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Comité de Desarrollo
Mario H. Cardiel, MD, MSc
Rheumatologist
Morelia, Mexico
Supranee Niruthisard, MD
Pain Specialist
Bangkok, Thailand
Jose Antonio San Juan, MD
Orthopedic Surgeon
Cebu City, Philippines
Andrei Danilov, MD, DSc
Neurologist
Moscow, Russia
Germán Ochoa, MD
Orthopedist
Bogotá, Colombia
Ammar Salti, MD
Consultant Anesthetist
Abu Dhabi, United Arab Emirates
Smail Daoudi, MD
Neurologist
Tizi Ouzou, Algeria
Milton Raff, MD, BSc
Consultant Anesthetist
Cape Town, South Africa
Xinping Tian, MD
Rheumatologist
Beijing, China
João Batista S. Garcia, MD, PhD
Anesthesiologist
São Luis, Brazil
Raymond L. Rosales, MD, PhD
Neurologist
Manila, Philippines
Işin Ünal-Çevik, MD, PhD
Neurologist, Neuroscientist and
Pain Specialist
Ankara, Turkey
Yuzhou Guan, MD
Neurologist
Beijing, China
Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.
2
Objetivos de Aprendizaje
• Al terminar este módulo, los participantes podrán:
– Discutir la prevalencia de varios síndromes que involucran
sensibilización central/dolor disfuncional, enfocándose en
fibromialgia
– Entender el impacto de los síndromes que involucran sensibilización
central/dolor disfuncional, como fibromialgia, en el funcionamiento
del paciente y la calidad de vida
– Explicar la patofisiología de la sensibilización central/ dolor
disfuncional
– Reconocer las principales características clínicas del la fibromialgia
– Seleccionar estrategias farmacológicas y no-farmacológicas
apropiadas para el manejo de fibromialgia
3
CARGA DE LA ENFERMEDAD
Visión General
Impacto del dolor crónico
Trastornos
del sueño2
Depresión2
Costos de Salud6
Presentismo y
Ausentismo4, 5
Ansiedad2
Dolor Crónico1
Menor calidad
de vida3
Discapacidad4
Menos actividades
sociales3
Rutina diaria
alterada3
1. Douglas C et al. J Neurosci Nurs 2008; 40(3):158-68; 2. Tang NKY et al. J Sleep Res 2007; 16(1):85-95;
3. Hawker GA et al. Osteoarth Cartil 2008; 16(4):415-22; 4. Munce SE et al. J Occup Environ Med 2007; 49(11):1206-1211;
5. Stewart WF et al. JAMA 2003; 290(18):2443-54; 6. Ritzwoller DP et al. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7:72-81.
Carga de la Enfermedad de la
Fibromialgia
• Se calcula que el 75% de las personas con
fibromialgia no son diagnosticadas
• Impone grandes cargas económicas a la
sociedad
• Efectos adversos importante en la calidad de
vida de los pacientes
Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc 2011; 86(9):907-11.
Carga Física
Impacto de la Fibromialgia Reportado
por el Paciente
Calidad de vida en general
76
Relaciones personales
46
Habilidad para cumplir con citas
47
Habilidad para participar en…
Habilidad para cuidar a la…
Vida sexual
Movilidad física
Estado de ánimo general
Concentración/memoria
Motivación/impulso
70
66
70
54
67
49
47
84
63
62
63
75
71
Latin America
Europe
71
58
64
72
0
20
40
60
80 100
Porcentaje que calificó que la fibromialgia tiene un impacto
fuerte/muy fuerte en varios aspectos de la vida
Clark P et al. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14:188.
Carga Económica
60%
Los Trabajadores con Dolor por
Fibromialgia Tienen una Menor
Productividad
55.4
51.3
50%
45.3
Porcentaje
40%
30%
20%
10%
18.8
16.2
15.3
19.1
4.5
0%
Ausentismo
Absenteeism
Trabajadores:
Presentismo
Presenteeism
Deterioro
laboral
general
enimpairment
las actividades
Overall
work
impairment Deterioro
Activity
Con dolor
por
With
fibromyalgia
pain
fibromialgia
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS) 2008.
Sin dolor fibromyalgia
por fibromialgia
Without
pain
Los Trabajadores con Dolor por
Fibromialgia Usan Más los Servicios de
Salud
Uso de servicios de salud
en los últimos 6 meses
Trabajadores con
Dolor por
Fibromialgia (%)
Trabajadores sin
Dolor por
Fibromialgia (%)
>1 consultas al médico
92.4
72.5
>1 consulta médica no tradicional
41.5
21.8
>1 consulta ER
23.9
11.7
>1 hospitalización
11.4
6.0
9.0
1.9
Núm. de medicinas por
prescripción
ER = sala de urgencias
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS) 2008.
