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MINISTERIO DE SALUD
VICE MINISTERIO DE SERVICIOS DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Taller de Capacitación y Divulgación de las Guías de Buena Práctica Clínica para
la Atención Subsecuente de Pacientes con hipertensión arterial, diabetes y
enfermedad renal crónica
Resolución de Casos Clínicos:
Caso No 1:
Don Gaspar es un paciente de 72 años de edad agricultor, tiene antecedentes de
hipertensión arterial desde hace 10 años nunca ha tenido un control y tratamiento
regular. En una visita de campo fue evaluado por el promotor de salud y se encuentra
con una presión arterial de 170/80 FC: 80 por min irregular, no refería ningún
síntoma.
Don Gaspar es fumador desde hace 50 años más o menos dos cigarrillos al día, le han
practicado una cirugía de resección transuretral hace 20 años en donde además le
detectaron que ya tenía enfermedad renal crónica pero no recuerda la gravedad,
además padece de osteoartritis y consume frecuentemente Artibion una tableta dos
veces al día cuando tiene dolor insoportable. Consume alrededor de dos jarrillas de
café al día.
Visitó la Unidad de Salud donde lo atendieron y le iniciaron Enalapril 20 mg, una
tableta VO cada día, le dejaron exámenes de laboratorio y un EKG. Sin embargo no le
estratificaron el riesgo cardiovascular.
Un meses después llega el paciente a su control con los siguientes exámenes:
Glucosa: 90 mg/dl, Creatinina: 1.7 mg/dl, Colesterol total: 160 mg/dl y un EKG que se
presenta a continuación. Además acusa que ha presentado mareos y un episodio de
lipotimia, se le documentó una PA de 90/60 y FC de 90 irregular, peso 128 lbs.
1. Con la información disponible ¿Que problemas de salud puedo identificar?
2. ¿Cómo clasificaría el riesgo Cardiovascular del paciente?
3. Calcule la tasa de filtración glomerular con la información obtenida
4. ¿Cuáles pueden ser las causas de los mareos y el episodio de lipotimia
5. ¿Qué ajustes en el tratamiento farmacológico sugiere?
6. ¿Qué recomendaciones no farmacológicas le daría al paciente?
7. ¿Cuales exámenes dejaría adicionalmente al paciente?
8. ¿Cuándo lo veía nuevamente?
Figura No. 1 EKG de Don Gaspar 72 años
Caso No 2:
Doña Felícita de 55 años trabaja en el mercado en un puesto de verduras en un puesto
del mercado municipal de Quezaltepeque, consultó porque hace 15 días recibió
amenazas de extorsión, desde entonces presenta insomnio inicial, sensación de
angustia y poliuria, incluso refiere que se levanta hasta tres veces a orinar en la noche.
Además refiere que la ropa le queda más floja desde entonces.
Nunca antes ha consultado por otros motivos, tiene 4 hijos el último de 4 años de edad
y refiere que cuando nació era un niño enorme para lo esperado, además consume
todos los días al menos medio litro de gaseosa, su dieta es a predominio de
carbohidratos y fritos en el día, es completamente sedentaria.
La enfermera le tomo signos vitales: la PA: 160/100, FC: 90, FR: 18, peso: 210 lbs, talla
1.51 mts. En su primera visita ala U/S le iniciaron propanolol 20 mg una tableta VO
cada día y le dijeron que tomara todos los días una aspirinita como preventivo de un
infarto. Le dejaron unos exámenes: Glucosa: 320 mg/dl, Creatinina: 1.1 mg/dl,
Colesterol total: 370 y cHDL: 25 mg/dl.
1. Con la información disponible ¿Que problemas de salud puedo identificar?
2. ¿Cómo clasificaría el riesgo Cardiovascular del paciente en a primera
evaluación y luego en el control subsecuente?
3. Calcule la tasa de filtración glomerular con la información obtenida
4. Indique que practicas clínicas aplicadas a la paciente pueden ser de riesgo
5. ¿Qué tratamiento farmacológico sugiere en el control subsecuente?
6. ¿Cuál sería la meta en el tratamiento de su paciente?
