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PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
EN LOS SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS
MARIA ELVIRA ALDECO P., M.D.
JEFE DE CALIDAD Y GESTIÓN CLÍNICA
FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
Nuestra Misión es
atender niños
colombianos de escasos
recursos, con problemas
cardiovasculares.
NUESTRA VISIÓN
Es Continuar garantizando el
cumplimiento de nuestra Misión
convirtiéndonos en líderes
reconocidos nacional y
regionalmente por la excelencia
clínica, la atención humanizada y
compasiva, y el mejoramiento de
la salud y bienestar de nuestros
pacientes y sus familias.
FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA
HITOS DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN LA
JCI
2013
FUNDACIÓN
CARDIOINFANTIL
Otorgamiento
ACREDITACIÓN
EN SALUD Certificación ICONTEC
cumplimiento
Habilitación
Nuevo ciclo
2012
2011
2010
2ª Autoevaluación
2009
1ª Autoevaluación
Renovación de la
Certificación ISO
9001:2000 línea
cardiov.
2007
Desarrollo
PAMEC
Certificación
cumplimiento
Habilitación
Certificación ISO
9001:2000 línea
cardiovascular
Inicio SGC bajo
norma ISO
9001:2000
2005
2006
Inicio aplicación
estándares
Acreditación
ICONTEC
2008
1ª Evaluación
Acreditación por
ICONTEC
Formalización
Programa
HOSPITAL
SEGURO
Inicio
Programa de
Formación
en Servicio
Premio Calidad
2003
Salud Colombia
Premio Calidad Salud
Colombia
2000
Buenas Prácticas de
Enfermería
Premio Calidad
Salud Colombia
Res. 123/2012
1er y 2o
Seguimientos
Acreditación por
ICONTEC
CULTURA DE SEGURIDAD
Conjunto de valores
QUÉ ES
IMPORTANTE
Y creencias
compartidas
CÓMO
FUNCIONAN LAS
COSAS
Que interactúan con la
estructura y sistemas de
control de una organización,
originando normas de
comportamiento
CÓMO
HACEMOS LAS
COSAS POR AQUI
Adaptado de la definición de JAMES REASON
CULTURA DE SEGURIDAD
Conjunto de valores
QUÉ ES
IMPORTANTE
Y creencias
compartidas
CÓMO
FUNCIONAN LAS
COSAS
Que interactúan con la
estructura y sistemas de
control de una organización,
originando normas de
comportamiento
CÓMO
HACEMOS LAS
COSAS POR AQUI
Adaptado de la definición de JAMES REASON
CULTURA DE SEGURIDAD
Cultura donde el personal posee un pensamiento permanente
y activo sobre los factores que inducen a errores.
Es una cultura abierta que anima a las personas a
que hablen sobre sus errores.
seguridad,
cómo
En las organizaciones con cultura de
el personal aprende de los errores y
corregirlos.
Committe of Experts of Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to
patient and medication safety. (on line) Disponible en
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/COE_patient_and_medication_safety_gl.pdf. Accedido el
12-02-08
“Desde una perspectiva organizacional, una cultura
de seguridad sólo se puede definir como la
capacidad de una organización para identificar,
informar e investigar los incidentes y tomar las
medidas correctivas que mejoren el sistema de
atención al paciente y reducir el riesgo de
recurrencia”.
CARACTERÍSTICAS DE UNA
CULTURA DE SEGURIDAD
Seguridad Psicológica.
Las personas saben que sus preocupaciones
acerca de la seguridad serán recibidas de
manera abierta y tratadas con respeto.
CARACTERÍSTICAS DE UNA
CULTURA DE SEGURIDAD
Liderazgo Activo.
Los lideres crean un ambiente donde todas las
personas se sienten cómodas expresando sus
preocupaciones de seguridad.
CARACTERÍSTICAS DE UNA
CULTURA DE SEGURIDAD
Transparencia.
Los problemas de seguridad del paciente no son
ocultados. Al contrario, los hacen visibles ya que
los miembros del equipo confían en que la
organización aprenderá de los problemas y los
usará para mejorar.