Los Trabajadores con Dolor por
Fibromialgia Tienen Mayores Costos
de Salud
Costos promedio anuales por
trabajador
Dolor por
fibromialgia
Dolor no por
fibromialgia
$594
$229
Hospitalización
$3410
$1431
Consulta al médico
$2078
$777
Total costos directos
$,082
$2437
$4760
$1398
Ingresos perdidos por presentismo
$11,206
$4871
Total costos indirectos
$15,966
$6269
$22,048
$8706
Costos directos
Consulta ER
Costos indirectos
Ingresos perdidos por ausentismo
Total costos
Costos directos + indirectos
ER = sala de urgencias
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS) 2008.
Consecuencias Económicas de la Salud
Relacionadas con el Diagnóstico de
Fibromialgia
Pruebas y Procesamiento de Imágenes
Cifras del Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
Consecuencias Económicas de la Salud
Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia
Referencias
Cifras del Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
Consecuencias Económicas de la Salud
Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia
Consultas con el Médico General
Cifras del Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
Consecuencias Económicas de la Salud
Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia
Drogas
Drogas
Cifras del Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
Comorbilidades
Comorbilidades del Dolor de
Fibromialgia
% de pacientes
25
21.8
20
17.3
15
10
5
3.4
4.7
3.3
4.5
2.1
0
Notes: Los padecimientos comórbidos infrecuentes fueron omitidos de la tabla.
Davis JA et al. J Pain Res 2011; 4:331-45; Dworkin RH et al. J Pain 2010; 11(4):360-8; Riley GF. Med Care 2009; 47(7 Suppl 1):S51-5.
2.2
0.4
Comorbilidades del Sueño y la Salud
Mental de la Fibromialgia
% de pacientes
25
22.9
20
15
10
9.5
5.8
5
0
TDM= trastorno depresivo mayor
Bijl RV et al. Health Aff (Millwood) 2003; 22(3):122-33; Davis JA et al. J Pain Res 2011; 4:331-45;
Ram S et al. Sleep Breath 2010; 14(1):63-70; Riley GF. Med Care 2009; 47(7 Suppl 1):S51-5.
6.4
8.2
5.9
El Paradigma del Dolor: Interrelaciones Entre el
Dolor, Los Trastornos del sueño y Los Síntomas
Psicológicos
Dolor
Los Trastornos del
Sueño
Pueden resultar
directamente de y/o
contribuir a la
fibromialgia.
Deterioro
Funcional y Fatiga
Relacionados con
Dolor
Los Síntomas
Psicológicos
Están fuertemente
asociados con la
fibromialgia.
La estrategia de manejo para pacientes con fibromialgia es
mejorar la funcionalidad general del paciente.
Adapted from: Argoff CE. Clin J Pain 2007; 23(1):15-22.
21
Muchos Pacientes con Fibromialgia Tienen
Problemas Cognitivos: “fibro-niebla”
• En comparación con los sujetos sin el
padecimiento, los pacientes con
fibromialgia se quejan más
frecuentemente de:1
– Confusión mental
– Memoria deteriorada
– Dificultad para conversar
• El desempeño en las pruebas
cognitivas muestra que reportan
un desempeño más pobre que los
controles de la misma edad en
actividades que involucran:2
– Memoria operativa
– Memoria de reconocimiento
– Recordación espontánea
– Fluencia verbal
– Conocimiento verbal
1. Katz RS et al. J Clin Rheumatol 2004; 10(2):53-8; 2.Park DC et al. Arthritis Rheum 2001; 44(9):2125-33.
22
Los Trastornos Del Sueño Y La
Fibromialgia
El sueño
deteriorado
puede
contribuir a
mayor dolor
Privación
Del Sueño
Dolor
Mayor dolor
puede
contribuir a
mayores
trastornos del
sueño
• Los pacientes con fibromialgia pueden quejarse de:
– Sueño no-restaurador
– Insomnio
Bradley LA. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S22-30.
– Despertar temprano en la mañana
– Calidad pobre del sueño
23
Privación del Sueño y Dolor
Privación del
Sueño
Dolor
Call-Schmidt TA, Richardson SJ. Dolor Manag Nurs 2003; 4(3):124-33.
