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Manejo Seguro del Paciente con
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Carlos Andrés Plata Mosquera, MD.
Cardiólogo
Director de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco
DIME Clínica Neuro-Cardio-Vascular
Cali, Colombia
GESTION POR PROCESOS (1)
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•
•
•
•
•
Herramienta de análisis.
Integra el conocimiento actualizado.
Énfasis en la obtención de resultados.
Disminuye la variabilidad de las actuaciones en salud.
Logra un grado de homogeneidad óptimo.
Cambio organizacional
Mejora continua de la calidad.
Enfoque centrado en la persona, el paciente, usuario/a
y su entorno familiar y social.
GESTION POR PROCESOS (2)
• Abordaje integral de los problemas de salud.
• Reanálisis de las actuaciones desde que una persona
demanda asistencia hasta que ésta termina.
• Analizar como se están realizando las cosas.
• Cómo deberían hacerse, creando una propuesta de
cambio razonable, coherente, innovadora y abierta.
•
•
•
•
•
•
•
Alta incidencia y prevalencia.
15 (de 900) millones de Europeos.
5.8 (de 300) millones de Norteamericanos.
1970 (Menos de 200,000 por año).
2010 (1,000,000 por año).
30–40% de los pacientes mueren al año del diagnóstico.
La mortalidad a 5 años posterior al diagnóstico es del
50%.
• Expectativa: incremento en los próximos años.
•
•
•
•
Edad de la población.
Mejoría en la sobrevida del IAM.
Aumento de las hospitalizaciones.
Aumento de los costos (39.2 billones de dólares en
2010).
• 10% de los pacientes con IC avanzada son potenciales
candidatos a trasplante cardiaco.
• Un pequeño porcentaje de pacientes reciben manejo en
Unidades Especializadas.
Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC)
• Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA).
• Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII).
• Betabloqueadores (BB).
• Antialdosterónicos (AA).
• Inhibidores de la corriente If.
• Marcapasos tricamerales (TRC).
• Desfibriladores automáticos (DAI).
• Programas de intervención y educación
multidisciplinarios.
• Mortalidad (de 30% a 5% al año).
• Ingresos hospitalarios por descompensación.
• Mejorado la calidad de vida de los pacientes.
• Intervenciones costo-efectivas.
Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA)
• Reto diagnóstico y terapéutico.
• Investigadores, clínicos, aseguradoras e industria
farmacéutica.
• Los estudios realizados hasta la fecha no han
demostrado mejoría en la sobrevida o disminución de
las rehospitalizaciones.
• No hay aún consenso sobre su epidemiología,
fisiopatología y opciones terapéuticas.
• Principal causa de hospitalización: sobrecarga de
volumen o bajo gasto cardíaco (transgresión dietaria o
inadherencia al tratamiento).
• ICC previa (75%).
• 25% IC de novo.
• Las tasas de rehospitalización y muerte a 90 días (25% y
14%).
• Problema de salud pública.
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Motivos de reingreso
•
Transgresiones dietarias.
•
Falta de información sobre su enfermedad.
•
Errores en la toma de la medicación.
•
Falta de soporte familiar y social.
•
No saber a quien consultar en caso
de deterioro.
Unidades de IC: Re-hospitalización
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144
Unidades de I.C: Mortalidad
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure
Update 2008
“ An organized system of specialist heart failure care improves
symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A)
and mortality” (Class I, level B)
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guidelines for
Management of Chronic Heart Failure
2011 (Mant J et al. Ann Intern Med 2011;155:252-259)
Multidisciplinary approach to care
• Ensure an integrated
multidisciplinary team.
approach
to
care
delivery
by
a
• Specialist
• A physician with subspecialty in heart failure (often a cardiologist)
who leads a specialist multidisciplinary heart failure team of
professionals with appropriate competencies from primary and
secondary care. The team will involve, where necessary, other
services (such as rehabilitation, tertiary care and palliative care) in
the care of individual patients.
Quality of evidence: High
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2012
“ An organized system of specialist heart failure care improves
symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A)
and mortality” (Class I, level B)
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure:
Executive Summary : A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. (Yancy, CW et al. Circulation 2013;128:000–
000.)