CARACTERÍSTICAS DE UNA
CULTURA DE SEGURIDAD
Justicia.
Las personas saben que ellos no serán culpados
o castigados por errores del sistema.
HERRAMIENTAS
CULTURA DE
SEGURIDAD
Declaración de la Política
de Cultura Justa.
Definición de mecanismos
retroalimentación y
aprendizaje ante un
evento, etc.
Rondas de seguridad.
Consolidación de las áreas de
Calidad, Seguridad y gestión del
riego.
Flujo de información cíclico: los
hallazgos llevan a acciones y son
seguidas por retroalimentación
Educación seguida de
auditoria para verificar
adherencia.
Capacitación interactiva
para trabajo en equipo.
Simulación.
CONFIABILIDAD
DE LA ATENCIÓN
EN SALUD
APOYO DE LA
TECNOLOGÍA
CULTURA
JUSTA
HISTORIA
CLÍNICA
ELECTRÓNICA
LIDERAZGO
PARTICIPATIVO
ORDENES
MÉDICAS
ELECTRÓNICAS
PRÁCTICA
BASADA EN LA
EVIDENCIA
ESTANDARIZACIÓN
Y SIMPLIFICACIÓN
DE LOS
PROCESOS DE
CUIDADO
ANÁLISIS MÉDICO
DE DESVIACIÓN DE
PROTOCOLOS
TRABAJO EN
EQUIPO Y
COMUNICACIÓN
EFECTIVA
CODIGOS DE
BARRAS
BOMBAS DE
INFUSIÓN
INTELIGENTES
ETC.
EVENTOS ADVERSOS EN CUIDADOS
INTENSIVOS
Su alta frecuencia se relaciona con:
– Severidad de los pacientes
– Se realiza una mayor cantidad de
procedimientos que en otras áreas del
hospital.
Seguridad del paciente en
cuidados intensivos:
Resultados del estudio SEE –
Evaluación de Eventos Sentinela
Estudio observacional de corte transversal de 24 horas, en el que se identificaron los
eventos adversos y eventos adversos centinela.
Evaluación de 220 UCIs en 29 países
Número de Pacientes evaluados: 1913
RESULTADOS:
584 eventos que afectaron a 391 pacientes.
Se identificó al menos 1 Evento Adverso Centinela en el 73% de las UCIs.
SEE STUDY
SEE STUDY
391 affected patients
Airway
n=47
Alarms
n=17
Equipment
n=112
Medication
n=136
Lines,
Drains,
Catheters
n=158
La cultura de seguridad reduce los errores de
medicación y de manejo de líneas, catéteres y
drenajes en la atención de cuidados intensivos
Estudio prospectivo, observacional, de corte transversal.
48 horas de observación
57 UCIs en Europa
759 pacientes observados
RESULTADOS:
Para los 795 pacientes, se identificaron 641 errores, afectando a 269 de los pacientes.
Tasa: 49.8 errores por 100 días paciente.
Esta tasa es menor en las UCIS en donde hay una calificación más alta de clima /cultura
de seguridad.
•
Intensive Care Med. 2013 Mar;39(3):391-8. doi: 10.1007/s00134-012-2764-0. Epub 2012 Dec 7
Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice.
•
Valentin A1, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G.
CULTURA DE SEGURIDAD EN
CUIDADOS INTENSIVOS
CULTURA JUSTA
DEFINIR QUÉ ES CULTURA DE
SEGURIDAD EN LA ORGANIZACIÓN
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL
LINEAMIENTOS RELACIONADOS CON LA CULTURA DE SEGURIDAD EN LA
INSTITUCIÓN
La Dirección Ejecutiva
y el equipo de
Directores están
comprometidos con
promover un entorno
seguro para los
pacientes de la FCI,
sus familias y para los
colaboradores.
En la FCI se
promueve una
cultura justa en torno
a la presentación de
incidentes y eventos
adversos para los
pacientes.
