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Aspectos clínicos
Fiebre chikungunya
17 junio 2014
Pilar Ramón-Pardo
RSI, Alerta y Respuesta a Epidemias, Enfermedades
Transmitidas por el Agua
[email protected]
Contenidos
1
•Sospecha clínica
2
•Diagnóstico diferencial
3
•Después del diagnóstico
“Solo se diagnostica aquello en lo que se piensa”
1. SOSPECHA CLÍNICA
Chikungunya, descripciones clínicas iniciales
• 1954, Tanzania
• En lengua Makonde: “aquello que encorva, que dobla”
• Fiebre y artralgia intensa durante la fase aguda, que puede
persistir por algunos meses (datos de series de casos
limitados en Suráfrica, a finales de los 1970’s)
 Una infección “menor” y una condición crónica descrita
pobremente
Robinson
MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32
4
Brighton et al. S A Med J. 1983
Fourie & Morrison. S A Med J 1979;56:130-132
Kennedy et al. J Rheumatol 1980;7:231-236
Chikungunya, una combinación
• Arbovirus
– Aguda
– Epidémica
– Ligada a la expansión del vector
– Crea gran interés por los medios
• Alphavirus
– Reumática
– Crónica
– Endémica
– Infraestimada
F Simon, collection personnelle
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica
Datos de laboratorio
%
Media
Bajo recuento linfocitario
74
867
L <500/mm3
HEMATOLOGÍA
BQ
Media
Creatinina sérica
1,44
%
Fallo renal
43%
35
Hipocalcemia
53%
L <300/mm3
8
AST / GOT
98UI
Trombocitopenia
42
ALT / GPT
65UI
PLT <100,000
13
GPT >100 UI
9%
PLT <50,000
2
GPT >200 UI
5%
166
15%
CPK elevada
867UI
10%
PCR elevada
19
55mg/l
PCR >100mg/l
17
Las alteraciones son trasitorias y se resuelven normalmente al 5º día
P. Poubeau. CHU de la Réunion
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial en la fase aguda
-Dengue
-Paludismo
-Leptospirosis
-Primo-infection VIH
- …
-Poliartritis agudas
…
Lee VJ. Simple Clinical and Laboratory Predictors of Chikungunya
versus Dengue Infections in Adults. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(9):e1786.
En el corazón de un brote de Chikungunya, no olvidar otros
diagnósticos
CHIKUNGUNYA
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
DENGUE
Rash
Sangrado
Dolores retro-orbitarios
Hipotensión arterial
transitoria
Fiebre
Mialgias
PALUDISMO
Anemia
Ictericia
Insuficiencia renal
Mialgias
Miocarditis
LEPTOSPIROSIS
SDRA
SEPSIS
BACTERIANA
Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
Comparación de las manifestaciones clínicas
del dengue y chikungunya
Chikungunya
Dengue
Fiebre ≥39°
Habitual
Habitual
Erupcion cutánea (rash)
Habitual
Habitual
Dolores retro-orbitarios
Poco frecuente
Habitual
Mialgies
Habitual
Habitual
Artralgias
Constante
Poco frecuente
Artritis
Habitual
Nunca
Tenosinovitis
Habitual
Nunca
Hipotension
Poco frecuente
Habitual, D5-D7
Sangrado menor
Poco frecuente
Habitual, D5-D7
Trombopenia
Precoz y moderada
Frecuente y retardado
Linfopenia
Frecuente
Habitual
Evolución
Artralgias crónicas
Astenia, algunas semanas
Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya Virus Infection. Current Infectious Disease Reports. 2011;13(3):218–228.
Staples JE. Chikungunya Fever: An Epidemiological Review of a Re-Emerging Infectious Disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942–948.
Puntaje clinico-biológico para ayuda al
diagnóstico de chikungunya (en fase epidémica)
Síntomas ≤ 48h (+ fiebre)
Artralgia muñeca(s) = 1
Artralgia MCF(s) = 1
Mialgias ausentes o mínimas = 1
Chik
probable
Chik
posible
Chik no
probable
3
2
1
Núm. síntomas
+ Linfopenia <1000/mL
≥2
1
0
Núm. síntomas
+ Linfocitos >1000/mL
3
2
≤1
Núm. síntomas
(sin recuento de linfocitos)
Thiberville S-D,. Chikungunya fever: a clinical and virological investigation of outpatients on Reunion Island, SouthWest Indian Ocean. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).
Estrategia diagnóstica (en periodo epidémico)
 Fase aguda
o Formas comunes
 No se requiere confirmación biológica
 Diagnóstico clínico (ayuda del puntaje)
 Búsqueda de dengue en caso de duda
o Formas inhabituales / atípicas
 Confirmación biológica
Búsqueda de otras etiologías
 Fase crónica
 Confirmación si diag. no fue hecho en fase aguda
 Investigación de otros diagnósticos
3. DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO
Factores riesgo
enfermedad grave
• Exposición de neonatos
durante el parto
• Edad avanzada (>65 a)
• Antecedentes médicos (e.j.,
diabetes, hipertension, o
enfermedades
cardiovasculares)
Desenlace clínico
• Síntomas agudos: resueltos en 7-10
días
• Mortalidad: muy poco frecuente
(adultos mayores)
• Algunos pacientes tiene recaídas de
los síntomas reumatológicos, en los
meses tras la enfermedad aguda)
• Pacientes crónicos, en diferentes
proporciones, con dolor persistente
meses o años.
Tratamiento
• No tratamiento antiviral
• Cuidados: reposo y líquidos
• Paracetamol (acetaminofén) para alivio de la
fiebre y dolor [en ocasiones, pueden
asociarse AINES, no aspirina]
• El dolor persistente puede beneficiarse de
AINES, corticoides o fisioterapia.
Fase subaguda (días 10-90)
• Ligera mejoría
• Recaídas clínicas (82%) y exhacerbaciones:
meses 2 - 3
– Manifestaciones reumáticas
– Enfermedades circulatorias
– Fatiga y depresión
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.
Fase subaguda: diferentes síntomas reumatológicos
• Artralgias inflamatorias persistentes
– Distales, múltiples, dolorosas
• Exacerbación del dolor en articulaciones o huesos
previamente dañados/ afectados
• Tenosinovitis
– Muñecas, tobillos
– Hipertrofica síndrome ductal
• Bursitis, condritis
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Evolución hacia una condición crónica….
• Hasta 3 meses : 80 a 93%
• Hasta 15 meses: 57%
Heterogeneidad de los estudios :
Dolor, artralgia, artritis…
• Después de 2,5 años : 47%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
• Relacionado con la cronicidad:
– Intensidad de la fase aguda: dolor, PCR, viremia elevada
– Edad> 45 años, condiciones articulares pre-existentes
– Comorbilidades cardiovasculares
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
Fase crónica: discordancia clínica/biológica
• Rayos X de las articulaciones : usualmente no se observan
erosiones
• Si existen, variaciones menores en el recuento sanguíneo, PCR y VS
• Raro la presencia de factores reumatoides, incluyendo anti-CCP
• No anticuerpos antinucleares (ANA)
• Moderada crioglobulinemia mixta
• Persistencia prolongada de IgM anti-CHIKV IgM
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Para saber más
Guía de preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid=
Temas de Salud de la OPS/OMS sobre chikungunya. Disponible en: www.paho.org/chikungunya
Chikungunya, página de la OMS. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/
Centro para el Control de Enfermedades. CDC : http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html
Acceso libre online
Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à la Réunion en 20052006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml
•

Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus infection
dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12.

Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling
chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop.
2012;72 Spec:66-71.
Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr
Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.