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Las QA son lesiones cutáneas crónicas
fotoinducidas, que se observan en áreas con
fotodaño previo (léntigos solares/arrugas).
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Son áreas de proliferación y diferenciación atípica
de los queratinocitos, con predisposición a
transformarse en CEC.
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Aumenta con la edad, especialmente en personas con
fototipos claros y con daño solar acumulado durante la vida.
Hombres
40 años: 15.4%
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70 años: 34%
Mujeres
40 años: 5.9%
70 años: 18.2%
En el hemisferio Sur, la prevalencia puede alcanzar 40-60% en
personas ancianas con fototipos claros.
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Las QA son lesiones preneoplásicas que en gral se
presentan en forma múltiple y raramente como una única
lesión.
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El CEC puede desarrollarse de novo y por progresión de
una lesión precursora como la QA. En este consenso sólo
son considerados los que se generan de QA.
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Los defensores de la teoría unicista consideran que la QA
es un CEC in situ ya que la histología y la biología
molecular lo demuestran.
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Los expertos consideran que a pesar de esto no requiere
el mismo manejo que el CEC invasivo, ya que los datos
clínicos muestran que el riesgo de transformación a CEC
invasivo es bajo y el resultado es variable.
Desaparecer
La tasa estimada en la literatura de regresión
espontánea al año es de 15-25%
Persistir
Progresar
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La tasa de aparición de CEC en pctes con QA es
del 5-20% en períodos de seguimiento de 10-25 años.
La tasa de transformación de una QA a CEC es
mucho más baja 0.1-0.24% en un año
En forma notable, 82.4-100% de los pctes con CEC
invasivo en áreas fotoexpuestas tiene antecedentes
de QA.
Si bien la tasa de progresión es baja, hay que tener en cuenta que no
existe ningún criterio clínico, histológico o biológico que permita predecir
con exactitud la progresión a CEC de una QA. Sin embargo hay algunas
QA que son más sospechosas clínicamente que otras.
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Area de cambios subclínicos en la periferia de las QA visibles
que puede ser evaluado por histología, biología molecular o por
imágenes (microscopía confocal de reflectancia).
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Clínicamente, se define como un área anatómica fotoexpuesta
en forma crónica en la que aparecen QA múltiples y/o
recurrente.
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Otros signos de fotoenvejecimiento histológicos y clínicos
(elastosis solar, arrugas, manchas solares, lentigos,
telangiectasias) pueden a menudo aparecen en este área
también.
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Las áreas de la piel más afectadas son: frente, regiones
temporales, nariz, cuero cabelludo, orejas, cuello, dorso de las
manos y antebrazos.
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Es clínico, en pctes con fototipos claros, en
áreas fotoexpuestas y con daño actínico.
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Son lesiones hiperqueratósicas, de espesor
variable con un diámetro < o = 1 cm, con
un grado variable de eritema y a veces
pigmentadas, rugosas a la palpación
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Pueden tomar la forma de cuerno
cutáneo.
Diagnósticos diferenciales
Queratosis seborreica
Léntigos solares
Verrugas planas
Carcinoma espinocelular
Enfermedad de Bowen
Carcinoma basocelular
Nevo melanocítico
Melanoma
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Es clínica
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Examinar al menos las áreas fotoexpuestas en busca de
otras QA o CEC asociados.
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Evaluar fototipo y marcadores de daño actínico.
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En gral no se requiere biopsia pero debe hacerse en los
siguientes casos: cuando la piel está engrosada, tamaño
> 1 cm, induración, inflamación, ulceración, sangrado,
aumento rápido de tamaño, dolor a la palpación,
recurrencia rápida (2-3 meses) o persistencia luego del tto
estándar y en lesiones localizadas en zonas de riesgo
(labio, espalda, manos y orejas)
La necesidad de tratar de manera sistemática todas las QA
para reducir el riesgo de cáncer de piel no se ha
demostrado.
Sin embargo, el tratamiento estaría justificado según las
características clínicas de las QA, antecedentes de
carcinomas cutáneos previos, subjetividad del paciente e
impacto en la calidad de vida.
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Destruye la superficie del tejido por congelación mediante la
vaporización de nitrógeno líquido. La congelación y
descongelación de la célula causa necrosis tisular.
Es sencillo, rápido y barato. No existe un protocolo estándar en
términos de duración de la congelación de la lesión, el número
de ciclos o su frecuencia. Así, el enfoque es altamente
dependiente del operador.
