Download 1.-Lesión cerebral primaria

TCE
Coordinador: Dr. José Salinas
Asesora: Dra. Claudia García
IP Natalia Vera Olguín




Primera causa de mortalidad en niños >1 año
Causa de retraso mental, epilepsia y discapacidad
física.
1 de cada 10 niños sufrirán durante infancia un TCE
(mayoría leve)
Etiología más frecuente:




Caídas
Maltratos
Accidentes automovilísticos
Deportes
Cuevas Terán I, Arteaga Manjón-Cabeza RM. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS EN EL NIÑO. BOL PEDIATR 2000; 40:
109-114
Fisiopatología

1.-Lesión cerebral primaria:
 Producida
por impacto directo, cizallamiento (golpecontragolpe) o rotación
 Concusión: alteraciones inmediatas o transitorias
del conocimiento, visión y equilibrio.
 Hematoma epidural: pérdida del conocimiento
seguido de un intervalo lúcido. Deterioro rápido.
Cuevas Terán I, Arteaga Manjón-Cabeza RM. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS EN
EL NIÑO. BOL PEDIATR 2000; 40: 109-114
 Hematoma
subdural: se relaciona con contusión
cerebral y edema
 Contusión: acompaña a las fracturas de cráneo.
Síntomas focales en el sitio de la lesión o por
contragolpe.
Cuevas Terán I, Arteaga Manjón-Cabeza RM. TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS EN EL NIÑO. BOL PEDIATR 2000; 40: 109-114

2.- Lesión cerebral secundaria:
 Producida
por la pérdida de la capacidad de la
regulación vasomotora cerebral, con redistribución
del flujo sanguíneo, edema e isquemia

3.- Lesión cerebral terciaria:
 Muerte
neuronal derivada de la cascada
bioquímica que tienen como punto de partida la
liberación de NT como el glutámico y aspártico.
Cuevas Terán I, Arteaga Manjón-Cabeza RM. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS EN EL NIÑO.
BOL PEDIATR 2000; 40: 109-114
Manifestaciones clínicas

El niño que ha sufrido un TCE puede presentar
tres tipos de manifestaciones:
 1.
Alteraciones de la conciencia.
 2. Signos neurológicos.
 3. Alteración de las funciones vitales
Bejarano Mondragón L, Ramirez D, Ramirez MM. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN NIÑOS: RELACIÓN
ENTRE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS Y EL PRONÓSTICO. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
2008; 13 (2): 60-68
Estado de conciencia:

Valoración inicial rápida del nivel de conciencia



Estado de alerta, letargia si responde a sonidos verbales
Coma superficial si responde a estímulos dolorosos
Coma establecido si no responde a estímulos
Bejarano Mondragón L, Ramirez D, Ramirez MM. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN NIÑOS: RELACIÓN
ENTRE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS Y EL PRONÓSTICO. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;
13 (2): 60-68

El paciente puede tener síntomas como:
 Cefalea
 Náusea
 Vómito.
Bejarano Mondragón L, Ramirez D, Ramirez MM. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN NIÑOS: RELACIÓN
ENTRE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS Y EL PRONÓSTICO. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;
13 (2): 60-68
DÉFICIT FOCAL
Valorar tamaño, simetría y respuesta a la luz de
las pupilas, así como los movimientos oculares.
 Midriasis unilateral: posible herniación uncal,
desviación ocular fija se sospecha de lesión en
lóbulo frontal u occipital o daño en tronco
cerebral.

La normalidad de los reflejos oculares,
oculocefálico, oculovestibular y corneal indican
integridad del tronco cerebal.
 No olvidar explorar postura, flaccidez o rogidez
de las extremidades.

ALTERACIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES
TA normal y taquicardia.
 Ante signos de choque hipovolémico ->
descartar hemorragia extracraneal, ya que TCE
no suele causar hipotensión arterial por sí sólo.
 En caso de hipotensión, bradicardia y buen
llenado capilar -> sospechar lesión medular
(choque medular)

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS
Son frecuentes la palidez y vómitos.
 En lactantes es conveniente palpar la fontanela
y suturas, buscando hematomas o fracturas
deprimidas.
 Explorar fondo de ojo para descartar
hemorragias retinianas o papiledema (signo
tardío)

SÍNTOMAS Y SIGNOS SUGESTIVOS DE HIPERTENSIÓN
INTRACRANEANA
Fontanela abombada
 Diátasis de suturas
 Vómitos persistentes
 Disminución de 2 o más puntos de la EG
 Alteración del tamaño o reactividad pupilar
 Alteración en el patrón respiratorio

TRIADA DE CUSHING
Bradicardia + HTA + Apnea, bradipnea o
respiración irregular
 Instauración tardía en niños, por lo tanto, es
poco confiable

TAC craneal.
Es el examen de elección
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO

Orientada por el sitio del impacto.

Su papel es muy limitado, ya que no identifica
ni destaca lesiones intracraneales a pesar de
la presencia o no de una fractura. Únicamente
orienta el tratamiento en caso de fractura con
hundimiento
RADIOGRAFÍA CERVICAL

Cuando se sospeche posible lesión
(politraumatizados, TCE graves, TCE de
etiología dudosa, déficit neurológico o dolor en
zona cervical).
OTROS ESTUDIOS

Eco cerebral:
 Se
puede considerar en lactantes con fontanela
abierta.

EEG:
 Inicialmente
puede mostrar enlentecimiento difuso
con ondas de bajo voltaje.

RM cerebral:

Útil para la valoración detallada de secuelas.
Precozmente permite detectar pequeñas lesiones
que no se ven en la TAC.

TCE leve sin alteración del estado de
conciencia, ni amnesia postraumática, ni
déficit neurológico, ni signos físicos de fractura
de los huesos del cráneo (supone más del 80%
de los casos)
 Vigilancia
domiciliaria, sin tratamiento. No precisan
Rx de cráneo ni TAC craneal. No requieren
hospitalización ni otras exploraciones aparte de la
exploración clínica.

TCE leve, con pérdida de conciencia de corta
duración, menor de 5 minutos, que pueden
haber presentado una crisis convulsiva
inmediata o vómitos, cefalea u obnubilación.
 Si
la exploración es normal, la observación sigue
siendo la base del tratamiento.

TCE moderado (pérdida de conciencia de más
de 5 minutos, letargia o cefalea progresiva,
vómitos persistentes, amnesia o convulsiones
postraumatismo, traumatismo facial o múltiple
o Glasgow 9-12)
 Realizar
TAC. Vigilancia estrecha al menos durante
6 horas. Si la TAC es normal y existe mejoría
progresiva con normalización en la exploración
puede continuar vigilancia domiciliaria.
En caso contrario, hospitalización para
observación neurológica y evaluación
neuroquirúrgica.
 Deben registrarse periódicamente la
puntuación en la escala de Glasgow,
constantes vitales y tensión arterial.


TCE grave (Glasgow 8 o menor). También debe
considerarse TCE grave la presencia de
anisocoria, déficit motor lateralizado, deterioro
neurológico, fractura abierta de cráneo o
fractura deprimida.
 Requiere
hospitalización en UCIP. Para un
transporte adecuado es importante la
estabilización cardiorrespiratoria y controlar la
aparición de hipertensión intracraneal.
Crisis epilépticas postraumatismo
Inmediatas:
 Pocos segundos o minutos después del TCE.

 Se
atribuyen a la lesión cerebral primaria.
Habitualmente consisten en atonía o hipertonía
generalizada, simétrica y breve, pudiendo aparecer
movimientos clónicos.

