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¿QUÉ DEBO HACER COMO
COTIZANTE O
BENEFICIARIO CUANDO…
• No me entreguen medicamentos a tiempo.
• No me autoricen un(os) medicamento(s)
• No me autoricen o se demoren con algún
procedimiento (Exámenes de laboratorio o
diagnósticos)
• Se demoren o no me asignen una cita con
medicina general y/o especializada.
• No me apruebe una cirugía o se demoren
para realizarla.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿QUÉ DEBO HACER COMO
COTIZANTE O BENEFICIARIO
CUANDO…
• Sufro un accidente en el trabajo y no está el rector
y/o el coordinador o estos se niegan a hacer el
reporte.
• Me toca pagar un médico particular porque la
fundación no me asignó la cita a tiempo y mi estado
de salud empeora.
• No me entregan los medicamentos a tiempo y estos
son indispensables para que mi estado de salud no
se deteriore.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿ A DÓNDE ACUDIR?
Atendiendo lo que es un debido proceso, es
importante que tengamos en cuenta las siguientes
recomendaciones:
•
Siempre debemos acudir a atención al usuario en primera instancia.
•
Debo instaurar una Acción de Tutela para reclamar la vulneración de un
derecho fundamental como es la salud, si no se cumple, presentar el
incidente de desacato.
•
Se debe elevar la queja ante la Superintendencia de Salud (Oficina en
Medellín, Centro Comercial Punto Clave, calle 29 N° 46-87 local 141)
•
Y ante la Fiduprevisora (Auditora médica para la región 4, PATRICIA
FLÓREZ. Correo electrónico [email protected])
•
Comité Regional de Salud
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿QUÉ DEBO ANEXAR ?
• Copia de la Historia Clínica
• Orden de radicado en el caso de
procedimientos, medicamentos o
cirugías
• Un relato sobre la situación que está
viviendo
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
NO ME REPORTARON
EL ACCIDENTE DE
TRABAJO
• Si el jefe inmediato no reporta mi
accidente de trabajo(rector o el
coordinador en ausencia del
rector), se debe acudir a la jefe de
recursos humanos quien debe
hacer el respectivo reporte (La
Secretaría de Educación se
comprometió a enviar circular a los
rectores recordándoles la
obligación de este tipo de reportes.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿TENGO DERECHO A UN SEGUNDO
CONCEPTO MÉDICO ?
• Cuando no esté de acuerdo con el
diagnóstico médico o las recomendaciones
que este haga sobre el caso de salud,
puedes acudir a un médico particular
asumiendo los gastos. El concepto que
este emita es de obligatorio cumplimiento
para la fundación en manos de tu médico
de familia o el especialista que se
requiera.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿SABÍAS QUÉ?
• La SUPERSALUD tiene FUNCIÓN
JURISDICCIONAL, que es una facultad para
que esta actúe como un JUEZ EN SALUD.
¿Qué asuntos puede resolver ?
1. NEGACIÓN DE COBERTURA DEL PLAN EN
SALUD ( Procedimientos, actividades e
intervenciones incluidas en el plan de salud del
magisterio )
2. REEMBOLSOS ECONÓMICOS DE GASTOS
MÉDICOS
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿CÓMO ACCEDER?
• Se puede hacer por medio de (postal,
correo electrónico , fax )
Dirección Postal: Carrera 7 N° 32-16 piso
3 oficina de correspondencia Edificio San
Martín. Santa Fe de Bogotá
Correo electrónico:
[email protected]
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
CUÁNDO SOLICITAR UN
REEMBOLSO
• Si no te asignan una cita médica
a tiempo, tu estado de salud no
permite esperar tanto y te tocó
consultar un médico particular.
• No te entregaron los medicamentos a
tiempo y no se deben suspender por
tu condición de salud, te tocó
comprarlos.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿QUÉ DOCUMENTOS
DEBO ANEXAR?
•
•
•
•
•
•
•
Para solicitudes del Plan de Salud:
Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante.
Copia de la historia Clínica y/o prescripción del médico
tratante.
Si es posible, copia del formato de negación de servicios de
salud y medicamento(s)
Para solicitar reembolsos
Copia de la cédula de ciudadanía
Copia de la historia clínica
Copia de las factura(s)donde conste el pago
Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención
NOTA: existen unos formatos guías para remitir los diferentes
casos ante la función jurisdiccional (ver en la página de
ASDEM)
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿GENERAL O LABORAL?
• Una incapacidad por enfermedad
general nos genera deducciones en
el salario(33%).
• Una incapacidad por una enfermedad
laboral es cubierta en un 100%, al
igual que las secuelas generadas por
ésta.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
TABLA DE ENFERMEDADES LABORALES SEGÚN DECRETO 1477 DE 2014
ENFERMEDADES CLASIFICADAS POR GRUPOS O CATEGORÍAS
GRUPO 1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
ENFERMEDAD
Hepatitis tipo A
B15
APLICADAS A DOCENTES
maestros de preescolar y primaria.
trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y
primaria
trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y
primaria
maestros de preescolar y primaria.