Eficacia. Tasas de eliminación completas son alrededor de 6875% a los 3 meses, con una y dos aplicaciones, y 82,5 a 88% a las
24 semanas (con dos aplicaciones).
La tasa de progresión y recurrencia al año no se han evaluado
correctamente. En sólo un estudio, la tasa de mantenimiento
libre de enfermedad al año fue del 28% (con dos aplicaciones
de 20 a 40 s).
Eventos adversos: dolor, cicatrices hiper o hipopigmentadas.
Opinión de los expertos: La crioterapia es el tratamiento
estándar de primera línea para las QA aisladas o escasas.
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La extirpación quirúrgica de la lesión,
incluyendo el margen mínimo, se
considera el tratamiento estándar para
QA aisladas sospechosas que puede
progresar a CEC invasivo.
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Opinión de los expertos: La resección
está indicada para QA aisladas
sospechosas.
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Es una alternativa a la crioterapia para el
tratamiento de primera línea. El procedimiento
es rápido y asegura la hemostasia.
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No se han publicado datos sobre su eficacia.
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Opinión de los expertos: puede ser un
tratamiento alternativo para QA. Está indicado
para QA aisladas o escasas, hiperqueratósicas,
no sospechosas y bien delimitados.
Se indican en QA aisladas o escasas, pero las tasas de
eliminación no se han evaluado en ensayos clínicos
aleatorizados doble ciego.
 El efecto térmico y la vaporización no selectiva del tejido,
con pérdida de sustancia y necrosis de los márgenes,
pueden generar eritema, dolor, irritación, prurito, edema,
e infección secundaria durante la fase de curación.
 También se utilizan para crear microtúneles que
favorecen la penetración de los tratamientos tópicos o
cromóforos, y por lo tanto la eficacia de la terapia
fotodinámica (PDT).
 Opinión de los expertos: se podrían utilizar en QA múltiples
en superficies grandes. Sin embargo, ningún estudio
aleatorizado ha comparado objetivamente este tto con
otros.
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Se aplica un fotosensibilizador tópico que, luego de la
iluminación con la luz apropiada, destruye selectivamente las
células tumorales.
La TFD identificaría los límites del campo de cancerización.
Como fotosensibilizador se usa un precursor del heme (ácido
aminolevulínico o metilaminolevulinato).
Dosis: debe realizarse una sesión y reevaluar a los 3 meses y
realizar una segunda sesión si es necesario.
Efectividad: se obtuvo luego de 2 sesiones una tasa de
eliminación completa de las lesiones tratadas del 59-91%. La
tasa de recurrencia la año fue del 17%.
EA: dolor, ardor, costras y eritema
Opinión de expertos: la TFD estaría indicada en QA finas, no
hiperqueratósicas, múltiples QA de cara y cuero cabelludo.
También podría utilizarse en otras localizaciones. El dolor es su
principal limitación.
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Antimetabolito citotóxico que interfiere con la síntesis de
ADN y, en menor grado, inhibe la transcripción de ARN
Se aplica 1-2 veces/día según tolerancia por 3-4 semanas
Puede hacerse en forma oclusiva para mejorar la
penetración
La superficie tratada no debe ser >500 cm²
Efectividad: luego de 3-4 semanas de tto la tasa de
clearence de las lesiones es del 43-96%. Pero el 65% de los
pacientes tiene lesiones recurrentes al año
EA: dolor, prurito, ardor, hiperpigmentación, inflamación,
eritema
Opinión de expertos: puede usarse en el tto de QA finas e
hiperqueratósicas, QA múltiples en grandes áreas,
cuando el numero de lesiones o el tamaño limitan la
eficacia o la tolerancia a la crioterapia.
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Es un activador de la inmunidad innata, induce la activación del TLR 7 y
estimula la síntesis y liberación de citoquinas (IF alfa, IL-12)
Tiene un efecto antineoplásico indirecto y se usa para tratar tanto la
QA como el campo de cancerización
La dosis máxima recomendada es de 250 mg por aplicación durante 8
semanas máximo
El esquema de tto es un ciclo de tres aplicaciones por semana durante
4 semanas, con una evaluación a las 4 semanas después de la
interrupción del tratamiento.
