Download unidad 9 - Le haré una oferta que no podrá rechazar #UPE MEDICINA

UNIDAD 9
TRAUMATISMO FACIAL
INTRODUCCIÓN
• El número de pacientes con traumatismos maxilofaciales que son
recibidos en los distintos Servicios de Urgencias de los diferentes centros
asistenciales comprende un porcentaje importante, y en aumento, de la
totalidad de los pacientes tratados.
• La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de
razones:
• Traumatismos en otras regiones de organismo: cráneo, tórax, abdomen.
• Posible existencia de alteraciones en la ventilación.
• Hemorragia profusa que ocurre en el territorio cervico-facial.
Causas
• Un traumatismo contuso o penetrante puede ocasionar una lesión en el
área de la cara que incluye el maxilar superior, el maxilar inferior, la
mejilla, la nariz o la frente.
• Las causas comunes de una lesión facial son:
- Accidentes automovilísticos
- Lesiones penetrantes
- Violencia
Síntomas
• Sangrado de la nariz, los ojos o la boca, u obstrucción nasal.
• Rupturas en la piel (laceraciones).
• Hematomas alrededor de los ojos o ampliación de la distancia
entre los ojos que puede indicar lesión en los huesos que se
encuentran entre las órbitas
Lo siguiente puede sugerir la presencia de
fracturas de huesos:
• Sensaciones anormales en las mejillas e irregularidades que
se pueden sentir.
• Una mandíbula superior que se mueve cuando la cabeza está
quieta.
EXPLORACIÓN
• Como en cualquier otra especialidad medica una correcta historia clínica y
una exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico del paciente
politraumatizado facial.
• La exploración de la región facial debe realizarse siguiendo una
sistemática, ya sea de superior a inferior o de inferior a superior.
• Se realizará una palpación del los rebordes óseos a nivel de la órbita y arco
cigomático.
• Visualización y palpación de la pirámide nasal.
• Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial,
tipo Le Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras
que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos
centrales y se realizan movimientos de ascenso y descenso y anterior y
posterior del maxilar superior.
• Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de
fractura de Le Fort.
• Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por vía intra
como extraoral.
• El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho
nivel.
Existen una serie de signos indirectos que son relativamente
característicos de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al
diagnóstico:
FRACTURA MALAR: Equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival,
anestesia del territorio del nervio infraorbitario y edema infraorbitario.
FRACTURA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR: mala oclusión, diástasis
dental, hemorragia intraoral y trismus.
FRACTURA TERCIO MEDIO FACIAL: Hematoma bipalpebral en ambos ojos,
cara alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los
dientes anteriores.
FRACTURA DE ORBITA: La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del
nervio infraorbitario.
RADIOLOGÍA
•
•
•
•
•
Proyección para valorar región órbitomalar
Proyección para diagnosticar fracturas de arco cigomático.
Ortopantomografía para estudio de la mandíbula.
También nos pueden orientar las radiografías posteroanteror y lateral de cráneo.
Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la
Tomografía Axial Computarizada con cortes axiales y coronales para valorar
lesiones del suelo de órbita.
* RMN
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es:
•
•
•
•
•
Controlar el sangrado
Abrir las vías respiratorias
Fijar los segmentos óseos fracturados con placas de titanio y tornillos
Dejar la menor cantidad posible de cicatrices
Descartar otras lesiones
El tratamiento debe ser inmediato, siempre y cuando la persona esté estable y no
haya fracturas en el cuello o lesiones potencialmente mortales.
TRATAMIENTO VITAL
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
• La permeabilidad de la vía aérea es la consideración primaria en todo
paciente traumatizado.
• Fracturas de mandíbula, traumatismos laríngeos, cuerpos extraños
(dentaduras postizas, fragmentos de dientes, ...), fracturas del tercio
medio facial, sangrado y edema facial pueden llegar a producir una
dificultad respiratoria severa.
• La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante métodos no
cruentos como las maniobras de ventilación o métodos cruentos como
intubación o traqueostomia.