“ An organized system of specialist heart failure care improves
symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A)
and mortality” (Class I, level A)
Estadio
A
B
no síntomas
supervivencia
100 %
C
D
ligeros - moderados
tratamiento médico
severos
TC
HTA
muerte súbita
AV
DM
DISLIP
OBESIDAD
muerte por
progresión IC
0
mortalidad
5-10%
30-40%
50-100%
Estadio A
B
no síntomas
100 %
supervivencia
C
ligeros - moderados
tratamiento médico
severos
TC
HTA
muerte súbita
AV
C. Isq.
MCD
otras
muerte por
progresión IC
0
mortalidad
D
5-10%
30-40%
50-100%
Estadio
A
B
no síntomas
supervivencia
100 %
D
ligeros - moderados
tratamiento médico
severos
TC
HTA
muerte súbita
AV
C. Isq.
MCD
otras
muerte por
progresión IC
0
mortalidad
C
5-10%
30-40%
50-100%
Estadio
A
B
no síntomas
supervivencia
100 %
D
ligeros - moderados
tratamiento médico
severos
TC
HTA
muerte súbita
AV
C. Isq.
MCD
otras
muerte por
progresión IC
0
mortalidad
C
5-10%
30-40%
50-100%
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Tx C AV
Inotrópicos
Unidad IC
Si BRI DAI-TRC
Revascularización- V Mitral
Digoxina, hierro parenteral
Antag. Aldosterona, ivabradina
Restricción sódica e hídrica, diuréticos
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida…
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Tx C AV
Inotrópicos
Unidad IC
Si BRI DAI-TRC
Revascularización- V Mitral
Digoxina, hierro parenteral
Antag. Aldosterona, ivabradina
Restricción sódica e hídrica, diuréticos
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida…
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Tx C AV
Inotrópicos
Unidad IC
Si BRI DAI-TRC
Revascularización- V Mitral
Digoxina, hierro parenteral
Antag. Aldosterona, ivabradina
Restricción sódica e hídrica, diuréticos
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida…
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Tx C AV
Inotrópicos
Unidad IC
Si BRI DAI-TRC
Revascularización- V Mitral
Digoxina, hierro parenteral
Antag. Aldosterona, ivabradina
Restricción sódica e hídrica, diuréticos
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida…
CARACTERISTICAS
OPTIME
VMAC
ADHERE
Edad
65
62
72
Sexo masculino (%)
68
60
48
Raza Blanca (%)
67
58
72
Raza Negra (%)
32
24
20
II (%)
7
5
20
III (%)
45
42
44
IV (%)
48
45
32
Hipertensión (%)
68
74
73
Infarto de miocardio (%)
48
49
31
Fibrilación auricular (%)
30
34
31
Diabetes (%)
45
53
44
Presión sistólica (mmHg)
120
121
144
FC (lpm)
84
N/A
N/A
IECA (%)
71
60
41
ARA II (%)
13
9
12
Beta-bloqueador (%)
22
35
48
Diurético (%)
90
87
70
Digoxina (%)
71
60
28
FE (% promedio)
23
27
34
NYHA Clase funcional
Historia medica
Hallazgos físicos
Tratamiento de base
DEFINICION (ICA)
• Inicio súbito de síntomas de insuficiencia cardiaca en
pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad
cardiaca en el pasado.
• Síntomas de exacerbación aguda de insuficiencia
cardiaca crónica que derivan en hospitalización y/o en
un cambio en el tratamiento.
Acute Descompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149:209-216.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN
ICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Conjunto de actuaciones coordinadas.
Equipo multidisciplinario.
Identificar personas con ICA.
Diagnóstico precoz.
Medidas terapéuticas y de seguimiento.
Mantenimiento de la salud.
Mejoría de la calidad de vida.
Prevención de complicaciones.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
LIMITE DE ENTRADA:
Persona que consulta con signos y síntomas de ICA:
• Disnea
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
• Ascitis
• Edema de miembros inferiores
• Oliguria
• Frialdad distal
• Alteración del estado de conciencia
LIMITE DE SALIDA:
•
•
•
•
No confirmación de ICA
Sin signos ni síntomas de IC
ICC estable
Trasplante Cardiaco
RUTA DEL PACIENTE
PACIENTE
Con síntomas y/o
signos de ICA
ENTRADA
Recepción del
Paciente (urgencias)
Valoración inicial
Clasificación IC
Plan terapeútico
Medidas de estabilización
SI
Estabilidad clínica
Confirmación
diagnóstica?
