Download Diapositiva 1 - Clinica Enfermedades Infecciosas

MANEJO DE MEDICAMENTOS
EN EMBARAZO Y NIÑO
EXPUESTO
Licda. Greisy Sánchez Montejo
Química Farmacéutica
Clínica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt
Guatemala, Octubre 2013
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO

EMBARAZADA SIN TRATAMIENTO PREVIO
Iniciar tratamiento inmediatamente después del
primer trimestre con excepción de aquellos
casos con menos de 500 cel CD4/ml o con
procesos definitorios de SIDA.
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO

Zidovudina/Lamivudina + Lopinavir/ritonavir
(300/150 mg) c/12 h + (400/100 mg) c/12 h

Zidovudina/Lamivudina + Nevirapina
(300/150 mg) c/12 h + (200 mg) c/12 h

Tenofovir/Emtricitabina + Lopinavir/ritonavir
(300/200 mg) c/24 h + (400/100 mg) c/12 h

Tenofovir/Emtricitabina + Nevirapina
(300/200 mg) c/24 h + (200 mg) c/12 h
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO
La Nevirapina esta indicado en casos con un
conteo de CD4 < 250 cel/mm²
Las mujeres que comienzan a tomar Nevarapina corren
un riesgo significativamente mayor de padecer eventos
hepáticos sintomáticos si sus CD4 estuvieran por
encima de 250 más que por debajo de 250.
En contraste, el valor de CD4 para hombres es de 400.
RECUENTO DE CD4+ AL COMIENZO DE LA
TERAPIA
Riesgo de hepatotoxicidad con NVP según el recuento
de CD4 y el sexo11[4]
MUJERES
HOMBRES
500
400
500
11,0%
300
250
200
100
0
400
6,3%
Eventos hepáticos
sintomáticos
300
Eventos hepáticos
sintomáticos
0,9%
200
100
1,2%
0
No se debe empezar a administrar NVP en mujeres u hombres adultos con recuentos de CD4+ > 250
células/mm3 y 400 células/mm3,respectivamente, salvo que los beneficios superen los riesgos
.
21
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO
El Tenofovir/Emtricitabina se utiliza en caso de
contraindicación al uso de Zidovudina.
Existen preocupaciones sobre retardos de
osificación, pero NO ha sido documentado. Droga
tipo B. La seguridad excede los riesgos.
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO

El Saquinavir se utilizará en casos excepcionales
cuando la paciente previamente tomaba este
medicamento en casos de reacciones adversas al
Lopinavir/Ritonavir.
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO

EMBARAZADA CON TRATAMIENTO PREVIO
Continuar el régimen de terapia antirretroviral
sustituyendo las drogas con potencial efecto
toxico o teratogénico comprobado.
Ej.:Abacavir+Didanosina+Lopinavir/ritonavir

La mujer que toma Efavirenz debe ser sustituido
por Lopinavir/Ritonavir a menos que haya sido
diagnosticada después del primer trimestre del
embarazo.
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL
EMBARAZO
Efavirenz riesgo de teratogenicidad. Debe evitarse
en el primer trimestre.
Cambio de recomendación a partir del 2010: Es
suficiente la evidencia para el primer trimestre?
Aun no recomendado por DHHS, IAS ni CDC.
FDA aun en el 2013 la considera Droga tipo D en el
embarazo.
EFECTOS ADVERSOS