El principio
fundamental es el
aprendizaje que deja
un incidente o evento
en la Institución.
El abordaje de los
eventos adversos se
basa en la visión del
proceso, y el
aprendizaje se
fundamenta en el
trabajo en equipo.
CONSOLIDACIÓN DE UNA
CULTURA JUSTA EN LAS UCIs
• Generación de conciencia individual:
– Capacitación y entrenamiento en temas de
seguridad de paciente.
CONSOLIDACIÓN DE UNA
CULTURA JUSTA EN LAS UCIs
• Promoción del reporte al interior de las
Unidades:
– Se creó un formato especial para darle identidad
al proceso de reporte en las UCIs.
– Revisión de los casos en las reuniones de grupo
primario.
– Generación multidisciplinaria de propuestas de
acción
ESQUEMA DE IDENTIFICACIÓN DE
RIESGOS, ERRORES Y ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS DE PARTICIPATIVA
ESQUEMA DE IDENTIFICACIÓN DE
RIESGOS, ERRORES Y ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS DE PARTICIPATIVA
ESQUEMA DE IDENTIFICACIÓN DE
RIESGOS, ERRORES Y ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS DE PARTICIPATIVA
ACTITUD INSTITUCIONAL ANTE LOS
ERRORES / EVENTOS ADVERSOS
• Se felicita el autorreporte
• Se castiga el ocultamiento
• La persona participa en el análisis y propuesta
de plan de mejora
• Se revisan los casos de reincidencia de manera
particular.
EL RETO:
El balance entre no ser punitivos y no
ser permisivos
LIDERAZGO PARTICIPATIVO
MODELO DE LIDERAZGO
EN LAS UCIS
• Liderazgo interdisciplinario mediante un modelo de
liderazgo enfermera-médico.
• Transparencia y apertura del liderazgo científico.
33
RONDAS DE SEGURIDAD EN UCI
• Interdisciplinarias
•Intensivista
•Enfermeras
•Auxiliares
•Terapeutas respiratorias
•Personal en entrenamiento
•Comunicación colaborativa
•Ambiente respetuoso
RONDA DE SEGURIDAD
FORMATO RONDA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Subproceso: Seguridad del paciente
Código: E-03-03-A-067
Versión 1
Objetivo: Fortalecer la cultura de seguridad identificando acciones inseguras durante ronda presencial en los servicios de hospitalización y urgencias de la Fundación e
incentivar en el personal asistencial la concientización de la existencia de riesgos y promover comportamientos seguros.
Diligenciamiento: Registre para cada caso, en cada parámetro evaluado así: S: Si cumple el parámetro. N: Si no se cumple el parámetro. NA: Si el parámetro evaluado
no es aplicable. Se cuantifica el cumplimiento de la evaluación con el paciente.
Piso evaluado:
EVALUACIÓN Y ENTREVISTA CON EL PERSONAL
Identifique el turno evaluado (M,T,NA, NB)
Coloque las iniciales del nombre y apellido del personal
evaluado
¿Se ha presentado algún evento adverso o incidente de
seguridad en la última semana.?
En caso positivo, ¿sabe si fue reportado?
¿Cuantos pacientes tienen a su cargo con indicación de
aislamiento. Cuales?
¿Cuantos pacientes tienen a su cargo con alto riesgo de
caída. Cuales?
¿Cuantos pacientes tienen a su cargo con antecedente de
alergias a medicamentos. Cuales?
¿Cuantos pacientes tienen a su cargo con alto riesgo de
ulceras de presión. Cuales?
¿Tiene algún paciente con riesgo de deterioro clínico u otro
riesgo que requiera atención prioritaria.
¿Está usando los elementos de protección personal que
necesita. Cuales son?
¿Se ha realizado lavado de manos y/o higienización durante
el día?
¿Existe algún equipo nuevo a su cargo, lo sabe utilizar?
¿Existe en el servicio personal nuevo o en inducción que
requiera supervisión?
¿Tiene algún reporte o incidente de seguridad que deba
reportar?