Reevaluación
clínica
Valoración
resultados
Realización de
pruebas
diagnósticas y
complementarias
NO
SI
Intervención
Multidisciplinaria
NO
SALIDA
Traslado a la UCI
Estabilización
Nohria. A. Clinical Assessment Identifies Hemodynamic Profiles That Predict
Outcomes in Patients Admitted With Heart Failure. JACC, Vol. 41, No. 10,
2003:1797–804
Nohria. A. Clinical Assessment Identifies Hemodynamic Profiles That Predict Outcomes in Patients Admitted With Heart Failure. JACC, Vol. 41,
No. 10, 2003:1797–804
PERFIL HEMODINAMICO B
Disnea y/o congestión (Húmedo-Caliente)
•
•
•
•
•
•
•
•
Síntomas abruptos.
TAS > 140 mmHg.
Edema pulmonar difuso.
Euvolémicos o hipovolémicos.
FEVI preservada.
Menos isquemia.
Creatinina elevada.
Mejor pronóstico (intubaciónmortalidad a corto plazo).
• Patología vascular.
• Disfunción diastólica.
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
PERFIL HEMODINAMICO C
Disnea y/o congestión con hipoperfusión
(Húmedo-Frio)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Síntomas graduales
Incremento del peso corporal.
Edema pulmonar y sistémico.
Presiones de llenado
crónicamente elevadas.
PAP elevada.
Disfunción renal.
Anemia.
Hipoalbuminemia.
Acidosis metabólica.
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
PERFIL HEMODINAMICO L
Hipoperfusión (Seco-Frio)
•
•
•
•
Predomina la hipoperfusión.
Edema ausente.
Síntomas abruptos o graduales.
Presiones de llenado
crónicamente elevadas.
• Choque cardiogénico.
• Insuficiencia cardiaca avanzada
(pretrasplante).
• Acidosis metabólica
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
EVALUACION DIAGNOSTICA,
SIGNOS VITALES Y MONITORIA
HEMODINAMICA
•
•
•
•
•
SaO2
TA
FC
FR
Gasto urinario
• Catéter de arteria
pulmonar
• Mejoría sintomática
• UCI
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
Exámenes
•
Hemograma.
•
BUN, creatinina, sodio y potasio, BNP o NT-proBNP.
•
Glicemia, albumina, AST y ALT.
•
INR en caso de que el paciente esté anticoagulado con cumarínicos.
•
Troponina.
•
Electrocardiograma.
•
Ecocardiograma donde se evidencie disfunción sistólica y/o diastólica.
•
Rx tórax
TRATAMIENTO
• Perfil hemodinámico B (Húmedo-Caliente): VNI,
nitratos y diuréticos.
• Perfil hemodinámico C (Húmedo-Frio): VNI, diuréticos,
inotrópicos.
• Perfil hemodinámico L (Seco-Frio): Inotrópicos, CAP si
no hay mejoría, si la hipoperfusión persiste considerar
vasoconstrictores.
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
Éxito de las Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Identifican la población de alto riesgo
Ingresos o descompensaciones recientes, CF III-IV,
titulación compleja.
Manejo Avanzado
Optimización del tratamiento médico:
Uso de guías/algoritmos.
Intervención Multidisciplinaria
Estrategia de cuidado como grupo de trabajo.
Seguimiento frecuente con mayor acceso.
Seguimiento telefónico.
Barcelona- Hospital Clínic
DIRECCION
CIRUGIA CV
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
UCI
CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
EEF
ENFERMERIA
MD. INTERNA
P. NO INVASIVAS
NUTRICION
HEMODINAMIA
PSICOLOGIA
REHABILITACION CARDIACA
CENTRO ESTUDIOS E INVESTIGACIONES
DEPTO. ESTADISTICA Y ARCHIVO CLINICO
Consulta
Medicina
externa
Interna
Enfermería
Psicología
Cardiología
Unidad
de IC
Coordinación
Nutricionista
R. Cardiaca
De trasplantes
Hospitalización
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
EN ICA
COMPONENTES Y COMPETENCIAS
• Primera evaluación conjunta:
cardiología y enfermería.