HEMORRAGIA
•
•
•
•
Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se
produce tanto en partes blandas como óseas.
Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos
extraños y disminuir posibilidades de infección, posteriormente se realiza
hemostasia y sutura de las mismas.
Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior.
El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante compresión
del foco de fractura.
ASPIRACIÓN
• En pacientes politraumatizados puede producirse una
aspiración de
• sangre, saliva, contenido gástrico, ...
VALORACIÓN DE OTROS TRAUMATISMOS
• Craneal, torácico, abdominal, organos huecos, etc y
priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en
cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.
HERIDAS
TRATAMIENTO
•
Como norma general el paciente traumatizado facial asocia heridas de las partes
blandas de la cara, heridas que son complejas por su tratamiento y su repercusión
estética posterior.
•
Las heridas: en primer lugar, deben de ser lavadas profusamente con suero salino;
exhaustivo examen para intentar eliminar cuerpos extraños en su totalidad, bajo
anestesia local las manchas de los bordes de las heridas tienen que ser eliminados para
evitar la aparición del tatuaje postraumático cepillado enérgico de los bordes de la
herida.
•
Posteriormente se procede a eliminar aquellos fragmentos de tejido necrótico que
puedan dificultar una correcta cicatrización, valorar lesiones de tipo nerviosos por
sección de ramas motoras o sensitivas y lesión de conductos lacrimales y salivares y
finalmente se realiza hemostasia y sutura de las mismas.
•
Profilaxis antitetánica y cobertura antibiótica de amplio espectro.
•
Analgésicos
Pronóstico
• Los pacientes generalmente se recuperan con un
tratamiento apropiado. Probablemente el paciente tendrá
un aspecto diferente al que tenía antes de la lesión y quizá
necesite más cirugías de 6 a 12 meses más tarde.
Posibles complicaciones
Las complicaciones generales incluyen, entre otras:
•
•
•
•
•
Sangrado
Cara desigual
Infección
Problemas neurologicos
Alteracion de la visión o visión doble
TRAUMATISMOS ALVEOLODENTARIOS
ETIOLOGÍA
• La causa más frecuente son las caídas en la población infantil y los
accidentes deportivos y de tráfico en los adultos.
EXPLORACIÓN
•
•
•
•
Limpieza de la herida retirando sangre, cuerpos extraños y saliva.
Valorar dientes presentes y ausentes, fragmentos de diente.
Examen de tejidos blandos circundantes.
Descartar otras fracturas.
TRATAMIENTO
Tratamiento odontológico con cobertura antibiótica en los casos de
exposición nerviosa.
FRACTURAS DE MANDIBULA
INTRODUCCIÓN
• El maxilar inferior es un hueso de consistencia dura que presenta tres
zonas débiles: 1- Cuello del cóndilo mandibular; 2- El ángulo mandibular
debido a la confluencia de las ramas horizontal y vertical y; 3- La zona
canina-agujero mentoniano.
• Es más frecuente en varones jóvenes entre 20 y 30 años. La zona de
fractura más frecuente es el cóndilo mandibular, seguido del ángulo
mandibular. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico,
agresiones y los accidentes domésticos.
CLÍNICA
• Síntomas: dolor, tumefacción, disconfort, hematoma, deformidad,
movilidad anormal, crepitación, salivación, mal olor, mal oclusión y
trismus .
• Signos: mala oclusión, movilidad del foco de fractura, disfunción a la
deglución y masticación, crepitación y tumefacción.
FRACTURAS DE MALAR
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se
presenta en gente joven y por accidentes de tráfico y agresiones.
CLÍNICA
Depresión de la eminencia malar, solución de continuidad en reborde infraorbitario,
equimosis conjuntival, hematoma palpebral, anestesia del territorio del nervio infraorbitario
( medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis.
EXPLORACIÓN
* Palpación comparativa de los rebordes óseos de ambas órbitas y arco cigomático.
