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DECLARACIÓN JURADA CONJUNTA
Don/Doña ………………………………………………………………………………
Con D.N.I. nº …………………………………………. Domiciliado en ……………..
Calle……………………………………………………………. Nº ……………………
Teléfono ………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO
(señalar lo que proceda)
Administraciones Públicas
 Que no he sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de ninguna de las
Administraciones Públicas.
Otras becas
 Que he sido beneficiario de una beca de similares características:
ORGANISMO
TIPO DE BECA
CONCEDENTE
FECHA
FECHA
CONCESIÓN
FINALIZACIÓN
PAÍS
 Que no he sido beneficiario de una beca similar.
 Que estoy al corriente con las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social y no soy
deudor de obligaciones por reintegro.
 Que no padece enfermedad, ni está afectado por limitación física o psíquica que sea
incompatible.
A efectos de lo previsto en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas
para el año 2009 y el artículo 6.2.b de Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los
Servicios Públicos, el interesado autoriza a la Agencia de Desarrollo Económico de La Rioja para recabar los
datos relativos al Documento Nacional de Identidad, a través de la Red de Comunicaciones de las Administraciones
Públicas Españolas.
…………………….., a …………. de …………… de 2016
Fdo.: …………………………………
Muro de la Mata, 13/14
26071 Logroño
La Rioja - España
Tfno.: 941 291 500
Fax: 941 291 544
www.ader.es
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