Precoces:
 Primera
semana, frecuentemente el primer día.
 Lesión cerebral secundaria. Aproximadamente la
mitad son crisis focales elementales, un tercio son
crisis focales secundariamente generalizadas.
 Tardías:
Después de una semana tras el
traumatismo.
 Pueden
ser parciales elementales (46%),
secundariamente generalizadas (40%) o parciales
complejas (14%). Se habla de epilepsia
postraumática si se producen dos o más crisis
postraumáticas tardías no inducidas por otra
causa.
Terapéutica



Fenitoína profiláctica en TCE graves, en los que el
riesgo de crisis precoces es del 30%.
Dosis de inicio 18-20 mg/kg IV y, a partir de las 12-24
horas, dosis de mantenimiento de 10 mg/kg/día
intravenoso u oral (sonda gástrica), durante 1
semana. Monitorizar niveles plasmáticos: 10-20
mg/mL.
El tratamiento de la epilepsia postraumática es
idéntico al de cualquier otra epilepsia.
MEDIDAS GENERALES
Asegurar vía aérea
 Monitorización invasiva
 Favorecer retorno venoso cerebral: elevación
de la cabeza en 30º línea media.
 Hidratación para mantener euvolemia 1800 a
2000cc/m2/día
 Aportar glucosa sólo si la glucemia es
<200mg/dl

MEDIDAS GENERALES
Mantener PAM para alcanzar PPC >60. utilizar
vasopresores/inotrópicos.
 Manejo agresivo de la fiebre
 Evitar aumento de la PIC con analgesia en
infusión continua.

¿USO DE ESTEROIDES?

Fanconi y cols. Estudio clínico prospectivo y
aleatorizado en 25 pacientes pediátricos.
 Dexametasona
1mg/kg/día por 3 días y 12
pacientes en un grupo de control con un régimen
estándar.
 Resultados:
no hubo diferencias en el efecto sobre
la PIC, PPC y pronóstico entre ambos grupos.
¿USO DE ESTEROIDES?

Kloti y cols. Estudio clínico prospectivo,
aleatorizado de 24 niños con TCE severo. El
grupo 1 recibió esteroides a dosisi de
1mg/kg/día y el grupo 2 no recibió esteroides.

Resultados: no hubo diferencia entre los dos
grupos con respecto a la PIC media, duración
de la intubación y pronóstico neurológico a los
6 meses.
Los esteroides no mejoran el pronóstico
funcional en pacientes pediátricos con TCE
severo.
 La ausencia de efecto benéfico y el potencial
de incremento de las complicaciones
infecciosas y supresión endógena de la
producción de cortisol, hacen que el uso
rutinario de esteroides no se recomiende en
pacientes pediátricos con TCE severo.

MEDIDAS ESPECÍFICAS
Drenaje de LCR por catéter intraventricular,
hasta alcanzar valores de PIC <25mmHg.
 Manitol: osmolaridad no > 330mOsm/kg y/o
exista lesión hemorrágica.
 Solución hipertónica (3%, 5%, 7,5%, 10%) en
bolo o en infusión continua (no sobrepasar una
concentración de Na >160mEq/L y/u
osmolaridades >330 mOsm/kg.

MEDIDAS ESPECÍFICAS



Furosemida asociada a manitol y/o solución
hartmann para mantener volemia, natremia y
osmolaridades adecuadas.
Coma barbitúrico si hay PIC refractaria a manejo
previo. Tiopental 1-5 mg/kg/hr. Controlar con EEG.
Craniectomía descompresiva con PIC <40mmHg,
refractaria al manejo médico y dentro de las primeras
48 horas de producido el TEC.
Bibliografía





Mahrx A, Acosta B, García E. TRAUMATISMO EN
PEDIATRÍA. INP
Berg O, Bruce. PRINCIPLES OF CHILD NEUROLOGY; Int.
Ed, McGraw Hill, USA 1995, pgs. 937-948.
Marik P, Varon J, Trask T. MANAGEMENT OF HEAD
TRAUMA. Chest 2002; 122: 699-711.
Cuevas
Terán
I,
Arteaga
Manjón-Cabeza
RM.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS EN EL NIÑO.
BOL PEDIATR 2000; 40: 109-114
Bejarano Mondragón L, Ramirez D, Ramirez MM.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN NIÑOS:
RELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS Y
EL PRONÓSTICO. Revista de Especialidades MédicoQuirúrgicas 2008; 13 (2): 60-68