• Identificar:
- Condición médica
- Comorbilidades
- Polifarmacia
- Estado psicosocial
- Limitaciones físicas y
cognoscitivas
EL CARDIOLOGO EXPERTO
EN INSUFICIENCIA CARDIACA
• Líder del grupo.
• Hospitalización y Ambulatorio.
• Instaura y monitoriza la respuesta al tratamiento.
• Detecta y maneja las descompensaciones.
• Instrucciones al alta.
• Seguimiento presencial a los 7 días post-alta.
IC + FE reducida
Diurético + Betabloqueador
+
IECA/ARA II
+
Antag. aldosterona
Persisten síntomas CF III
Estable CF I-II
FEVI<35%
QRS >120 ms BCRIHH
Ivabradina
Si FE< 30%
QRS > 150 ms BCRDHH
Digoxina-Hierro
DAI
DAI -TRC
AV / TC
Si FE<30%
QRS>130 ms BCRIHH
QRS>150 ms BCRDHH
DAI-TRC
LA ENFERMERA
• Coordina todos los procesos.
• Intervención educativa al paciente y su
familia (Teach Back).
• Seguimiento telefónico a las 72 horas
post-alta.
• Evaluación global del paciente:
–
Evaluación psicosocial y soporte.
–
Conciliación medicamentosa.
– Cumplimiento terapéutico.
–
Evaluación clínica.
LA NUTRICIONISTA
•
•
•
•
•
Evaluación antropométrica.
Porcentaje de agua y grasa.
Recomendaciones dietarias.
Restricción hidro-salina.
Ajuste de la dieta a
comorbilidades (DM – IRC –
EPOC).
LA PSICOLOGA
• Identificación de alteraciones
cognoscitivas y su severidad.
• Identificación de estados
depresivos.
• Apoyo al paciente y su familia.
• Evaluación de la calidad de
vida (MLWHF).
REHABILITACION CARDIACA
•
•
•
•
•
Evaluar la clase funcional (Test de caminata de 6 minutos).
Mantener y mejorar el estado funcional.
Evitar el deterioro físico y el desacondicionamiento.
Enseñar a manejar los síntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
EN ICA
INDICADORES Y RESULTADOS
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
n = 107
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Variables al ingreso
(Media)
DIME-AHF
(n=107)
Frecuencia Cardiaca (lpm)
73
Frecuencia Respiratoria (rpm)
19
Presión arterial sistólica (mmHg)
109
Presión arterial diastólica (mmHg)
67
Índice de masa corporal (kg/m2)
24
Sodio plasmático (mEq/L)
136
Función renal (eGFR) (ml/min)
0,977
NT-proBNP (pg/ml)
5419
FEVI (%)
24
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
n = 107
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Factores de Riesgo Cardiovascular
n = 107
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Etiología de la cardiopatía
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Cardiopatía No Isquémica.
n = 75
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Estancia hospitalaria por Insuficiencia Cardiaca Aguda.
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Mortalidad por causa cardiovascular.
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Tasa de Re-hospitalización.
11 (10.2%)
6 (5.6%)
6 (5.6%)
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Desenlaces asociados a Insuficiencia Cardiaca Aguda.
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados .
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados .
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN
ICA. CONCLUSIONES
•
•
•
•
•
•
Práctica clínica sin errores:
Intervención multidisciplinaria.
Evaluación de la función sistólica del VI.
IECA o ARA II si hay FEVI <40%.
BB (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol).
Conciliación medicamentosa.
Teach Back (Paciente y cuidador).
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN
ICA. CONCLUSIONES
•
•
•
•
Práctica clínica sin errores:
Evaluación de la clase funcional (Test de caminata de 6
minutos).
Instrucciones al alta.
Seguimiento telefónico a las 72 horas post-alta.
Cita de control a los 7 días post-alta.
Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Grupos multidisciplinarios que encaminan sus
esfuerzos a:
- Mejorar la calidad de vida
Educación (Autocuidado y Adherencia)
- Disminuir morbi-mortalidad
Identificación de la causa, manejo médico óptimo y uso
de opciones avanzadas
- Ser costo-efectivos
Disminución de hospitalizaciones y consultas a
urgencias