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INFORMACIÓN PARA ACCEDER AL SISTEMA DE EVALUACIÓN a-prueba® Edición 11 Código: PC-RS-F01 - Anexo 1 Ciudad Factura No. Organismo certificador a-prueba® Abril 13 de 2015 Fecha Certificado No. DATOS PERSONALES Nombre del paciente: Tipo de documento: CC TI Otro Fecha de nacimiento (día - mes - año): ¿Cuál? Género No. Masculino Femenino EPS vigente: Dirección del paciente: Teléfono paciente: Nombre del acompañante: Teléfono acompañante: En caso de emergencia o algún suceso dentro de las instalaciones del Organismo certificador a-prueba® avisar a: Nombre: Paciente remitido a Entidad externa de apoyo en servicios de salud Los Servicios de Certificación prestados por las IPS a-prueba® en Colombia, se limitan a los descritos en el presente documento y a aquellos que se especifican en la Resolución 217 de enero 31 de 2014 del Ministerio de Transporte, , Resolución 2984 de julio 27 de 2007 del Ministerio de Defensa Nacional, la Resolución 2346 de julio 11 de 2007 del Ministerio de Protección Social y la Resolución 1918 de junio 5 de 2009 del Ministerio de Protección Social, a menos que exista un acuerdo o contrato especifico que pueda modificar algunos pero no todos los términos y condiciones aquí especificados. Marque con una X, según corresponda el tipo de certificación a la cual aspira: TIPO DE CERTIFICADO Certificado Médico de Aptitud Psicofísica para Tenencia y Porte de Armas de Fuego Certificado de Salud Ocupacional Certificado de Aptitud Física Mental y de Coordinación Motriz Si escoge la opción de Certificado de Aptitud Física Mental y de Coordinación Motriz para conducir, especifique: TIPO DE TRÁMITE 20 Primera Vez 21 Refrendación 22 Recategorización hacia arriba 23 Duplicado 24 Cambio de Documento (TI-CC) 27 Recategorización hacia abajo 28 Recategorización con cambio de documento A1 A2 B1 CATEGORÍA DE LA LICENCIA Motocicletas con motor hasta 125 CC Motocicletas, motociclos, mototriciclos con motor de más de 125 CC Automóviles, motocarros, cuatrimotos, camperos, camionetas y microbuses de servicio particular. B2 Camiones rígidos, busetas y buses de servicio particular. B3 Vehículos articulados de servicio particular. Automóviles, motocarros, cuatrimotos, camperos, camionetas y microbuses de servicio público. Camiones rígidos, busetas y buses de servicio público. Vehículos articulados de servicio público. C1 C2 C3 Parentesco: Teléfono; Cualquier modificación posterior a la firma del presente documento implicará el pago nuevamente del certificado. NOTA: EXISTE POSIBILIDAD DE VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DADA POR EL PACIENTE EN LA PÁGINA DEL RUNT? SI _______________ NO_______________ En el caso en que la información NO se pueda consultar me someto a la información registrada por mí en este documento. AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO declaro a la IPS a-prueba® que la información suministrada a los facultativos durante todas las exploraciones y la entrevista de antecedentes referidos al historial médico o diagnóstico corresponden estrictamente a la verdad. Igualmente declaro que vengo a realizarme las pruebas exigidas por la IPS libremente. Entiendo que el proceso de evaluación, independiente del resultado obtenido para certificación genera honorarios y que en ningún caso la IPS a-prueba® arriba indicada está en la obligación de realizar devolución de dineros después de la prestación del servicio. Autorizo a entregar la información del Certificado de Aptitud Física, Mental y de Coordinación Motriz a las entidades que designe el Ministerio de Transporte según la Resolución 217 de enero 31 de 2014 del Ministerio de Transporte; los resultados del Certificado Médico de Aptitud Física para Tenencia y Porte de Armas de Fuego según la Resolución 2984 de julio 27 de 2007 del Ministerio de Defensa Nacional y los resultados de Paraclínicos o los Certificados de Salud Ocupacional a la empresa contratante, a la EPS respectiva y a las exigidas según la Resolución 2346 de julio 11 de 2007 del Ministerio de Protección Social y a la Resolución 1918 de junio 5 de 2009 del Ministerio de Protección Social. Si No Días transcurridos desde la remisión Si escoge la opción de Certificado Médico de Aptitud Psicofísica para Tenencia y Porte de Armas de Fuego: TIPO DE TRÁMITE Porte Civil de Armas Seguridad Privada Fuerzas Armadas Solicitado por: Objetivo de Certificación: Igualmente autorizo que la información de la historia clínica y mis datos personales, confidenciales y sensible, sean mantenidos, procesados, examinados, verificados custodiados por la sede aprueba®, por el sistema de control y vigilancia y / o sistema integrado de seguridad y sus integrantes o participantes. Autorizo la consulta de datos personales, sensibles y confidenciales; en las bases de datos de las centrales de riesgo, datacrédito, CIFIN, para efectos de verificación de la información suministrada. Dicha información puede ser divulgada por orden o solicitud de autoridad o suministrada a terceros para desarrollar los procesos antes referidos. Como Paciente doy fe de cumplir con los requisitos para acceder al sistema de evaluación de la IPS. Autorizo a la IPS a-prueba® a utilizar la información suministrada durante mi proceso de evaluación para generar datos estadísticos. En lo referente a la aplicación de la Ley 1581 de 2012 Protección de Datos Personales, específicamente, a la aplicación de datos para los pacientes la IPS a-prueba®, consciente de la importancia y la prioridad en la protección de los datos personales, se plasmó un documento como parte de la responsabilidad institucional para sus clientes, colaboradores, contratistas y terceros, su Política de Protección de Datos Personales y se tiene como una política institucional, a los cuales se puede acceder. Al firmar el presente documento está autorizando el usuario a la IPS a-prueba® para el manejo de sus datos, por las partes enunciadas en este documento. Manifiesto que la IPS aprueba® proporcionó la descripción vigente y detallada del Proceso de Certificación, incluidas las tarifas, los documentos que contienen los requisitos para la certificación, los derechos y deberes de los pacientes. MANEJO DE APELACIONES Radicación y notificación Se entiende como notificada el certificado con la firma del paciente cuando se expide y lo recibe el paciente, quedando notificados los resultados y en los primeros treinta (30) días hábiles, posteriores a la notificación, puede presentar el recurso de reposición en subsidio apelación. Si pasados estos términos, no se hace uso del recurso, queda en firme lo resuelto en el certificado inicial. MANEJO DE QUEJAS El paciente tiene la posibilidad de manifestar una queja, sugerencia o reclamo, enviando un mensaje al correo electrónico: [email protected] o radicándola en el buzón de sugerencias de la IPS formato MC-AQ-F01 Comuníquese con nosotros, el cual se lo facilita el personal de la IPS. Conozco y acepto las anteriores disposiciones y las expuestas en el Anexo No. 1 publicado en la IPS. Mediante la firma del presente documento doy fe del cumplimiento de los requisitos y condiciones mencionados en el y aquellos que se den durante el proceso de certificación de la IPS a-prueba®. NOMBRE: ____________________________________________ CC. No.: ______________________________________________ Firma: ________________________________________________
