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Las evaluaciones del riesgo de suicidio correctamente
documentadas son una medida central de la calidad del
cuidado.
La evaluación de suicido, debe identificar, ubicar en orden e
integrar los múltiples factores de riesgo y protección en un
juicio clínico completo del riesgo.
La importancia de lograr diagnósticos psiquiátricos
precisos-uno de los indicadores mas importantes del riesgo
de suicidio-es esencial para la evaluación competente del
riesgo de suicidio.
BROWNE Thomas
En Religio medici, (1642), acuña el neologismo suicidio
( sui: de sí mismo; caedes : asesinato)
DURKHEIM Emil
Fue el primero en señalar la estacionalidad y contagiosidad del suicidio. Le atribuyó al
estado de anomia social una potencialidad suicida.
FREUD, Sigmund
en el ensayo Duelo y Melancolía (1917) interpretó psicoanalíticamente al suicidio como una agresión dirigida hacia un objeto introyectado al que el
sujeto está ligado en forma ambivalente, resultando la conducta autolesiva de un deseo
inconciente de matarlo.
Riesgo suicida:
.Es una estimación a partir de datos epidemiológicos de la probabilidad de morir por
suicidio en los dos años siguientes
Urgencia Suicida:
.Es una estimación clínica de la probabilidad de morir por suicidio en las 48 horas
siguientes.
Peligrosidad suicida:
.Se basa en el medio elegido para el suicidio, su letalidad y su accesibilidad.
Conducta parasuicida:
.Alude a un patrón de comportamiento en el que no existe la voluntad expresa de morir,
pero cuya ejecución pone en riesgo la vida
Gesto suicida:
.Se refiere a la conducta llevada a cabo con el propósito de manipular abiertamente al
medio
Intento de suicidio o tentativa de suicidio:
.Es el acto realizado con la intención de producirse la muerte a sí mismo, no lográndose
porque lo hecho no fue lo suficientemente letal o porque la ayuda oportuna logró evitar la
muerte.
Autopsia psicológica:
.Consiste en hallar e interrogar, con ayuda de entrevistas estructuradas, a los familiares
cercanos del sujeto que se quitó la vida.
Suicidio altruista:
.También llamado homicidio altruista, suicidio-homicidio o suicidio ampliado.
El melancólico, antes de suicidarse, mata generalmente a uno o varios seres queridos
Para aliviarlos del sufrimiento que siente haberles provocado. La motivación es altruista
Sentimiento creciente de constricción psicodinámica, disminución de los
contactos interpersonales, reducción del sentido y los valores de las cosas.
Retorno de la agresividad contra el sujeto
Fantasías de suicidio
Pérdida de esperanza
Rumiaciones mentales
Retraimiento social
Pobre nivel de actividad
Presuicida
Acontecimiento desencadenante. Aumento de tensión.En situación de
vulnerabilidad. Con escasez de recursos para hacer frente a la situac.
Ansiedad creciente. Agitación. Puede existir inhibición con estupor. Aparece la
idea suicida y el planteo de pasar a la acción.
Aumento de la agresividad y del sentimiento de impotencia. Estado de
exasperación. Toma de decisión. Con o sin ambivalencia evidente
Suicida
Post-suicida
Puede revestir un carácter resolutivo o catártico, o por el contrario ser el
comienzo de una nueva crisis suicida.
Inminente
ansiedad en pacientes con depresión
Riesgo
A largo plazo desesperanza y anhedonía grave
Es durante los dos a tres años que le siguen al episodio depresivo cuando el
riesgo es mayor
Muchos deprimidos comunican sus intenciones suicidas
Es en el contexto de una depresión donde mas se puede evitar un
comportamiento suicida
Es especialmente al comienzo o al final de un episodio depresivo cuando es
mas alto el riesgo de una conducta suicida.
La reincidencia de las tentativas de suicidio aumenta mucho el riesgo en las
sucesivas crisis.
El estudio de las condiciones de realización. De una tentativa suicida, que no
produjo la muerte permite evaluar el riesgo de una recaída
Si bien para algunos individuos la internación tiene un efecto estabilizador de
la suicidalidad, para otros, el riesgo no cesa con la internación.
La incidencia de suicidio post-alta es de 1:500 externados y se incrementa 16
veces con el cambio de médico.
