Download EMBARAZO Y BRONCOASPIRACION

UN DESAFÍO PARA EL ANESTESIÓLOGO
ENRIQUE ANAYA
RESIDENTE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES

1848
 Sir James Simpson reportó la primera muerte por
aspiración durante un acto anestésico.

1940
 15 casos de aspiración en maternas bajo anestesia general.

1946 (Curtis Mendelson)




Nada vía oral durante el trabajo de parto.
Promover el uso de anestesia neuroaxial.
Administración de antiácidos
Ayuno antes de CX.
Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29
2007
2004
2001
1998
1995
1992
1989
1986
1983
1980
1977
1974
1971
1968
1965
1962
1959
1956
1953
60
50
40
30
Otras
Aspiración
20
10
0

Incidencia.
 1 en 661 pacientes para
cesárea.
 3 veces mayor que la
población general.

Mortalidad.
 < 1 en 3.2 millones de
nacimientos.
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
Reflujo Gastro - Esofágico.
 Compromiso del EEI.

Acidez Gástrica.
 No cambios en la secreción basal de acido.

Vaciamiento Gástrico.
 No alteración significativa en fases iníciales pero
se enlentece a medida que avanza del TP.
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PARAMETRO 1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE
TRABAJO
PARTO
POSTPARTO
Presión de
barrera
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
??
Vaciamiento
gástrico
No cambios
No cambios
No cambios
Retrasado
No cambios
Secreción de
acido
No cambios o
Disminuida
No cambios o
Disminuida
No cambios
??
??
% mujeres
con Vol > 25cc
No cambios
No cambios
No cambios
Aumentada
No cambios
% mujeres
con Vol < 25cc
No cambios
No cambios
No cambios
Disminuida
No cambios
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
Mujeres en el 3 trimestre presentan un estado de
“Inanición Acelerada”

El trabajo de parto y el parto exacerban las
demandas metabólicas.
 Rápida producción de cetonas.
 Mayor deshidratación.
Trabajo de
parto
prolongado
Aumento del
uso de
oxitócicos
Parto
instrumentado
Aumento del
sangrado
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
Hartman 125cc/hr. Vs 250cc/hr. y el progreso del
trabajo de parto.
 La duración del trabajo de parto fue mayor en el grupo de
125cc/hr.
 Sugiere que el uso de oxitócicos fue menor en el grupo de
250cc/hr.
Una inadecuada hidratación puede ser un factor
de riesgo para un trabajo de parto disfuncional.

Liquido o Semi – solido.

Iso – osmótico.

Normo térmico. 37º C

pH neutro.

Alto contenido calórico.

Baja en grasa.

Bajo costo.

Buen sabor.
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Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

Dieta “ligera” (48) Vs Agua (46)
 Perfil metabólico.
 Trabajo de parto.
 Riesgo de aspiración.
En el grupo que recibió dieta se previno el aumento
de cetonas y presento mayores niveles de glicemia.
 Volumen gástrico mayor.
 No diferencias en el trabajo de parto.

Permitir dieta en el trabajo de parto reduce el riesgo de cetosis
sin proveer algún beneficio en el mismo y puede aumentar el
riesgo de aspiración BAG.

Agua (30) Vs Bebidas deportivas (30)
 Perfil metabólico.
 Trabajo de parto.
 Riesgo de aspiración.
En el grupo de bebidas deportivas se previno el
aumento de cetonas.
 No diferencias en el volumen gástrico.
 No diferencias en el trabajo de parto.

Bebidas deportivas reducen la cetosis sin incrementar el
volumen intra-gástrico y por ende el riesgo de aspiración.


2446 nulíparas de bajo riesgo.
1219 ingirieron alimentos Vs 1207 ingirieron agua.

Ingesta de alimentos no tiene influencia en el
resultado obstétrico o neonatal.

No hubo evidencia de aumento del riesgo
aspiración, pero esta es insuficiente debido a
la extremadamente baja incidencia de
aspiración en la población obstétrica.

El riesgo de aspiración durante la emergencia
de la anestesia es casi tan alto que en la
inducción.

El régimen profiláctico debe proveer
protección durante ambas fases.

Su eficacia se evalúa por su habilidad para
alterar el pH y volumen gástrico.
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Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

“ Antes de procedimientos quirúrgicos
(cesárea, ligaduras) médicos deberían
considerar la administración de antiácidos no
particulados, anti H2 y/0 metoclopramida
para profilaxis de aspiración”
Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

Particulados (Hidróxido de Mg y Al)
 No deben ser usados para profilaxis.
 Shunts pulmonares
Hipoxemia.

