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El paciente a través del espejo: sobre la falta de
equidad en la consulta.
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de Familia y Comunidad.
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública.
[email protected] // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
El punto de partida.
Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.
Los factores que median en el trato inequitativo.
El punto de partida.
El mejor estado de las cosas es
aquel en el que la suma de lo que
resulta valioso es lo más alta
posible
John Stuart Mill
El utilitarismo
El punto de partida.
John Stuart Mill
John Rawls
El utilitarismo
Teoría de la justicia
Las desigualdades
económicas y sociales han de
ser estructuradas de manera
que sean para:
a) mayor beneficio de los
menos aventajados, de
acuerdo con un principio
de ahorro justo.
b) que cargos y posiciones
estén abiertos a todos en
condiciones de justa
igualdad de
oportunidades.
El punto de partida.
“Hemos reformado el Sistema Nacional de
Salud para hacerlo más sostenible, equitativo,
eficiente y de calidad”
John Stuart Mill
John Rawls
Ana Mato
El utilitarismo
Teoría de la justicia
La equidad como
propaganda
El punto de partida.
A pesar de existir inequidades en
todos los aspectos, los profesionales
sanitarios nos sentimos molestos
ante la idea de que con nuestra
práctica clínica, estemos
explicitando o amplificando esas
inequidades.
Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.
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Características
sociodemográficas
no modificables
género
(
,
orientación sexual,
raza)
“El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El
más destacable es la creencia de que hay una subjetividad
femenina patológica fruto de las características biológicas de
P S
ser mujer y no de consecuencias sociales.”
R A
Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I,
O N
Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través
P cualitativa. Atención
F I
de una investigación
Primaria. 2005;35(8):402–7.
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Características
sociodemográficas
no modificables
(género,
orientación
sexual, raza)
...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple
before…he said don’t bring any of your friends back... when
he rang pathology or other services, the same man would say
P about
S
‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him
R A
that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open
about whether he was actually homophobic or simply
N of
O out
his depth?... P
F I
Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive
A
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study of the experiences
of lesbian, gay and transgender parents accessing
health services forCtheir children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.
S A
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En los pacientes de clase social más baja…
Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
 Anamnesis más biomédica.
P S
 Estilo de consulta más directivo.
R A
 Menor toma de decisiones compartida.
 Menor prioridad en las derivaciones a atención O N
hospitalaria.P
F I
A
T social
Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems E
S. The
gradient in doctor-Cpatient communication. Int J Equity Health [Internet].
S A
BioMed Central. 2012;11(1):12.
I
R
Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waitingI times by
E
socioeconomic groups:evidence
from Spain. Eur J Health Econ. 2013O I
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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
Aspectos
clínicos del
paciente





Diagnósticos psiquiátricos.
Obesidad.
Toxicomanías.
Discapacidades.
…
P S
R A
O N
Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe
P
F I
mental illness. J
Psychopharmacol. A
2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living
T
E large:
the experiences of large-bodied women when accessing a general
C
S A
practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205
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Características
socioeconómicas
Aspectos
clínicos del
paciente
INTERSECCIONIALIDAD
Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
P
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Crenshaw
K.Demarginalizing the
Intersection of Race and
Sex: A Black Feminist
Critique of
Antidiscrimination
Doctrine, Feminist
Theory and Antiracist
Politics". University of
Chicago Legal Forum
1989: 139–67
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Los factores que median en el trato inequitativo.
Falta de sentido de
control
Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
Aspectos
clínicos del
paciente
Problemas en la
comunicación
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Falta de sentido de
control
Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
Aspectos
clínicos del
paciente
Problemas en la
comunicación
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Lo que
conocemos
(y lo que no)
El cuerpo
y la
persona
Universal <-> concreto
Charon R. Narrative
evidence based medicine.
The Lancet
2008;371(9609):296-7
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Falta de sentido de
control
Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
Aspectos
clínicos del
paciente
Problemas en la
comunicación
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Incapacidad de generar
empatía
Coincidencia médico-paciente
(raza, enfermedad, clase social…)
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Falta de sentido de
control
Características
Social Class as Culture: The
sociodemográficas
Convergence of Resources and Rank
no modificables
in the Social Realm
(género, orientación
(Association for Psychological Science,
sexual, raza)
Problemas en la
comunicación
2011)
Características
socioeconómicas
Aspectos
clínicos del
paciente
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Incapacidad de generar
empatía
Coincidencia médico-paciente
(raza, enfermedad, clase social…)
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1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los
esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se
puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación
sufrida por los pacientes con enfermedad mental?
1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los
esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se
puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación
sufrida por los pacientes con enfermedad mental?
• Mejorar competencias clínicas.
• Cuidar relaciones interniveles.
• Incrementar el papel de la Atención Primaria en el
seguimiento; evitar derivaciones innecesarias.
• Colectivizar los abordajes como medio para la
fidelización.
1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los
esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se
puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación
sufrida por los pacientes con enfermedad mental?
2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que
se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las
inequidades en el proceso clínico?
¿Son suficientes los criterios centrados en la “calidad”, o es
necesario una visión de desigualdades?
1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los
esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se
puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación
sufrida por los pacientes con enfermedad mental?
2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que
se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las
inequidades en el proceso clínico?
3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan
negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de
inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar?
Mayor número de visitas por enfermería.
1. Posiblemente
uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
Compared to women cared for in private services (N = 3,043), those in public service (N =
padecen2,369)
loswerepacientes
con
diagnósticos
psiquiátricos,
los
younger, less
educated,
more frequently
non-Italian,especialmente
and
esquizofrénicos
–con
cual nos
aúnhigher
másfor
empatizarmanera se
multiparous
. Thelos
probability
of CScuesta
was slightly
women cared¿De
for byqué
private
obstetricians
than for
cared foryindesde
the public
(31.8%
27.1%; la
adjusted
odds
puede abordar
desde
tuthose
consulta
tusystem
centro
de vs.
trabajo
discriminación
ratio:los
1.10;
95%CI: 0.93-1.29):
The probability
of having more than 3 ultrasound scans
sufrida por
pacientes
con enfermedad
mental?
was higher in private care (89.6% vs. 49.8%; adjusted odds ratio: 5.11; 95%CI: 4.30-6.08). CS
frequency was higher in private care for all Robson's classes except women who underwent
CS during spontaneous labour. Among negative perinatal outcomes only a higher
risk of pre-term birth was observed for pregnancies cared for in private
2. ¿Quéservices
indicador(es)
crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que
.
se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las
Bonvicini
L. et
al. Public
and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an
inequidades
en el
proceso
clínico?
observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC
Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72
3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan
negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de
inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar?
Mayor número de visitas por enfermería.
1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los
esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se
puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación
sufrida por los pacientes con enfermedad mental?
The public model provides less medicalized and more
guidelines-oriented care than does the private model, with no
increase in negative perinatal outcomes.
2. ¿QuéBonvicini
indicador(es)
crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que
L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an
se midiera(n)
de forma
que
pudiera evaluar
eland
desempeño
en la reducción
de las
observational
study
on se
apropriateness
of care
delivery outcomes.
BMC
inequidades
en eland
proceso
clínico?
Pregnancy
Childbirth
2014, 14:72
3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan
negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de
inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar?
Mayor número de visitas por enfermería.
All the women
are white, all the
black are men,
but some of us
are brave.
Akasha(Gloria T) Hull
Image: 'The Informant'
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El paciente a través del espejo: sobre la falta de
equidad en la consulta.
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de Familia y Comunidad.
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública.
[email protected] // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com