Anemia
Cefalea
Insuficiencia renal
Vómitos
Nauseas
Cantidad de defectos de nacimiento por trimestre
de exposición más temprana a cada NRTI6[16]
PRIMER TRIMESTRE
PREVALENCIA DE
DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%)
SEGUNDO/TERCER TRIMESTRE
PREVALENCIA DE
DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%)
Defectos en proporción
reportados c/cualquier ARV
117/3951
Abacavir
17/512
3,3% (1,9%, 5,3%)
23/788
2,9% (1,9%, 4,4%)
Didanosina
16/353
4,5% (2,6%, 7,3%)
5/252
2,0% (0,6%, 4,6%)
Emtricitabina
6/194
Lamivudina
85/2784
3,1% (2,4%, 3,8%)
120/4476
2,7% (2,2%, 3,2%)
Estavudina
19/651
2,9% (1,8%, 4,5%)
6/188
3,2% (1,2%, 6,8%)
Tenofovir
11/491
2,2% (1,1%, 4,0%)
4/309
1,3% (0,4%, 3,3%)
Zidovudina
87/2808
3,1% (2,5%, 3,8%)
158/5858
2,7% (2,3%, 3,2%)
143/5446
1/103
Hubo 52 resultados con exposición a un medicamento ocurridos en un trimestre desconocido. Estos casos se excluyeron al desconocerse el
trimestre; sin embargo, podrían estar representados en un trimestre conocido respecto a otro medicamento. Sólo se calculó la prevalencia en
el caso de ARV con > 200 exposiciones reportadas durante el 1er trimestre. Índice antecedente en la población general: 2,7%
*El Registro destaca la alta frecuencia de defectos luego de la exposición a la didanosina durante el primer trimestre, en comparación con las
exposiciones en el segundo y tercer trimestre. Se revisaron todos los defectos y no se descubrió ningún patrón.
[Ref.: Informe provisorio de junio de 2008, N.º 21 en lista V1, pág. 16, tabla 5]
6.
Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 January 2008.
Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2008. Disponible en la URL: http://www.APRegistry.com. Extraído en octubre de 2008.
26
Cantidad de defectos de nacimiento por trimestre de
exposición más temprana a cada NNRTI6[16]
PRIMER TRIMESTRE
PREVALENCIA DE
DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%)
SEGUNDO/TERCER TRIMESTRE
PREVALENCIA DE
DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%)
Defectos en proporción
reportados c/cualquier ARV
67/2272
92/3669
Cualquier régimen que
contiene NNRTI
27/1032
28/1138
Delavirdina
0/11
0/2
Efavirenz
10/364*
2,7% (1,3%, 5,0%),
pero datos en animales son + como
teratógeno.
2/36
5,6% (0,7%, 18,7%
Nevirapina
18/737
27/1141
2,4% (1,6%, 3,4%)
2,4% (1,5%, 3,8%)
Hubo 52 resultados con exposición a un medicamento ocurridos en un trimestre desconocido. Estos casos se excluyeron al desconocerse el
trimestre; sin embargo, podrían estar representados en un trimestre conocido respecto a otro medicamento.
Sólo se calculó la prevalencia en el caso de ARV con > 200 exposiciones reportadas durante el 1 er trimestre. Índice antecedente en la
población general: 2,7%
*1) polidactilia, 2) hidronefrosis, 3) dislocación bilateral de cadera y hernia umbilical, 4) dislocación bilateral de cadera, 5) obstrucción urinaria,
sistema de recogida derecho duplicado con obstrucción de región del polo superior, posiblemente asociado con reflujo vesicoureteral y 6)
polidactilia y 7) malformación de huesos largos, 8) mielomeningocele sacro e hidrocefalia, 9) acortamiento de la pierna derecha y 10) aplasia de
cutis (cuero cabelludo)
[Ref.: Informe provisorio de 2007, N.º 21 en lista V1, pág. 16, tabla 5]
6.
Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 January 2008.
Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2008. Disponible en la URL: http://www.APRegistry.com. Extraído en octubre de 2008.
27
Cantidad de defectos de nacimiento por trimestre de
exposición más temprana a cada inhibidor de la proteasa6[16]
