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ROL DE LA CIRUGÍA
PALIATIVA EN GINECOLOGÍA
ONCOLÓGICA
Prof. Dra. Adriana Bermudez
Jefe Sección Ginecología Oncológica
Hospital de Clínicas de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
MEDICINA PALIATIVA
Mejorar la calidad de vida a través de:
Manejo adecuado del dolor y otros síntomas
Incorporación del cuidado psicosocial y
espiritual
Basado en los valores personales, creencias
y cultura de cada paciente
ROL DE LA CIRUGÍA
PALIATIVA EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
La decisión de realizar una cirugía paliativa
mayor es muy difícil porque la mayoría de
las pacientes…
Han recibido múltiples tratamientos
Son refractarias al tratamiento
Se enfrentan a expectativas limitadas de
sobrevida
ROL DE LA CIRUGÍA
PALIATIVA EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
Sin embargo…
cuando síntomas severos y
complicaciones mayores de la
enfermedad limitan la poca calidad de
vida que queda, la cirugía mayor para
paliación se convierte en una opción
válida
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Evento preterminal muy frecuente en cáncer
abdominopelviano
Por el bloqueo del tránsito intestinal aparecen
náuseas, vómitos y deshidratación
En el contexto de un cáncer de ovario avanzado
generalmente marca el final de la vida
La sobrevida promedio es pobre con cualquier
estrategia de manejo
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La decisión de realizar una cirugía depende de:
Extensión de la enfermedad
Posibilidad de resecar el sitio de la obstrucción
Chances de respuesta a un tratamiento posterior
Expectativa total de vida
Otras co-morbilidades
Preferencias del paciente
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Factores asociados con una evolución desfavorable:
Pobre performance status
Intervalo libre de enfermedad <6 months
Enfermedad quimioresistente
Ascitis de gran volumen
Enfermedad evidente en varias localizaciones
Albúmina baja
Múltiples cirugías previas
Radiación intraperitoneal previa con P32
Masas abdominales o pelvianas palpables
Estado nutricional pobre y pérdida extrema de peso
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Colocación de STENT
Stents metálicos flexibles y auto-expandibles
Realizar un bypass de una zona obstruida
localizada y alcanzable
Colocados por endoscopia o radioscopia
Bajo riesgo de mortalidad y morbilidad
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
MANEJO QUIRÚRGICO
NO SE ASOCIA A
Mejor sobrevida
Menos internaciones
Mayor tiempo fuera del hospital
Mayor probabilidad de recibir quimioterapia
luego de la obstrucción
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Causa frecuente de
Disnea
Tos
Dolor torácico
DERRAME PLEURAL
El manejo inicial incluye la toracentesis,
la misma es útil para determinar
Efecto sobre la disnea
Velocidad de reacumulación (30 días)
DERRAME PLEURAL
Las toracentesis repetidas aumentan el
riesgo de
Infección
Adherencias
Tabicamiento
DERRAME PLEURAL
PLEURODESIS
Agentes químicos (talco o bleomicina)
Inflamación, depósito de fibrina y
adherencias entre las dos capas de la
pleura
Previene la acumulación de derrame
Candidatas: pulmones que re-expanden
totalmente luego de la toracentesis
DERRAME PLEURAL
PLEURODESIS
Éxito: 50–100%
Efectos colaterales:
•
Dolor
•
Atelectasias
•
Neumonitis
•
Insuficiencia respiratoria aguda (inflamación pulmonar
debido al agente esclerosante)
DERRAME PLEURAL
CATÉTERES PLEURALES
Estos dispositivos permiten
Drenaje repetido e intermitente
Pacientes sin internación
Mayor autonomía del paciente
Drenaje de hasta 1000 mL sin riesgos
DERRAME PLEURAL
CATÉTERES PLEURALES
Complicaciones posibles
Desplazamiento del catéter
Loculación
Infección
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
Hemorragia terminal
Pérdida de sangre rápida (interna o
externa)
Rápida pérdida de volumen
Muerte
HEMORRAGIA
Clasificación
Anatómica: relacionada a la invasión tumoral
o la erosión vascular
Generalizada: debida a trombocitopenia,
coagulopatía
Mixta
HEMORRAGIA
MANEJO
Identificar a los pacientes en riesgo
Preparar al paciente, la familia y el equipo terapéutico
Discutir la posibilidad de hemorragia con anticipación
Determinar si el paciente es candidato para algún tipo de
intervención
Midazolam: debe estar disponible para sedación en
pacientes con hemorragia terminal (2,5 o 5 mg IV O SC,
puede repetirse según necesidad cada 10–15 min)
HEMORRAGIA
MANEJO
Packing
Flash hemostático de radioterapia externa
Embolización arterial percutánea
Ligadura quirúrgica de grandes vasos
Excisión del tejido sangrante
MANEJO DEL DOLOR
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Pacientes que no logran un adecuado
manejo del dolor con el uso de opiodes y
adyuvantes
Bloqueos neurales,inyecciones y
dispositivos implantables
METÁSTASIS ÓSEAS
METÁSTASIS ÓSEAS
ROL DE LA CIRUGÍA
Estabilizar el esqueleto
El deterioro neurológico progresivo es una
emergencia quirúrgica
La descompresión quirúrgica + RT ayuda a mantener
la capacidad de deambular
METÁSTASIS
CEREBRALES
METÁSTASIS CEREBRALES
REALIZAR INTERCONSULTA CON
NEUROCIRUGÍA
Enfermedad sistémica estable
Buenas opciones de tratamiento para la
enfermedad sistémica
ASCITIS
ASCITIS
DRENAJES IMPLANTABLES PERMANENTES
Previenen la necesidad de paracentesis
repetidas
Disbalance electrolítico menos frecuente
Menor riesgo de diseminación tumoral o
infección
Alivio sintomático
ASCITIS
DRENAJES IMPLANTABLES PERMANENTES
Duración promedio de 52 días
Riesgo de infección (38%)
Hipotensión sintomática (5%)
ASCITIS
DRENAJES IMPLANTABLES PERMANENTES
CONSIDERAR ESTA OPCIÓN EN PACIENTES QUE
Desarrolan disbalance electrolítico severo luego de las
paracentesis
Requieren paracentesis repetidas
El shunt peritoneovenoso está contraindicado (tubo con
válvula unidireccional que se abre a una determinada presión
para permitir el flujo desde el peritoneo a la vena cava)
LINFOCELE
LINFOCELE
Punción con aguja fina: recurrencia de 50–100%
Drenaje prolongado: eficiente en 57–72%de los
casos
Agentes esclerozantes: iodo-povidona, etanol,
doxiciclina, bleomicina
Cirugía: laparoscopia y fenestración del LC a la
cavidad peritoneal: efectivo y seguro
Colocación de catéteres endoureterales
Nefrostomía percutánea
EVALUAR SI LA PACIENTE ES PASIBLE DE
TRATAMIENTO POSTERIOR O SI SE
PREFIERE LA EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA
DEL SÍNDROME URÉMICO
EXENTERACIÓN
PELVIANA PALIATIVA
EXENTERACIÓN PELVIANA PALIATIVA
CONSIDERAR CUANDO
El sufrimiento de la paciente es severo
La calidad de vida se ve alterada por los
síntomas (necrosis tumoral, fístula, infección
local, sangrado crónico y dolor localizado
severo)
El objetivo de estos procedimientos es aliviar el
sufrimiento y no necesariamente prolongar la vida
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
La decisión de una intervención paliativa es difícil
para el paciente, su familia y el equipo tratante
No hay niveles I de evidencia para guiar las
decisiones
Dos pacientes, con los mismos médicos, en
situaciones idénticas pueden realizar decisiones
totalmente opuestas e igualmente válidas
No hay respuestas correctas o incorrectas
CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN?
VIVIR EN UNA CASA O EN UN EDIFICIO?
CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN?
CIRUGÍA O CUIDADO CLÍNICO?
LA DECISIÓN FINAL SIEMPRE
LA DEBE TOMAR LA PACIENTE
CON SU FAMILIA!!!