¿Tiene algún reporte o incidente relacionado con fallas de
equipos o de infraestructura que tenga que reportar?
Observaciones
TRABAJO EN EQUIPOS
MULTIDISCIPLINARIOS EN LAS UCIs
DESARROLLO DE LOS LÍDERES MÉDICOS
EN LA INSTITUCIÓN
EMPODERAMIENTO MÉDICO
Capacitación:
- Curso de habilidades gerenciales para los
jefes de los servicios
- Diplomado de seguridad del paciente
Reconocimiento
FORTALECIMIENTO DEL GRUPO DE
ENFERMERÍA EN LAS UCIs
Programas de estimulación a la excelencia en
enfermería:
Apoyo a la especialización en Instituciones
internacionales con las que tenemos convenio
Práctica basada en la evidencia, efectividad
clínica y aprendizaje continuo:
Participación en grupo de investigación
latinoamericano sobre Cuidados de Enfermería
basado en la evidencia.
COMUNICACIÓN EFECTIVA
Política de Órdenes verbales
Gestión de Valores Críticos
Control médico y de enfermería
en los traslados de los pacientes
MEJORA DE LA COMUNICACIÓN
Hoja de traslado : - Enfermería
NOMBRE
FUNDACION CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA
HOJA DE VERIFICACIÓN PARA TRASLADO ENTRE SERVICIOS
TRASLADO 1
TRASLADO 2
TRASLADO 3
TRASLADO 4
Nº Historia Clínica
Cama:
Edad:
Convenio:
Código:M-03-01-A-042
TRASLADO 5
TRASLADO 6
FECHA en que se realiza el traslado
DD
MM
AA
DD
MM
AA
DD
MM
AA
DD
MM
AA
DD
MM
AA
DD
MM
AA
TURNO en que se realiza el traslado
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
Servicio de ORIGEN de el paciente
DESTINO de el Paciente
2. Condiciones del Paciente
Servicio de
Identificación completa y clara, uso de manillas
Medidas de monitoreo y soporte respiratorio
Tubos y drenajes permeables
Accesos vasculares permeables y con parametros de
bioseguridad
Preparación adecuada de acuerdo a los procedimientos
requeridos
Condiciones de privacidad y confor
Uso de las medidas de seguridad respectivas:
. Camilla uso de baranda elevada y cinturón
. Silla uso de cinturones
Comunica los riesgos del paciente:
. Riesgo de Caída
. Alergias del paciente
. Condiciones de aislamiento
. Condiciones especiales
3. Suministros y Pertenencias
Entregó adecuadamente las pertenencias del paciente
Verifica y entrega medicamentos y dispositivos medicos
completos ej: inhalador, medias antiembolicas, incentivo
OBSERVACIONES
MEJORA DE LA COMUNICACIÓN
Traslado: Médico
MEDICIÓN DE LA CULTURA DE
SEGURIDAD INSTITUCIONAL
Se evalúan 10 dimensiones para medir la cultura de seguridad del
paciente:
 Expectativas y acciones del supervisor o administrador para
promover la cultura de seguridad.
 Aprendizaje organizacional - Mejoramiento continuo.
 Trabajo en equipo al interior de las unidades.
 Actitud de comunicación abierta.
 Retroalimentación y comunicación sobre el error.
 Respuesta no punitiva al error.
 Suficiencia de Personal
 Compromiso y apoyo del hospital y de la Dirección del
hospital a la seguridad del paciente.
 Trabajo en equipo entre las unidades.
 Transiciones y no intervenciones en el hospital.
Encuesta: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) - http://www.ahrq.gov/
MEDICIÓN DE LA CULTURA DE
SEGURIDAD INSTITUCIONAL
CALIFICACIÓN INSTITUCIONAL ENCUESTA CULTURA DE
SEGURIDAD
68,0%
66,4%
65,4%
66,0%
65,0%
64,0%
61,2%
62,0%
CALIFICACIÓN
59,7%
60,0%
58,0%
56,0%
2008
2009
2010
2011
2012