PRIMER TRIMESTRE
PREVALENCIA DE
DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%)
SEGUNDO/TERCER TRIMESTRE
PREVALENCIA DE
DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%)
Defectos en proporción
reportados c/cualquier ARV
117/3951
143/5446
Cualquier régimen que
contiene PI
59/1912*
84/3067
Amprenavir
1/27
0/10
Atazanavir
5/188
2/94
Darunavir
2/8
0/4
Fosamprenavir
2/51
0/13
Indinavir
6/272
2,2% (0,8%, 4,7%)
3/161
1,9% (0,4%, 5,4%)
Lopinavir
6/328
1,8% (0,7%, 3,9%)
19/815
2,3% (1,4%, 3,6%)
Nelfinavir
33/972
3,4% (2,3%, 4,7%)
64/2159
3,0% (2,3%, 3,8%)
Ritonavir
16/628
2,5% (1,5%, 4,1%)
26/1019
2,6% (1,7%, 3,7%)
Saquinavir
6/142
8/184
Tipranavir
0/2
0/1
*Hubo 52 resultados con exposición a un medicamento ocurridos en un trimestre desconocido. Estos casos se excluyeron al desconocerse el
trimestre; sin embargo, podrían estar representados en un trimestre conocido respecto a otro medicamento. Sólo se calculó la prevalencia en
el caso de ARV con > 200 exposiciones reportadas durante el 1er trimestre. Índice antecedente en la población general: 2,7%
6.
Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 January 2008.
Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2008. Disponible en la URL: http://www.APRegistry.com. Extraído en octubre de 2008.
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CATEGORIA SEGÚN FDA
Estudios controlados en mujeres fallaron en demostrar algún riesgo al feto y
A posibilidad de daño fetal parece remoto
B
Estudios reproducidos en animales no hay demostrado riesgo fetal, pero no
hay estudios controlados en mujeres durante embarazo o estudios
reproducidos en animales han demostrado efectos adversos (aparte que
disminución de fertilidad) que no se ha confirmado con estudios controlados
C
Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto
(teratogénicos o embrionarios, u otros) y no hay estudios controlados en
mujeres. Drogas sólo deben ser dados si el beneficio potencial justifica el
riesgo potencial del feto
D
Evidencia positiva de riesgo fetal, pero los beneficios del uso en mujeres
embarazadas puede ser aceptable a pesar del riesgo (Ej: si la droga se
necesita como tratamiento de por vida o para enfermedad en la cual drogas
más seguras no pueden ser usadas o son inefectivas)
X
Estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales o
hay evidencia de riesgo fetal basado en experiencia humana, y el riesgo de
uso de una droga en mujeres embarazadas claramente sobrepasa cualquier
posibilidad de beneficio. La droga está contraindicada en mujeres que están
o pueden posteriormente estar embarazadas.
CATEGORIA ARVs según FDA
ARV
CATEGORIA
FDA
PASO
PLACENTARIO
ESTUDIOS
CARCINOGENIC
O A LARGO
PLAZO
Zidovudina C
SI
Tumor vaginal en Positivo cerca a
roedores
dosis letal
Lamivudina C
SI
Nada
Negativo
Abacavir
C
SI
Incompleto
Malformación
huesos en
roedores, no en
conejos
Didanosina B
Si
Nada
Negativo
Efavirenz
Si
Incompleto
Anencefalia,
anoftalmia y
microofltamia en
monos
D
ESTUDIOS
TERATOGENICOS
EN ANIMALES
CATEGORIA ARVs según FDA
ARV
CATEGORI
A FDA
PASO
PLACENTARIO
ESTUDIOS
CARCINOGENICO
LARGO PLAZO
ESTUDIOS
TERATOGENICOS
EN ANIMALES
Nevirapina
B
SI
Negativo
Ritonavir
B
SI
Criptorquidea en
roedores
Saquinavir
B
Mínimo
Negativo
ALIMENTOS/PLANTAS CONTRAINDICADOS
RECOMENDACIONES
Para aliviar las nauseas se recomienda comer
galletas soda y tomar infusiones de manzanilla.
 NO utilizar otras plantas medicinales.
 Si se esta tomando vitaminas como suplemento
asegurarse que no contengan agregados de
plantas medicinales.