No particulados ( Citrato o Bicarbonato de Na)
 30 ml neutraliza 255 ml HCl con un pH < 1.0
 Mantiene el pH > 3.0 por mas de una hora.
 Debe ser administrados al menos 20 min antes de la
inducción.
 Reducción del vomito cuando se compara con placebo
(RR) 0.46, IC 95% 0.27 – 0.77.
Providing oral nutrition to women in labor ACNM, number 10, March 2008
Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

Son eficaces en reducir
la acidez y el volumen
gástrico.

Inicio de acción en 30
minutos pero alcanza
su máximo efecto a los
60 – 90 minutos.
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
Cimetidina




200 – 400 mg IV, IM u Oral.
Actualmente en desuso
Problemas cardíacos
Inhibición del citocromo P – 450
▪ Aumenta toxicidad de anestésicos locales.

Ranitidina
 50 – 150 mg IV, IM u Oral.
 El más usado actualmente.
 Menor probabilidad de alteraciones cardiacas.
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
Larga duración.

Baja toxicidad.

No paso a través de la placenta.

Igual de efectivos que anti – H2 y antiácidos.

Inicio de acción en 30 – 60 minutos.
OMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
• 20 – 40 mg oral
• 40 mg IV
• 15 – 30 mg oral
• Toxicidad fetal??
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
Agonista muscarínico periférico.

Antagonista dopaminérgico central.

10 mg IV aumenta el tono del EEI y reduce el Vol.
gástrico al aumentar el peristaltismo.

Inicio de acción a los 5 - 15 minutos.

La administración previa de opiodes o atropina
antagoniza su efecto.
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
No existe suficiente evidencia que soporte la
administración de rutina de medicamentos
en mujeres en trabajo de parto para
disminuir el riesgo de aspiración.

La decisión de dar o no profilaxis debe
basarse en el riesgo de aspiración y necesidad
de anestesia general de cada paciente.

Disminución en el numero de instituciones
que administran profilaxis a todas las mujeres
en trabajo de parto.

Identificación y uso de profilaxis de rutina en
maternas en trabajo de parto consideradas
de alto riesgo para cesárea.

Pre – cesareadas

Primigestante.

Embarazo múltiple.

Posición fetal no favorable.

Pre – eclampsia.

FCF no tranquilizadora.

Diabetes.

Obesidad ?
Ranitidina 150 mg
VO cada 6 horas.
Omeprazol 40 mg
VO cada 24 horas.
Metoclopramida
fue la segunda
droga mas usada.

Cesárea electiva paciente no complicada.
 Idealmente anestesia conductiva.
 Sólidos 6 – 8 horas antes de la inducción.
 Líquidos claros hasta 2 horas antes.
 Considerar la administración a tiempo de
medicamentos para la profilaxis.
 Pacientes con factores de riesgo medidas mas
estrictas para la ingesta.

Se permite la ingesta de dieta “ligera” a las mujeres en
trabajo de parto pero se advierte que esto resulta en
un volumen gástrico mayor, pero el efecto en el riesgo
de aspiración es incierto.

No restricciones en la ingesta de líquidos durante el
trabajo de parto y mujeres que progresen
normalmente se les puede permitir la ingesta de una
dieta “ligera”

Profilaxis antes de la cesárea debería ser utilizada
principalmente en pacientes de alto riesgo.

Cesárea electiva.
 Ranitidina (150mg VO) u
Omeprazol (40 mg VO)
la noche antes de la
cirugía, y 1 hora antes.
 Metoclopramida 10mg
VO 1 hora antes de
cirugía o IV 15 min antes
de cirugía.

Cesárea urgente.
 30 cc de citrato o
bicarbonato de sodio
antes de pasar la paciente
a quirófano.
 Ranitidina 50mg IV u
Omeprazol 40mg IV +
Metoclopramida 10mg IV
cuando el tiempo lo
permita.
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
Líquidos claros








Agua
Jugos de fruta sin pulpa
Bebidas carbonatadas
Té
Café
Agua de panela
Bebidas deportivas
Sólidos
 Leche entera
 Yogurt – Kumis
 Queso

USA
 60% NVO durante fase latente.
 85% NVO durante fase activa.
 8% permiten alimentos durante fase latente.
 0 % permiten alimentos en fase activa.

Australia
 60.5% permiten a las maternas ingestión de
alimentos y bebidas en el trabajo de parto.

Holanda
 67 – 73% dejan a decisión de la materna la ingesta
de líquidos y/o alimentos durante el trabajo de
parto.

Reino Unido
 96% permiten ingesta de líquidos en el trabajo de
parto.
 33% permiten ingesta de alimentos en el trabajo
de parto.
Mortalidad por millón de cesáreas
10
8
6
4
2
1.8
1.5
Europa
USA
0
Providing oral nutrition to women in labor ACNM Vol 53, Nº 3 2008

“La mayor evidencia de seguridad es la
ausencia de morbi-mortalidad asociada a la
aspiración en los últimos años a pesar de una
tendencia creciente a la alimentación en el
trabajo de parto durante las últimas décadas”