Efectividad: clearence 26.8% y 55% luego de 1 o 2 ciclos
respectivamente. La tasa de recurrencia al año es 17.4-39%
EA: reacciones locales: prurito, ardor, eritema, dolor, edema,
sequedad, formación de costras, erosiones y ulceraciones. Las
reacciones sistémicas (mialgia, fatiga, náuseas) son más raros.
Opinión de expertos: Se recomienda para tratar QA no
hiperqueratósicas, QA múltiples en cara o cuero cabelludo. También
recomiendan su uso en otros lugares, aunque no han sido evaluadas.
Debe ser utilizado con precaución en caso de terapia
inmunosupresora, especialmente en pacientes con trasplante de
órganos.
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Inhibe la ciclooxigenasa, disminuyendo PGE2
Dosis: 2 veces/día por 8-12 semanas. Dosis máxima: 8
gr gel/día
Efectividad: el efecto terapeútico máximo se
observa al mes de la suspensión del tto. La tasa de
eliminación es del 31% y 47% luego de 2-3 meses de
seguimiento respectivamente. La recurrencia al año
es del 21%
EA: eczema de contacto, sequedad cutánea,
edema, prurito, erupción cutánea, y ulceraciones.
Opinión de los expertos: es bien tolerado, pero
parece ser menos eficaz que el 5-FU o imiquimod. Se
recomienda su uso para QA no hiperqueratósicas
superficiales.
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Deriva de la savia (Euphorbia peplus). Su mecanismo de acción no está
completamente entendido. Tendría un doble mecanismo: citotoxicidad
inmediata con aparición de edema mitocondrial y disolución de las
membranas citoplasmáticas; e inmunomodulación mediante la
producción de citoquinas inflamatorias (IL-8 y TNF-alfa) y el reclutamiento
de neutrófilos.
Dosis:150 mcg/g gel se utiliza en la cara y el cuero cabelludo y se aplica
una vez/día durante 3 días consecutivos; 500 mcg/g gel se utiliza en el
tronco y las extremidades y se aplica una vez/día durante 2 días
consecutivos
Eficacia: la desaparición completa se observó después de 2 meses de
tratamiento en 42% de las lesiones de cara y cuero cabelludo y 34% de
las de tronco y extremidades.
Después de 12 meses, la tasa de recurrencia del 54% se observó en cara
y cuero cabelludo, y el 56% en tronco y extremidades.
EA: eritema, descamación, costras, edema, vesículas, pústulas, erosiones
y úlceras. En gral resuelven en 2-4 semanas.
Opinión de expertos: es el primer tratamiento tópico con una corta
duración de la aplicación. Está indicado para el tratamiento de múltiples
QA no hiperqueratósicas, que se encuentra en un campo de 25 cm ² en
cara y cuero cabelludo, pero también en tronco y extremidades.
Son una población de riesgo elevado de cáncer de piel.
En estos pctes, la incidencia de QA es extremadamente
alta y la incidencia de CEC es casi 100 veces mayor que
la de la población general de la misma edad y fototipo.
 El riesgo es variable, y está relacionado con el grado de
inmunosupresión, su duración y el tipo de órgano
trasplantado (mayor riesgo para el trasplante cardíaco y
de riñón). Los datos existentes sugieren que las QA
progresan más rápidamente a CEC en estos pacientes.
 Tratamientos habituales son a menudo menos eficaces y
dan lugar a resistencia o la recurrencia frecuente.
 La educación del paciente sobre autoexamen de la piel
es fundamental y permite retrasar el desarrollo de posibles
lesiones cancerosas en pacientes con trasplante
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Los pacientes deben controlarse regularmente debido a la
naturaleza crónica de las lesiones y para detectar a tiempo un
CEC invasivo.
Se recomienda al menos una consulta anual y ante cualquier
cambio rápido en las lesiones o en caso de recurrencia
Se recomienda el uso de ropa protectora contra el sol, cambios
del comportamiento, y el uso de protección solar para minimizar
el empeoramiento del fotoenvejecimiento y prevenir el cáncer
de piel.
La aplicación de protector solar (SPF mayor de 15-aplicado
cada 2-3 h) disminuye el riesgo de queratosis actínicas en hasta
un 24% en el tiempo.
La ADA recomienda un protector solar de amplio espectro (UVB
/ UVA) y el uso diario de un producto SPF-30 se recomienda en
toda la piel expuesta antes de la exposición la luz del día.