RECOMENDACIONES
Utilizar combinaciones de dosis fijas por
Ej.: AZT/3TC para mejorar la adherencia.

Tomar en cuenta que el cambio de laboratorios
fabricantes puede exacerbar los efectos adversos,
en algunos casos es necesario regresar a la marca
anterior y notificarlo al programa de
farmacovigilancia.
ANTIRRETROVIRALES EN EL MOMENTO DEL
PARTO

Iniciar Zidovudina endovenosa 2 mg/kg de peso,
por infusión continua dos horas preoperatorias
y posteriormente calcular 1 mg/kg de peso
durante todo el trans operatorio hasta la
ligadura del cordón umbilical.
METODO DE PREPARACION AZT I.V.

Debe diluirse a una concentración en solución
de dextrosa al 5%. La solución no se debe
administrar mezclada con soluciones biológicas
o coloidales (ej. Derivados sanguíneos,
soluciones que contienen proteínas). Si no se
dispone de dextrosa puede utilizarse solución
salina 0.9%.
METODO DE PREPARACION AZT I.V.

ESTABILIDAD: después de la dilución, las
soluciones son física y químicamente estables
por 24 horas a temperatura ambiente (25°C) y
por 48 horas si son refrigeradas entre (2 y
8°C).
METODO DE PREPARACION AZT I.V.
A fin de minimizar potencial de contaminación
microbiana se recomienda que las soluciones
diluidas, sean administradas dentro de las primeras
8 horas, si son conservadas
a temperatura
ambiente o dentro de las primeras 24 h si son
conservadas en refrigerador.
 Antes de la administración la solución debe ser
observada en busca de decoloración o partículas.

En caso de observarse alguno de ellos la solución
debe ser descartada
METODO DE PREPARACION AZT I.V.

ADMINISTRACION la infusión de Zidovudina
debe ser administrada a una velocidad constante
durante 1 hora. No debe ser administrada en
forma I.M. o por infusión I.V. rápida, ni en bolo.
PROFILAXIS EXPUESTO BAJO RIESGO

Zidovudina monoterapia durante 6 semanas en las 1ras 6 a
12 horas de vida.

4 mg/kg dosis p.o. c/12 h en niños  35 sem. Sino tolera 3
mg/kg dosis c/12 h i.v.

2 mg/kg dosis p.o. c/12 h en niños 30-35 sem cambiando a 3
mg/kg dosis c/12 h a las 2 sem de vida sino tolera 1.5 mg/kg
dosis c/12 h cambiando a 2.3 mg/kg dosis c/12 h a los 15
dias.

2 mg/kg dosis p.o. c/12 h niños  30 sem cambiando a 3
mg/kg dosis c/12 h a las 4 sem de vida. i.v. 1.5 mg/kg dosis
c/12 h cambiando a 2.3 mg/kg dosis c/12h a las 4 semanas de
vida.
PROFILAXIS EXPUESTO ALTO RIESGO

AZT como ya se menciono pero finalizando a la
semana 4

3TC 2 mg/kg dosis c/12 h en las primeras 6 a 12
horas de vida durante 4 semanas

NVP 2 mg/kg c/24 h durante 7 días luego 4
mg/kg c/24 durante la segunda semana y
suspender.
PROFILAXIS EXPUESTO ALTO RIESGO

Si la madre ha recibido ≥ 3 dosis de NVP pre parto
para el bebe 4 mg/kg c/24 h durante 14 días
iniciando a las 48-72 horas

O 3 dosis de NVP 4 mg/kg la primera a 12 h de
vida la segunda a 48 h de la primera y la tercera a
las 96 horas de la primera.

En prematuros dar una dosis única NVP 2 mg/kg
en las primeras 12 h de vida.
PROFILAXIS EXPUESTO ALTO RIESGO
Recomendaciones recientes

Lopinavir/ritonavir no debe considerarse de
elección para la prevención de la transmisión
vertical ya que no hay datos de dosis apropiada
para menor a 14 días de vida y por sus efectos
secundarios.
EFECTOS ADVERSOS










Anemia
Neutropenia
Trombocitopenia
Hepatitis
Bloqueo cardiaco
Disfunción cardiaca
Insuficiencia adrenal
transitoria
Acidosis láctica
Fallo renal
Depresión respiratoria
Zidovudina
Nevirapina
Lopinavir/ritonavir
Principalmente en
prematuros.
RECOMENDACIONES
Utilizar jeringas debidamente identificadas con color para
administrar la dosis correcta de medicamento
Zidovudina AZT (azul)
Lamivudina 3TC (rojo)
Lopinavir/ritonavir LPV/RTV
Nevirapina NVP (verde)
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES

En casos de toxicidad (anemia principalmente) se
puede acortar a 4 semanas la profilaxis como
monoterapia.

Si debe usarse lopinavir/ritonavir en niños
expuestos debe consultarse con un experto.
AL FINALIZAR ARVs PROFILAXIS TMP/SMX

Trimetoprim/Sulfametoxazol TMP/SMX 150 mg/m²
en base al TMP dividido en dos dosis tres veces por
semana, para prevenir infección por Pneumocistis
jirovecci.

RECOMENDACIÓN: utilizar jeringa marcada con
la dosis exacta para administrar.

Ej.TMP/SMX (negro)
EMBARAZO Y HEPATITIS B
HEPATITIS B EN EL EMBARAZO

La mujer embarazada seronegativa puede
recibir la vacuna con seguridad durante el
embarazo.