.Goodwin, considerando la relación entre suicidio e
impulsividad, postula que la impulsividad podría ser un factor
específico independiente, es decir, un factor de riesgo, entre
otros, que predispone a la conducta suicida.(Goodwin,
Jamison – 2007)
.La presencia de rasgos agresivo /impulsivos predisponen al
suicidio, cuando una depresión actúa como desencadenante.
Edad
Adolescentes
Gerontes : Más en gerontes varones, enfermedad somática, hacia la
sexta década.
Sexo
Mala salud física: enfermedad terminal,enfermedad crónica, dolor
crónico, cirugía reciente
Primavera y Otoño
Estado civil: solteros y viudos
Pérdida de trabajo
Aislamiento social
Religión: se ha asociado a la afiliación religiosa católica como factor
de menor riesgo.
Pérdida de un ser querido
Pérdida del estatus económico
Situaciones conflictivas familiares
Profesión:
-Trabajadores desempleados
-Trabajadores no calificados
-Trabajadores calificados
*Policías
*Músicos
*Abogados
*Dentistas
*Médicos
~oftalmólogos
~anestesistas
~psiquiatras
Psicopatología:
depresión
adicción a sustancias: entre el 5 al 25 % de los alcohólicos mueren por
suicidio.
-psicosis
antecedentes suicidas: personales (tentativas, gestos) y familiares.
Valoración del riesgo suicida en esquizofrenia
Valoración del riesgo suicida en internación
Valoración del riesgo suicida en Post-alta
Valoración del riesgo suicida en la ancianidad
Escala de Desesperanza de Beck
Escala de Ideación Suicida de Beck –SSI
Escala de Intencionalidad Suicida de Beck – SIS
Escala de Riesgo de Violencia de Plutchik
Escala de Riesgo Suicida de Plutchik
VI-Inventario de Razones para Vivir
.Escala diseñada para evaluar los pensamientos suicidas.
Mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir, la letalidad del método
considerado, la disponibilidad de éste,la sensación de control sobre la acción o el
deseo y la presencia de “frenos” (disuasores).
.Escala semiestructurada de 19 ítems, que se valoran en una escala de 3 puntos (0 a 2).
.Consta de 4 apartados
-Actitud hacia la vida
-Características de la ideación o del deseo de muerte
-Características del intento planeado
-Actualización de la tentativa
.Es un instrumento heteroaplicado
.Proporciona una cuantificación de la gravedad de la ideación suicida
.Puntuación de 0 a 38.
.
Es una escala diseñada para evaluar las características de la tentativa suicida.
.Es una escala semiestructurada que consta de 20 ítems, que se valoran en una escala de
3 puntos (de 0 a 2 puntos).
.Se aplica a quienes han realizado una tentativa de suicidio
.Consta de 3 partes
-Parte objetiva
-Parte subjetiva
-Otros aspectos
.Es un instrumento heteroaplicado.
.Proporciona una valoración de la gravedad de la tentativa de suicidio.
.Puntuación: Se obtiene sumando las puntuaciones de los ítems 1 al 15 (los últimos 5
ítems no puntúan).
.No hay puntos de corte, a mayor puntuación, mayor gravedad.
El 90 a 95 % de los suicidios están asociados a patología mental
El índice de suicidios oscila entre el 5 y el 35 por 100.000 habitantes
Los pacientes que presentan un trastorno afectivo tienen un riesgo de
suicidio multiplicado por 30 con relación a la población general
La tasa de suicidio es mas elevada en bipolares que en unipolares
Cerca del 10 % de los esquizofrénicos mueren por suicidio.
La incidencia de suicidio post – alta es de 1:500 externados y se
incrementa 16 veces por el cambio de médico
La mayor cantidad de intentos suicidas lo realizan mujeres
La mayor cantidad de suicidios consumados lo cometen hombres
La intoxicación medicamentosa es la causa de muerte en el 90 %
de los casos de suicidio
Los medicamentos mas utilizados para la autoprovocación de
intoxicación medicamentosa son los antidepresivos.
Entre el 10 % y 20 % de los suicidas harán una recidiva en el año
siguiente a una tentativa suicida.
Las evaluaciones de riesgo de suicidio por debajo de la norma
ocupan el segundo puesto de las causas fundamentales del
suicidio, luego de la depresión, y contribuyen con mas del 85 %
de los suicidios hospitalarios.
No existe ningún estudio prospectivo randomizado que permita
proponer una pertinente y coherente, fácilmente realizable en la
práctica y eficaz para prevenir un acto suicida.