* Valoración oftalmológica: campimetría, agudeza visual y Motilidad ocular.
RADIOLOGÍA
* Proyecciones de Hirtz, Waters , TAC, RMN
TRATAMIENTO
-
Cirugia malar con cobertura antibiótica y analgésica
.
MAXILAR SUPERIOR
INTRODUCCION
La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y
dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos diferentes tipos
de fracturas.
CLASIFICACIÓN
1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior
La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides.
2) Fractura Le Fort II o piramidal
La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared
del maxilar hasta la apófisis pteriogides.
3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial
Raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar
hasta apófisis pterigoides.
CLÍNICA
• Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz
• Epistaxisis
• Equimosis conjuntival
• Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato).
• Mala oclusión.
• Mordida abierta anterior.
*** Control de otorrea o rinolicuorrea.
RADIOLOGÍA
• Proyección de Waters y TAC.
TRATAMIENTO
• Cobertura antibiótica y analgésica.
• Vigilancia de la vía aérea, control de la hemorragia.
• Si existe rinolicuorrea no realizar taponamiento nasal y prescribir
tratamiento Antibiótico
PROTOCOLO TRAUMA FACIAL
Ante un paciente con Trauma Facial se procederá conjuntamente
con el equipo de urgencias a determinar cuál es el traumatismo,
para ello se observará la siguiente rutina:
*** Permeabilidad de la vía aérea
*** Pérdida importante de sangre
*** Control de daño de la columna cervical
Hipótesis de obstrucción de la vía aérea por 3 posibilidades:
• 1.
Fractura de mandíbula – las cuales por hemorragia del
piso de la boca determinan lengua erecta y obstrucción al
paso del aire. En éstos casos se debe drenar el hematoma.
• 2.
Fractura de Lefort I o paladar móvil, la cual por
descenso del velo palatino puede producir obstrucción de la
vía aérea. En éste caso se debe fijar el paladar a la espina
nasal anterior mediante un punto en ‘U’ que toma el paladar
y la espina.
• 3.
Hemorragias nasales o sinusales por traumatismo y
fractura de dichos elementos, la cual puede producir
obstrucción de la vía aérea. En estos casos proceder a la
aspiración de la sangre y coágulos y cohibir la hemorragia
mediante compresión (tapon nasal)
Hipótesis de pérdidas importantes de sangre:
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
Lesión de las arterias etmoidales en fractura nasal
Lesión de la arteria facial en fractura Lefort 3
Lesión de la arteria esfenopalatina fractura Lefort 1
Lesión de la arteria temporal superficial fractura cigomatica
En todos los casos mencionados, corresponde la compresión por parte del médico de
guardia y la ulterior ligadura de la arteria sangrante.
Ofrece un caso particualr la lesión de arterias etmoidales debido a que son arterias
intraóseas situadas entre el frontal y el etmoides en la pared interna de la órbita, por
lo cual la ligadura es impracticable y la compresión suele ser poco útil, en estos casos
corresponde una cirugía que aborde el plano óseo de dicha área y luego cohiba la
hemorragia con la aplicación de cera para huesos.
Se debe conocer el estado general del paciente y evaluar otros traumas asociados:
•
•
•
•
•
Craneal
Cervical
Torácico
Abdominal
Miembros
TRAUMA NASAL (piramide y septum)
Primero, clasificarlo según la intensidad:
•
Grave: impacto severo, herida de piel, exposición ósea, asociado a fractura frontal
generalmente hay hundimiento nasal importante o hemorragia severa que no se
cohíbe espontáneamente. Estar alerta ante posible craneolicuorrea.
•
Leve: hay desviación, hundimiento leve, epistaxis que cede sola, puede haber
hematoma septal.
Posteriormente llevar a cabo:
•
•
Rx perfil nasal.
En niños, el hematoma septal es una entidad nosológica importante a verificar.
Ignorar su diagnóstico significa para el paciente una deformidad nasal y dificultad
respiratoria, con complicaciones de senos y faringe.