El uso de inmunoglobulina antiHBm asociado o
no a Lamivudina desde la 28 semana de
gestación, logra disminuir significativamente la
tasa de infección intrauterina. La aplicación de
inmunoglobulina antiHB durante el tercer
trimestre de gestación también demuestra
mejorar la respuesta inmune.
HEPATITIS B EN EL EMBARAZO

Si la carga viral en el segundo trimestre es
mayor de 2000 UI/L iniciar tratamiento con
Tenofovir preferentemente.
HEPATITIS B EN EL EMBARAZO

Tenofovir 300 mg cada 24 horas

Respuesta completa: disminución de ALT a niveles
normales y disminución de la carga viral a niveles
indetectables y supresión del HBeAg.

EFECTOS SECUNDARIOS: afecciones renales,
afección en los huesos.
INMUNOPROFILAXIA
NEONATAL HEPATITIS B
SEROLOGIA
MATERNA
DOSIS VACUNA
ESQUEMA
HBsAg(+)
10 µg
Administrar antes de 12
horas 1, 2 y 6 meses de vida
(dosis extra a los 2-3 meses
en recién nacidos menores
de 2000 gramos)
+
0.5 ml de Ig antiHB antes
de 12 horas de nacer.
Ig: inmunoglobulina
EFECTOS SECUNDARIOS VACUNA CONTRA
HEPATITIS B

Dolor en sitio de inyección, eritema e induración.

Cefalea, fatiga e irritabilidad, fiebre 37.7°C.

Algunos reportes de asociación de antecedente
de esta vacuna con desarrollo de Síndrome
Guillain Barré, así como esclerosis múltiple.
HEPATITIS C EN EL EMBARAZO

No existe vacuna efectiva para la prevención de
VHC para las mujeres en edad fértil con hepatitis C
crónica el tratamiento consiste en la asociación de
Ribavirina e Interferon alfa por 6 a 12 meses,
durante el embarazo este tratamiento esta
contraindicado por los potenciales efectos
neurotóxicos y teratogenicos.
SIFILIS Y EMBARAZO
EFECTOS ADVERSOS PENICILINA





Reacciones hipersensibilidad
Hipotensión
Nauseas
Vómitos
En el sitio de inyección dolor, inflamación
RECOMENDACIONES PARA
PENICILINA BENZATINICA

Una vez preparada la solución solo se conserva 1 día.

Para evitar la obstrucción de la aguja se recomienda utilizar
una aguja para preparar la solución y otra para la inyección.

No usar agujas de calibre menor a 21.

La inyección debe ser lenta y sostenida para evita la
obstrucción.

De obstruirse la aguja cambiar la aguja e inyectar el resto
en el otro glúteo.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Antes de colocar la penicilina, debe interrogarse al paciente y/o familiares
para saber si le han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a ella.

Informe al paciente del procedimiento. Lávese las manos.

Diluir la penicilina y cargar la jeringa.

Descubra la cara anterolateral izquierda de cada antebrazo.

Limpie cuidadosamente la piel de la zona sólo con alcohol.

Puncione con el bisel hacia arriba y la aguja paralela a la piel en el borde
superior del tercio medio del antebrazo e inyecte 0.1 ml de penicilina.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Punciones de igual manera el otro brazo e inyecte 0.1 ml de agua
destilada dejando también una pápula.

Mantenga al paciente en observación durante 20 a 30 minutos.

Después
de
30
(Intradermorreación).

Comparar ambos antebrazos prolijamente; se considera positiva si se
encontrara eritema, induración o cualquier otra reacción, siempre que
haya ocurrido sólo en el antebrazo en el cual se inyectó la penicilina.
minutos
observe
la
reacción
local
NOTA: en caso de reacción negativa; inyectar por vía subcutánea 1 ml
de la misma solución y observar reacción; si no la hay, después de 1
hora inyectar 1 ml intramuscular y observar reacción del enfermo
malestar, disnea, etc., si no la hay, comenzar con la terapéutica indicada.
DESENSIBILIZACION

Penicilina cristalina
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
mg/m
l
0.1
0.1
0.1
0.1
1
1
1
10
10
10
100
100
100
100
1000
1000
1000
ml
0.1
0.2
0.4
0.8
0.16
0.32
0.64
0.12
0.24
0.48
0.1
0.2
0.4
0.8
0.16
0.32
0.64
Intervalos entre las dosis: 15 minutos
 Después del paso 17: observar 30 minutos
 Luego aplicar 1 gramos i.v.

GRACIAS POR SU ATENCION!!!