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DECLARACIÓN JURADA CONJUNTA Don/Doña ……………………………………………………………………………… Con D.N.I. nº …………………………………………. Domiciliado en …………….. Calle……………………………………………………………. Nº …………………… Teléfono …………………………………. DECLARO BAJO JURAMENTO (señalar lo que proceda) Administraciones Públicas Que no he sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de ninguna de las Administraciones Públicas. Otras becas Que he sido beneficiario de una beca de similares características: ORGANISMO TIPO DE BECA CONCEDENTE FECHA FECHA CONCESIÓN FINALIZACIÓN PAÍS Que no he sido beneficiario de una beca similar. Que estoy al corriente con las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social y no soy deudor de obligaciones por reintegro. Que no padece enfermedad, ni está afectado por limitación física o psíquica que sea incompatible. A efectos de lo previsto en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas para el año 2009 y el artículo 6.2.b de Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos, el interesado autoriza a la Agencia de Desarrollo Económico de La Rioja para recabar los datos relativos al Documento Nacional de Identidad, a través de la Red de Comunicaciones de las Administraciones Públicas Españolas. …………………….., a …………. de …………… de 2016 Fdo.: ………………………………… Muro de la Mata, 13/14 26071 Logroño La Rioja - España Tfno.: 941 291 500 Fax: 941 291 544 www.ader.es