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¿La Rehabilitación Respiratoria
disminuye la mortalidad en
enfermedades respiratorias crónicas?
UNIVERSIDAD DEL
ROSARIO
Alejandro Casas, MD, Ph.D
DIRECTOR MÉDICO
FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
PROFESOR TITULAR DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
PRESIDENTE ALAT
www.alatorax.org
No tengo conflictos de interés
relacionados con esta presentación
Actividad Física, ejercicio y REHABILITACION
• Actividad física: cualquier movimiento voluntario producido
por los músculos esqueléticos , y se refiere a lo que la persona
hace en su vida.
• Ejercicio: Actividad física planeada (con un propósito),
estructurada y repetitiva de mayor intensidad que intenta
mejorar y/o mantener una ó varias facetas de la función física
corporal, y se refiere a lo que la persona puede hacer.
• Rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada
en una rigurosa evaluación del paciente y adaptada a su
tratamiento convencional, que incluye pero no esta limitada a
entrenamiento físico, educación y el cambio de
comportamientos centrados en el auto-cuidado. Esta
diseñada para mejorar la condición física y emocional de las
personas con enfermedad respiratoria crónica y para
promover la adherencia a largo plazo en estilos de vida
saludables.
Rehabilitación pulmonar y atención integrada
ATS-ERS Statement
+ autocontrol
+ motivación
Uso de recursos
externa
+ soporte
Colaboración
Monitoreo de
síntomas
Tratamiento
médico
+ toma de
Decisiones BE
Plan de acción
Manejo emocional
Definir metas
Educación
Ejercicio
Interacción
social
Autocontrol
organizacional
Redes de apoyo
Rehabilitación
Pulmonar
Atención
integrada
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
Actividad Física y beneficios
Curva dosis respuesta en ambos sentidos
Beneficios en salud
Curva dosis respuesta
A=Sedentario
B= Moderadamente activo
C= Activo
Bajo
A
B
C
Alto
Estado actividad física basal
Physical Activity and Public Health , Circulation. 2007;116:1081-1093;
Fumar, riesgo de EPOC y actividad física
Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)
Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar
Actividad física
Fumadores activos
n
IC 95%
Valor p
Baja
1035
-20.3
Moderada
2418
2.6 (-1 a 6.2)
0.159
Alta
3166
4.8 (1.3 a 8,3)
0.008
García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463
Fumar, riesgo de EPOC y actividad física
Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)
Actividad física
Todos
n
OR (IC 95%)
Baja
867
1
Moderada-Alta
4913
0.80
(0.65 a 0.98)
Fumadores activos
Valor p
OR (IC 95%)
Valor p
1
0.030
0.77
(0.61 a 0.97)
0.027
García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463
Actividad física en pacientes con EPOC
SANOS > 60 años
EPOC (FEV1 43±18%)
n=25
n=50
6%
3%
27%
12%
52%
Caminaron un 25% más lento
Estar de pie
Camina
Recostado
Sentado
Pitta, AJRCCM 2005, 171. 972–977
Inactividad y Mortalidad en EPOC
Regular physical activity in 2386 COPD subjects (general population Copenhagen)
Gravedad VEF1
I: Leve
833 (35%)
II: Moderado
1095 (46%)
Mortalidad (RR)
1.0
III: Severo
IV: Muy severo
0.75
0.50
354 (15%)
94 (4%)
Alta
Moderada
Baja
0.25
Muy baja
p<0.001
0.0
0
5
10
Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libre
Baja: menos de 2 h/sna de actividad física leve
Alta: más de 4 h/sna ó cualquier actividad mas intensa.
15
20
Garcia-Aymerich, Thorax 2006;61:772-778
Actividad física y Mortalidad en EPOC
Cohorte, 170 pacientes EPOC, seguidos 48 meses
Mortalidad
15.4%.
Después de
ajustar por
edad y sexo,
cada
incremento
de 0.14 en
PAL fue
asociado con
un menor
riesgo de
muerte ([HR],
0.46; 95% CI,
0.33-0.64; P <
.001).
Waschi i, B. Chest. 2011;140(2):331-342
Masa muscular y supervivencia
Probabilidad de supervivencia
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
VEF<1 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2
VEF1< 50% pred + MTCSA < 70 cm2
0.4
0.3
0
500
1000
1500
2000
Tiempo (días)
Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.
Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC
Copenhagen, 9 años seguimento
n= 1733 Pacientes EPOC
n=14926 sujetos sin EPOC
Vaes A, Eur Respir J 2014; in press
Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC
Mejora en sujetos sanos y no en EPOC, pero an ambos persistir no empeora
Vaes A, Eur Respir J 2014; in press
Cambio Actividad Física y MORTALIDAD
Actividad Fisica ≠ Ejercicio
Baja actividad
fisica basal en EPOC
Alta actividad
fisica en EPOC
Moderada a alta actividad
fisica seguimiento en EPOC
Bajo actividad
fisica seguimiento en EPOC
Mortalidad igual
Aumento en la mortalidad
RESPUESTA DIFERENTE EN SANOS
Actividad Física y ejercicio
¿Cambian con la rehabilitación?
Pre RHB
RHB
Ejercicio
Actividad física
Rehabilitación
Post RHB
Entrenamiento y actividad física
Std Paired Difference and 95% CI
Steele 2003
Pitta 2008
Walker 2008
Dallas 2009
Steele 2010
Sewell 2005
Sewell 2005
deBlok 2006
deBlok 2006
Conclusión
• El efecto del entrenamiento
sobre las actividades físicas es
pequeño
• Se recomienda:
• Medir las actividades físicas
con acelerómetros
• Ejercicio 3v/sem x 8sem
• Extender las
intervenciones a pacientes
- 2.00 - 1.00 0.00 1.00 2.00
con exacerbaciones
• Tamaños de muestra mas
Ng LWC et al. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26
grande
St
ee
C
le
or
20
on
03
ad
o
20
M
03
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20
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el
05
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5
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de
00
Bl
5
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20 (C)
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P)
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Pi
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20
08
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20
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(6
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M
al
)
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D
al
8
la
s
20
09
Physical activity (% change)
Efecto del entrenamiento
y la actividad física posterior
70
Qué estan midiendo?
60
50
40
30
20
10
0
Troosters et al. Eur Respir J 2010; 19: 24-29.
Actividad física
durante y después de exacerbaciones
150
150
100
Tiempo caminado(min)
Tiempo caminado (min)
100
•
•
•
•
50
0
•
•
•
50
0
D2
D7
1Mes
•
Estable
Infección
Debilidad muscular
Anemia
Bajos niveles de
testosterona
Hipoxemia
Hipercapnia
Inflamación
sistémica /Estrés
oxidativo
ICC
Sano
Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544
Rehabilitación durante E-EPOC
n=40 , FEV1 = 49%
Aleatorización a:
• Tratamiento usual
• Tratamiento usual + entrenamiento
diario de fuerza por 7 días (inicio con
70% de 1RM )
Se ajustó por uso de esteroides orales
Biopsias musculares para evaluar vías
anabólicas y catabólicas
Fuerza máxima de quadriceps (d2,d8,
1m)
C6M
Cambios musculares Troosters T. Am J Respir
Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010
Entrenamiento durante E-EPOC
Cambios anabólicos
Training group
Respuestas CATABOLICA (Miostatina) y
ANABOLICA (Mioglobina)
Usual care group
Training vs usual care
∆ QF = +9.7±16% vs–1±13%
(p = 0.05)
R = 0.32; P = 0.18
6-minute walking distance
mejoró promedio 34 (14–61
m) p = 0.002), en grupo
entrenamiento.
Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010
Rehabilitación en E-EPOC
Mortalidad
Metanalisis, 6 estudios, 241 pacientes en recuperación de una E-EPOC,
La RHB en E-EPOC, condicionó una reducción
significativa de la probabilidad de muerte
0.29 (95% CI 0.10 to 0.84
Puhan, M. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Rehabilitación y Mortalidad
Rehabilitación
No rehabilitación
No Respondedores
Respondedores
No rehabilitación
Los pacientes aceptaban voluntariamente su participación ó se
retiraron durante la misma (no era aleatorizado)
El índice BODE cambió al participar en rehabilitación
Cote et al. Eur Respir J 2005; 26: 630-636.