Como es imposible la predicción objetiva, de un posible
suicidio, la evaluación clínica del riesgo o urgencia suicida es la
única posibilidad de establecer una conducta terapéutica que
oriente las posibles formas de intervenir.
I-Medidas Generales
interrogar sobre suicidio a todo paciente con expresión de desesperanza
Los pacientes que opinan que sus problemas no tienen solución
Accidentes
Los deprimidos que mejoran súbitamente
No disuadir
Seguridad prematura o inapropiada como falta de empatia o falta de autorización para hablar
Escuchar. Evaluar. Implementar una decisión de tratamiento
Establecer una relación comunicativa suficiente para que el paciente no retenga información
Establecer objetivos terapéuticos por etapas y a corto plazo.
Alianza con la familia y allegados para optimizar la contención del paciente
Se deberá evaluar cuidadosamente la capacidad de los convivientes para tolerar la situación de crisis y
comprender y seguir las indicaciones del médico.
II-Elección del dispositivo de tratamiento
.Estará supeditada a los resultados de la evaluación de riesgo suicida
.Entrevista amplia y profunda con exploración sistemática de los
factores de riesgo y
Protección.
.Evaluación de la capacidad familiar para tolerar el estrés y brindar
apoyo y cuidados.
I)Dispositivo ambulatorio
.Si la evaluación de la capacidad familiar es positiva, asignar la función de cuidado y
acompañamiento, con su pleno consentimiento y sin ejercer presión.
.Está indicado en ocasiones la instrumentación de acompañamiento terapéutico, para
Reforzar el apoyo familiar o reemplazarlo.
II)Internación
.Se impone en el contexto de una crisis suicida psicótica con ideas delirantes
.Ante la reticencia a hablar sobre el tema, hablar tangencialmente o minimizar
comentarios sobre temas suicidas realizados en días anteriores.
.Una vez decidida la internación se debe ejecutar inmediatamente.
.Se impone ante tentativas de alta peligrosidad suicida.
III-Psicofarmacoterapia
I)Ansiolíticos
II) Antidepresivos
.No es aconsejable la utilización de antidepresivos en el tratamiento agudo de los pacientes
Suicidas.
.Suicidalidad inducida por antidepresivos
-Sobre todo en población adolescente con IRSS
-seguimiento cuidadoso en las primeras semanas de tratamiento
-Detección precoz de aparición de fenómenos de activación.(agitación, inquietud, acatisia
Y disforia)
-Algunos autores han relacionado estas respuestas aberrantes a una diátesis bipolar
-Mc Elroy, estudiando la suicidalidad por antidepresivos en bipolares, consideró
Que esta reacción equivale a la inducción de un estado mixto (Mc Elroy et al. – 2006).
.Efecto antisuicida de los antidepresivos,eficacia antisuicida de los antidepresivos.
-Especialmente los que tienen acción serotoninérgica
III) Estabilizadores del estado de ánimo
. Litio: la administración del litio esta asociada con una alta y sostenida reducción del
riesgo suicida.
El riesgo es 7 veces menor en las etapas iniciales
El riesgo es 8 veces menor luego de 15 años de seguimiento.
Hay un altísimo incremento del riesgo en la discontinuación.
.Valproato
.Carbamazepina
IV) Antipsicóticos
. Clozapina
.Aprobada el 19/12/02 , por la FDA para la indicación:
“Prevención de las conductas suicidas en pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos”
IV- Psicoterapia
.Debe focalizarse en las causas de la situación que precipitaron la crisis
.Identificación de los conflictos intrapsíquicos e interpersonales
.Establecer una alianza terapéutica de manera rápida y de alta calidad.
.Evaluar en profundidad la tentativa suicida, si es que ha tenido lugar,
en todos sus aspectos
Postvención: Es el conjunto de maniobras llevadas a cabo con los
supervivientes para disminuir los efectos deletéreos del trauma
vivido.
.Adecuada evaluación del riesgo de una tentativa de suicidio, correctamente
documentada en la historia clínica.
.Congruencia entre datos de la evaluación y conducta terapéutica
.Utilización del consentimiento informado
.Registro en la historia clínica de la negativa por parte del paciente y /o familiar
o allegado responsable, a seguir las recomendaciones terapéuticas a pesar de
decir
comprender los riesgos que implica dicha actitud.
.Aviso a la autoridad judicial.