El Dolor Perturba el Sueño
Estímulo nocivo doloroso
Excitación
Las ondas delta
disminuyen
Las ondas alfa aumentan
Privación del
Dolor
Dolor
Drewes AM et al. Sleep 1997; 20(8):632-40.
El Dolor Perturba el Sueño: Evidencia
Clínica
• Varios estudios longitudinales han sugerido
que la intensidad del dolor predice
prospectivamente los trastornos del sueño
• Sin embargo, los estudios prospectivos no
confirmaron que los trastornos del sueño predicen la
intensidad del dolor
• Puede explicar:
Privación del
Dolor
Dolor
– La ausencia de efectos analgésicos importantes de los
hipnóticos
– La falta de asociación entre la terapia cognitivo conductual
para la reducción del dolor y el insomnio
Drewes AM et al. Scand J Rheumatol 1991; 20(4):288-93; Drewes AM et al. Rheumatology (Oxford) 2000; 39(11):1287-9;
Edinger JD et al. Arch Intern Med 2005; 165(21):2527-35; Jungquist CR et al. Sleep Med 2010; 11(3):302-9; Moldofsky H et al. J Rheumatol 1996; 23(3):529-33;
Nicassio PM, Wallston KA. J Abnorm Psychol 1992; 101(3):514-20; Quartana PJ et al. Dolor 2010; 149(2):325-31; Smith MT et al. Dolor 2008; 138(3):497-506.
Cómo Contribuye al Dolor la
Interferencia con el Sueño
• La privación del sueño da lugar a hiperalgesia
• La relación entre el dolor y el sueño parece ser
recíproca
• La privación o alteración del sueño de onda lenta y
los trastornos continuos del sueño pueden estar
asociados con hiperalgesia
• El manejo concurrente de los trastornos del sueño y
el dolor puede romper el círculo vicioso y aliviar
ambos problemas
Privación del
sueño
Dolor
Kundermann B et al. Pain Res Manage 2004; 9(1):25-32; Lautenbacher S et al. Sleep Med Rev 2006; 10(5):357-69;
Smith MT et al. Sleep 2007; 30(4):494-505; Smith MT, Haythornthwaite JA. Sleep Med Rev 2004; 8(2):119-32.
Los Trastornos del Estado de Ánimo y
la Fibromialgia
Al momento del
diagnóstico
20–40% tienen un
trastorno del
estado de ánimo
identificable
Prevalencia
durante la
vida
• Depresión: 75%
• Ansiedad: 60%
En muchos casos, la depresión o la ansiedad pueden ser el resultado
del dolor crónico
Arnold LM et al. Arthritis Rheum 2004; 50(3):944-52; Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):227-38;
Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):239-48; Fishbain DA et al. Clin J Pain 1997; 13(2):116-37;
Giesecke T et al. Arthritis Rheum 2003; 48(10):2916-22; Katon W et al. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2):917-25.
28
Depresión y Dolor
La prevalencia de dolor en pacientes
deprimidos es de 15-100%
• Síntomas depresivos más que TDM
• Mayormente dolor músculo-esquelético
TDM = trastorno depresivo mayor
Trivedi MH. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6[suppl 1]:12–16.
La prevalencia de TDM en
pacientes con dolor crónico es 1550%
• Mayormente en pacientes con
múltiples síntomas de dolor
Los Estímulos del Dolor Activan Áreas
Relacionadas con la Depresión
BDI = Inventario de depresión de Beck; MPFC = corteza prefrontal media
Schweinhardt P et al. Neuroimage 2008; 40(2):759-66.
Modelo de Evasión de Temor-Ansiedad
Sin trastorno de ansiedad
Sensación desagradable
Estímulo
nociceptivo
Comportamientos apropiados
Con trastorno de ansiedad
Cogniciones Amenazantes
Y Catastróficas
Comportamientos
inapropiados y exacerbación
del dolor
Los ansiolíticos o la terapia cognitivo conductual son tratamientos
auxiliares útiles para los pacientes con dolor crónico
Asmundson GJG et al. In: Asmundson GJG et al (eds). Understanding and Treating Fear of Pain. Oxford University Press; Oxford, UK: 2004.
Resumen
Carga de la Enfermedad de la
Fibromialgia: Resumen
• La fibromialgia afecta cada aspecto de la vida del paciente:
– Actividades de la vida diaria
– Habilidad para trabajar
– Sueño
– Bienestar psicológico
• La fibromialgia representa una carga importante en los
recursos de salud
• La fibromialgia está asociada con comorbilidades del sueño y
la salud mental
• El trastorno del sueño puede exacerbar los síntomas de la
fibromialgia