recomendación B
STUI/HBP leves (IPPSS<8)
STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19) o graves (IPPSS≥20)
¿Criterios de
progresión clínica?
VP ≥ 30 cc + PSA ≥ 1,5
ng/ml
NO
Tratamiento:
• Alfabloqueantes (AB)
• 5-ARI si VP > 40 cc
• Considerar IPDE-5 si DE o intolerancia AB
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
SI
Tratamiento en combinación
AlfaBloqueante con 5-ARI
Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes
Revisión para valorar efectividad
• 3º mes: Alfabloqueantes, IPDE-5
• 6-12º meses: 5-ARI
¿Intolerancia y/ó
efectos adversos
importantes?
NO
Modificar tratamiento previo (cambiar, asociar)
Mejoría clínica: Seguimiento AP
SI
¿Mejoría
clínica?
¿Monoterapia
alfabloqueantes?
REVISIÓN ANUAL
EN AP
SI
¿Mejoría clínica
en 12 semanas?
NO
SI
Intolerancia /no efectividad
¿Persisten
STUI llenado?
NO
Añadir
Antimuscarínicos
¿Valorar
derivar
urología?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
REMITIR A
UROLOGÍA
¿Que actuación terapéutica le parece más
adecuada en estos 2 pacientes con HBP?
Gravedad
Criterios de progresión
Alteración función eréctil
• Espera vigilada sin tratamiento farmacológico
• Alfabloqueantes
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
• Tadalafilo 5 mg diario
• Alfabloqueantes +5 ARI
• Alfabloqueantes + antimuscarínicos
Moderada
Moderada
SI
NO
Leve
leve
SEGUIMIENTO
Seguimiento pacientes en tratamiento con
HBP
Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7),
en tratamiento no farmacológico.
Seguimiento anual con IPSS
Aumento del IPSS <4 puntos:
seguimiento anual
Aumento del IPSS ≥4 puntos:
reevaluar al paciente con las
mismas pruebas básicas que
en la primera valoración.
Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP
Síntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS > 20), con tratamiento farmacológico
Periodicidad
Alfabloqueantes
IPDE-5
(tadalafilo)
5-ARI
1º mes
Tolerancia
Anamnesis
Tolerancia
Anamnesis
3º mes
Efectividad
Anamnesis, IPSS, cumplimiento
6º mes
-
Efectividad
Anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA
Anual
Disminución del IPSS > 4 puntos
Anual: Anamnesis con IPSS,
Exploración con TR, cumplimiento,
Cada 4 años: PSA
Disminución del IPSS > 4 puntos
Anamnesis con IPSS, Exploración con TR,
cumplimiento, PSA
Durante
seguimiento
Si aumento > 4 puntos del IPSS o
el valor del PSA > 1,5 ng/mL:
Reevaluar: Exploración física con
tacto rectal, urianálisis,
bioquímica (glucemia, creatinina y
PSA) y ecografía urológicaabdominal
Si aumento PSA ≥ 0,3 ng/mL: descartar
cáncer de próstata
Si aumento > 4 puntos del IPSS: reevaluar
y/o derivar a urología
Criterios de derivación de atención primaria a atención
urológica hospitalaria durante el seguimiento
Pacientes con HBP no responden al tratamiento farmacológico o presenta una respuesta
clínica insuficiente (descenso <4 puntos en el cuestionario IPSS):
• Después de tres meses de tratamiento con alfa-bloqueantes.
• Después de tres meses de tratamiento con IPDE-5.
• Después de tres meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos.
• Después de seis meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5-ARI.
• Después de seis a doce meses de tratamiento con 5-ARI en monoterapia
Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico: contraindicaciones, rechazo del
paciente
Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado: Alfabloquentes/5ARI ó
Alfabloquentes/antimuscarínicos
Aparición de complicaciones o agravamiento de su patología durante el seguimiento
Varones tratados con 5-ARI: elevación del PSA ≥ 0,3 ng/mL respecto al nivel más bajo
obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6 semanas
Sospecha de necesidad de tratamiento quirúrgico