•
•
NO trate de enderezar una nariz rota.
NO mueva a la persona si hay razones para sospechar de una lesión en el cuello o
la cabeza.
TRAUMA de ORBITA
Se debe verificar si existe compromiso del globo ocular, de la
vía lagrimal , del etmoides o sólamente del reborde orbital.
Compromiso de globo ocular (interconsulta con Oftalmología)
• Anestesia infraorbital
• Disminución de la motilidad ocular
• Seno maxilar con nivel líquido (sangre)
Compromiso de órbita (cirujano maxilofacial)
* En éstos casos se debe llamar antes de las 72 horas de
evolución.
TRAUMA de MANDIBULA
SOSPECHA
•
•
•
Cuando el paciente manifiesta dificultad en la apertura y cierre de la boca
Cuando ha habido pérdida dentaria
Cuando al examinar la boca aparecen hematomas submucosos en mandíbula
RADIOLOGIA
•
En dichos casos, realizar Rx mandibular y de ser posible una panorámica
(Ortopantomografía). RMN
CONDUCTA
•
•
•
En presencia de fractura, llamar al ORL. Mientras se debe dejar internado
al paciente por la posibilidad de una lengua erecta y por ende riesgo de
obstrucción de la vía aérea, además para un mejor manejo de la fractura hasta
tanto se la estabilice.
Se hará un Vendaje cefalo-mentoniano que evite los movimientos de la boca,
hidratación parenteral y alimentación de consistencia líquida por boca mediante
succión.
Se administrará antibióticos que tendrán presente la infección por gérmenes
anaerobios y se propenderá a la higiene bucal mediante el uso de un sifón de soda
conectado a una sonda para ejercer arrastre mecánico.
TRAUMATISMOS del MAXILAR SUPERIOR
•
Ante sus sospecha se deberá evaluar si se trata del segmento palatino o del cuerpo
del maxilar.
DIAGNÓSTICO
•
El segmento palatino se comprueba por la maniobra de la pinza positiva, la cual
consiste en tomar el reborde alveolar superior entre los dedos índice y pulgar y
verificar si el segmento se halla móvil y por ende fracturado. En dichos casos se
debe evaluar el grado de descenso del velo del paladar hacia faringe, pudiendo en
dichos casos producir obstrucción de la vía aérea. Se debe proceder a fijar el
segmento a la espina nasal anterior.
CONDUCTA
•
FRACTURA PALATINA: El ORL y cirujano máxilo facial realiza la fijación definitiva.
Esta es una fractura de consolidación rápida por lo cual el cirujano maxilofacial
debe ser convocado con rapidez a fin de evitar consolidaciones inadecuadas.
•
FRACTURA DEL CUERPO: se podrá observar un nivel líquido correspondiente a
sangre en el seno maxilar, el cual drena espontáneamente en forma de epistaxis.
En general no son hemorragias que alteren el estado general ni local del paciente,
no obstante deben ser observadas.
TRAUMATISMO de MALAR y ZIGOMATICO
• Evidenciables por deformación del rostro a ese nivel.
• La Rx a solicitar en estos casos es la Hirtz para ver arcos
zigomáticos y Rx. MNP para observar la fractura del
malar el cual determina una deformidad de reborde
orbital. Resonancia MN
CONDUCTA
• Se debe llamar al ORL para evitar una mala consolidación
antes de las 72 horas. Este tipo de fracturas no trae
compromiso al estado general ni genera peligro de
ninguna naturaleza como sea la mala consolidación si no
se la trata adecuadamente.
DESPRENDIMIENTO CRANEO FACIAL
• Se trata de pacientes que han sufrido gravísimos
accidentes con gran deformidad del rostro, donde se
puede observar un borramiento de los relieves y perfiles
normales en grado sumo, además de presentar un estado
general sumamente deteriorado.
• Corresponde estabilizarlos y posteriormente evaluar el
tratamiento con el cirujano maxilo facial y el concurso del
neurocirujano si corresponde.