7. ¿Sería necesario considerar la prueba del mono filamento y cómo y cuando lo
haría?
8. ¿Qué recomendaciones no farmacológicas le daría al paciente?
9. ¿Para motivarla a realizar actividad física que haría?
10. ¿Cuales exámenes dejaría adicionalmente al paciente?
11. ¿Cuándo la vería nuevamente?
12. ¿Estaría indicado el uso de estatinas en algún momento en esta paciente?
Caso No. 3
Hombre de 45 años de edad, obeso, hace un mes diagnosticado diabético, estuvo
ingresado nueve días en el Hospital San Rafael por diagnóstico de diabetes
descompensada y alcoholismo. En resumen de alta se consigna que paciente
compensó cuadro clínico y hubo posibilidad de iniciarle antidiabéticos orales al alta.
Además, le prescribieron fibratos y IECA. El día de hoy se presenta a su consulta en la
Unidad de la colonia Quezaltepec para iniciar controles.
1. ¿Qué parámetros son importantes registrar en su primera consulta en la Unidad de
Salud?
2. ¿Cuáles son las metas de tratamiento en el manejo y seguimiento del paciente?
3. ¿Qué condiciones debería cumplir el paciente para ser candidato a tomar aspirina?
4. ¿Qué aspectos incluiría en la intervención educacional del paciente?
5. ¿Qué aspectos incluiría en la valoración del riesgo psicosocial?
Caso No. 4
Mujer de 26 años de edad, diabética, obesa, recibe glibenclamida 5 mg antes de
desayuno y cena, metformina 850 mg después de cada comida. Se presenta a la
Unidad de Salud para seguimiento de la diabetes. En la sala de espera presenta
lipotimia, le toman hemoglucotest que reporta 45 mg/dL. Le administra 20 cc DW 50
%, recupera la consciencia y decide pasar consulta. Peso: 180 libras. Talla: 1.55 m. PA:
150/70 mmHg, P: 78 x’, FR: 14 x’. Perímetro de cintura: 102 cm. Usted decide
investigar causa de hipoglicemia.
1. ¿Cuáles son los parámetros conocidos al momento que indican que la paciente
no está bien controlada de su diabetes?
2. ¿Qué preguntas haría a la paciente para investigar causa de hipoglicemia?
3. ¿Qué exámenes podrían ser necesarios para investigar causa de hipoglicemia?
4. Además de la administración de dextrosa que recibió la paciente, posterior a la
recuperación daría alguna indicación adicional a la paciente. ¿cuál?
5. ¿Cuáles serían criterios para referencia a hospital de esta paciente?
Caso No. 5
Hombre de 51 años de edad, vendedor de lotería, hipertenso de 7 años de diagnóstico,
no antecedente de diabetes, no tabaquismo ni etilismo.
Recibe enalapril 20 mg vía oral cada doce horas y simvastatina 20 mg vía oral cada
noche. Asintomático.
En control del día de hoy le encuentra PA: 150/90 mmHg, P: 85 x’, FR: 12 x’, Peso: 148
libras, Talla: 1.65 m, perímetro de cintura: 95 cm.
Además, trae exámenes que reportan: Hb: 12.9 g/dL, Glicemia en ayunas: 131 mg/dL,
Creatinina: 1.7 mg/dL, K: 4.2 mEq/L, Colesterol total: 265 mg/dL, LDL: 195 mg/dL;
HDL: 37 mg/dL; Triglicéridos: 111 mg/dL; ácido úrico: 6.6 mg/dL; Examen general de
orina: proteínas ++.
Para este paciente:
1.
Calcule la TFG estimada.
2.
Calcule el riesgo cardiovascular según Framingham.
3.
¿Qué medidas recomendaría para evaluar la función renal del paciente y definir si
hay enfermedad renal?
4.
En caso de confirmarse la nefropatía, ¿qué medidas establecería como prioritarias
para su manejo?
5.
¿Considera conveniente la restricción proteica en la dieta?
6.
¿Qué condiciones o hallazgos deben tomarse en cuenta para referir a un nivel
superior de atención?