Influenza Pandémica
J11.1
escuelas
CODIGO
B01
Varicela
Sarampión
B05
Rubéola
B06
GRUPO 4 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
ENFERMEDAD
Depresión
Estrés post-traumático
CODIGO
APLICADAS A DOCENTES
F32
maestros
maestros de todos los niveles (básica, media, media
superior y superior)
F43.1
Slndrome de agotamiento profesional
(Slndrome de Z73.Q Burnout)
Z73.0
Actividades del sector educativo
GRUPO 7 ENFERMEDADES DEL OÍDO Y PROBLEMAS DE FONACIÓN
ENFERMEDAD
Laringitis crónica
J37.0
APLICADAS A DOCENTES
profesores
Pólipo de las cuerdas vocales y de la laringe
J38.1
profesores
Nódulos de las cuerdas vocales y la laringe
J38.2
R49.0
profesores
Disfonía
CODIGO
profesores
Elaborado por: Efrén Pino, Yuleydy Perea
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DE SALUD
PROCESO
Atención médica y odontológica
Atención médica y odontológica
Apoyo asistencial y terapéutico
INDICADOR
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina
General, Odontología
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina
Especializada básica: Medicina interna, cirugía
general, pediatría y ginecología y obstetricia),
salud ocupacional y Medicina laboral
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina
especializada no básica: Medicina familiar,
Dermatología, fisiatría, neurología,
oftalmología, ortopedia, otorrinolaringología,
psiquiatría, urología, cirugía plástica,
endodoncia, cirugía maxilofacial,
odontopediatria y demás no mencionadas en
los demás grupos)
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina
subespecializada: Alergología, cardiología,
endocrinología, infectología, nefrología,
neumología, neurocirugía, oncología y cirugía
oncológica, reumatología, cirugía
cardiovascular.
Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología
básica
Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología
especializada
Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio
Clínico básico
Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio
Clínico especializado
ESTANDAR
CAPITALES
1 día
3 días
5 días
10 días
1 día
5 días
1 día
3 días
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN
DEL SERVICIO DE SALUD
Complementación terapéutica
Apoyo asistencial y terapéutico
Hospitalización y Cirugía
Quimioterapias y radioterapia
Medicamentos
Accesibilidad/ oportunidad en terapia física,
respiratoria, lenguaje, ocupacional. Psicología,
Nutrición, Optometría, Ortoptica
3 días
Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo
diagnóstico y terapéutico no intervencionista
7 días
Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo
diagnóstico y terapéutico intervencionista
20 días
Accesibilidad/ oportunidad en Cirugías
programadas de los grupos quirúrgicos menores
al 23
20 días
Accesibilidad/ oportunidad en quimioterapias y
radioterapias ambulatorias
5 días
Oportunidad en la entrega de medicamentes de
urgencias, consulta externa de programas y
hospitalización
inmediato
Oportunidad en la entrega de medicamentos
pendientes
24 horas
Porcentaje de formulas pendientes
0%
Elaborado por: Efrén Pino y Yuleydy Perea
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
FORMATOS DE RECLAMACIONES POR
PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS
ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES
DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN
Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud
Medicamentos Pendientes
Información del Paciente
Historia
Clínica
DIA
Fecha
MES
AÑO
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo
Teléf. Móvil
Listado de Medicamentos Pendientes de Entrega:
Nº Orden de
Servicio
Nombre del Medicamento
Descripción
Cantidad
Observaciones:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Información del Cotizante
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo y Móvil
Correo Electrónico
ARTICULO 131. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS (…)En el evento excepcional en
que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los
medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no
mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo
si el afiliado así lo autoriza.
En virtud de los dispuesto
remitan los medicamentos
registrada en este formato.
por el D.L. 019/2013, en su artículo 131, solicito se
pendientes de entrega a la dirección del paciente
__________________________________
Firma
Elab: EP-FM/asdem
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
FORMATOS DE RECLAMACIONES POR
PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS
ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES
DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN
Formato
Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud
Información del Paciente
Historia Clínica
Fecha
DIA
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
D
M
A
Dirección Residencia
Edad
A
M
Sexo
M
MES
AÑO
Primer Nombre
F
Municipio
Segundo Nombre
Estado Civil
S
C
Ul
V
Teléf. Fijo
D
Condición
Afil
Benf
Teléf. Móvil
Tipo de Falla en la Prestación del Servicio (marque con “X”)
Indicadores y Estándares de Calidad
Indicadores
Error de Diagnóstico y de tratamiento
Cita medina general y odontología
Cita medicina especializada básica
Cita medicina especializada no básica
Apoyo diagnóstico no intervencionista
Apoyo diagnóstico intervencionista
Medicina Subespecializada
Imagenología y Laboratorio Clinico Especializado
Quimioterapia y Radioterapia Ambulatoria
Medicamentos pendientes
Cirugías programadas
Otra (cuál)
Motivo Queja
Estándar (días)
Retardo
No Asignac
1
3
5
7
20
10
5
5
1
20
Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Consecuencias y Secuelas
Incapacidades
Agravación
Padecimiento
Pérdida
Funcional
Muerte
Otra, cuál
Observaciones: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Información del Cotizante
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo y Móvil
Correo Electrónico
__________________________________
Firma
Elab: EP-FM/asdem
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano