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FORMATO DE ACTA DE EVALUACIÓN Y VALORACIÓN
CODIGO:
FO-A-APP-01-02
VERSION:
5
FECHA DE INGRESO: _________________
MARCAJE.
HC: _______
FECHA:
06-03-2017
PAGINA:
1 de 4
Ave__ Mamífero __ Reptil __ Anfibio __
Chip __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Anillo 170 18 __ __ __ __ __ __
Otro: _________________________________________________________________________________
FORMA DE INGRESO. Entrega Voluntaria ___
Rescate ___
Decomiso___ Acta Nº___________
Procedencia: __________________________________________________________________________
Tenedor previo: _________________________________ Municipio: _____________________________
Dirección: ____________________________________________ Tel: _____________________________
1. DETERMINACIÓN TAXONOMICA
Nombre científico:
2. NIVEL DE RIESGO.
Nombre vulgar:
Categoría amenaza UICN: _______________
Apéndice CITES:_______
3. SEXO: ♀__ ♂__ Indeterm.__ 4. ESTADO DE DESARROLLO Huevo __ Neonato __ Neojuvenil __
Juvenil __ Preadulto __ Adulto __ Geriátrico ___ Otro ________________________________________
5. ANAMNÉSICOS ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. CONDICIONES FISICAS/OBSERVACIONES: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. MORFOMETRIA I (cm) – AVES
Longitud total (pico-cola):
Longitud pico:
Longitud ala extendida:
Longitud cola:
Color de los ojos:
Peso:
MORFOMETRIA I (cm) – MAMÍFEROS
Longitud total (hocico-cola):
Longitud cabeza:
Longitud cola:
Color de los ojos:
Longitud pata anterior total (húmero-dedo):
Longitud húmero:
Longitud pata con uñas:
Longitud mano con uñas:
Longitud pie o tarso:
Longitud ala plana:
Envergadura:
Peso:
Longitud oreja:
Cruz:
Color pelaje:
Longitud pata posterior total (fémur-dedo):
Longitud fémur:
Longitud pata sin uñas:
Longitud mano sin uñas:
MORFOMETRIA I (cm) – REPTILES
Longitud total (cabeza-cola):
Longitud caparazón:
Longitud cola:
Longitud plastrón:
Longitud cabeza:
Longitud cabeza-cuerpo:
Ancho caparazón:
Ancho plastrón:
Peso:
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8. ALIMENTACIÓN
SI
NO
SI
¿Consume alimento?
¿Defeca?
¿Toma agua?
¿Orina?
NO
9. HISTORIA NATURAL DE LA ESPECIE: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10. ANTROPIZACIÓN
Si: 2 No: 1
RASGOS
Temor ante un individuo humano.
Ausencia de aproximación al humano en un tiempo relativamente corto de acostumbramiento.
Actitud defensiva o agresiva ante el intento de contacto físico.
Ausencia de actitudes humanizadas.
TOTAL
VALOR
INTERPRETACIÓN: 8 - No se encuentra antropizado, 7 - Grado leve de antropización, 6 - Grado moderado de antropización,
5 - Grado elevado de antropización, 4 - Fuertemente antropizado.
11. ESTRÉS
¿Expresa señales de nerviosismo? No__ Si __ Describa ________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Expresa vocalización o canto? No__ Si __ Describa ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Expresa esterotipias? No__ Si __ Describa __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Expresa comportamientos antrópicos? No__ Si __ Describa _________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
12. COMPORTAMIENTO AUTODESTRUCTIVO
Automutilación __ Describa ______________________________________________________________
Arranque de plumas o pelo __ Describa _____________________________________________________
Mordeduras del encierro __ Describa ________________________________________________________
Otros __ Describa _______________________________________________________________________
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13. OBSERVACIONES CLÍNICAS
T°:
FC:
FR:
TLLC:
14. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Glicemia (am – m – pm), Coprológicos, Hemáticos, Urinario y
Raspados. Tuberculina obligatoria a primates y opcional para mamíferos, y salmonella a aves y reptiles.
Para Hemoparásitos, en todas las especies, preferiblemente en horas de la tarde.
Fecha
Hora
Examen
Resultado
Nota: de realizarse un mayor número de exámenes, incluir en control periódico y ubicar el signo + frente a la palabra examen del encabezado de la tabla
15. MORFOMETRIA II (cm) – AVES
Longitud total (pico-cola):
Longitud cola:
Longitud pico:
Color de los ojos:
Longitud ala extendida:
Peso:
MORFOMETRIA II (cm) – MAMÍFEROS
Longitud total (hocico-cola):
Longitud cabeza:
Longitud cola:
Color de los ojos:
Longitud pata anterior total (húmero-dedo):
Longitud húmero:
Longitud pata con uñas:
Longitud mano con uñas:
Longitud pie o tarso:
Longitud ala plana:
Envergadura:
Peso:
Longitud oreja:
Cruz:
Color pelaje:
Longitud pata posterior total (fémur-dedo):
Longitud fémur:
Longitud pata sin uñas:
Longitud mano sin uñas:
MORFOMETRIA II (cm) – REPTILES
Longitud total (cabeza-cola):
Longitud caparazón:
Longitud cola:
Longitud plastrón:
Longitud cabeza:
Longitud cabeza-cuerpo:
Ancho caparazón:
Ancho plastrón:
Peso:
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REMISIÓN/DESTINO
Deceso ________
Eutanasia ________
Fuga ________
Entrega CAV ________
Fecha: ______________
_____________________________
BIÓLOGO HPFS
TP.
_______________________________
VETERINARIO HPFS
TP.
CONTROL PERIODICO
Fecha
To
FC.
FR.
Observaciones - Tratamientos
Firma