Download Diapositiva 1 - IPS Fundación Panzenú

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
JUAN FERNANDO MUÑOZ R
MEDICO PLANTA
FUNDACION PANZENU
ENERO DE 2013
EL TRAUMA CONSTITUYE UNO DE LOS
PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD
PÚBLICA EN EL MUNDO Y,
PARTICULARMENTE, EN COLOMBIA, POR SU
ALTA INCIDENCIA Y SUS IMPLICACIONES
SOCIALES, ECONÓMICAS Y MORALES.
• Según datos publicados por el DANE de
Colombia, las muertes violentas ocupan el primer
lugar entre las causas de mortalidad, por encima
del cáncer y de las enfermedades
cardiovasculares.
• El grupo de población más afectado se encuentra
entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años)
con resultados económicos nefastos por la
pérdida de años de vida productiva.
MEDIDAS DE PROTECCION
• Paciente
portador potencial de enfermedades
transmisibles
• Uso de guantes, tapabocas, anteojos, ropa
impermeable.
• Manejo
cuidadoso
de
los
elementos
cortopunzantes. Todos deben ser desechados en
guardianes.
• Manejo adecuado de líquidos corporales y tejidos.
• Lavado inmediato de las manos y superficies
corporales si hay contacto o contaminacion.
PERFIL TRIFÁSICO DE LA
MORTALIDAD POR TRAUMA
Inmediata: de segundos a minutos
obstrucción de las vias aéreas
lesiones medulares altas
trauma craneoencefálico severo
exanguinación
Precoz: de minutos a horas
lesiones severas que producen
hemorragias y/o lesiones
craneoencefálicas
Tardia: en dias o semanas
por sepsis y/o fallo multiorgánico
MECANISMO DE TRAUMA
• Trauma Cerrado o Contuso
•
•
•
•
•
•
Impacto vehicular
Arrollamiento o Atropellamiento
Accidente de motocicleta-bicicleta
Caidas
Asaltos
Explosiones
• Trauma Penetrante
•
•
Arma blanca
Arma de fuego
HISTORIAL DEL TRAUMA
HISTORIAL DEL TRAUMA
Colisión trasera o
delantera
Conductor no
restringido
Dolor en la rodilla,
revisar cadera
Cristal roto
Laceración en
frente. Revisar
trauma en pecho
HISTORIAL DEL TRAUMA
HISTORIAL DEL TRAUMA
Colisión trasera
“LATIGAZO”
Daños al área
cervical
Trauma a cabeza
Cambios
neurológicos
PREPARACIÓN
• Fase prehospitalaria:
• Aviso al servicio antes del traslado del paciente
• Activación del equipo a cargo de la recepción
• Elección del nivel asistencial adecuado a la
complejidad del caso
• Fase hospitalaria:
• Preparación del area de resucitación para la
recepción del paciente
• Activación de los servicios de laboratorio, radiologia,
hemoterapia, quirófanos
• Protección adecuada contra enfermedades
transmisibles
TRIAGE
• La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del
ABC
• Empieza en el mismo lugar de los hechos
• Situaciones de Triage mas frecuentes:
• Victimas múltiples: El número de los pacientes y la severidad
de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital.
• Victimas en masa: El número de los pacientes y la severidad
de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital.
“Mayores posibilidades de sobrevida”
ELEMENTOS NECESARIOS PARA
ATENCION DE TRAUMA
Es necesario seguir un esquema
ordenado, rápido, sencillo, fácil de
recordar y de aplicar. (ATLS),
comprende tres fases:
I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
REVISION PRIMARIA
• Evaluación y tratamiento acorde con el tipo
de lesión, signos vitales y mecanismo de
lesión.
• A-B-C-D-E
• Condiciones críticas para la vida serán
manejadas simultáneamente.
• Igual secuencia de prioridades para
pacientes pediátricos, embarazadas y
ancianos, teniendo en cuenta las respectivas
diferencias y condiciones.
A. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN
CERVICAL
• Principal causa de muerte de pacte pxtx es la
incapacidad para proporcionar oxigeno al cerebro
y organos vitales.
• Suponer que todo pcte pxtx tiene lesion de
columna cervical hasta que se demuestre la
contrario. (PROTECCION DE COLUMNA
CERVICAL).
A. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN
CERVICAL
• Asegurar la existencia de una via aérea permeable
• Inspección
• Aspiración de secreciones o sangre
• Maniobras favorecedoras
• Instalar una via aérea
• Cánulas naso u orofaríngeas
• Intubación naso u orotraqueal (máscaras)
• Cricotiroidotomia
• Mantenerla permeable y evitar la aspiración
• Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en
todo momento
Collar Cervical !!!
A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA
• TENER EN CUENTA:
1. Pctes con obstruccion de via aerea
2. Pctes con riesgo de desarrollar obstruccion de la
via aerea.
• Signos de obstruccion de la via aerea:
• Agitacion
• Alteracion de la conciencia
• Retracciones intercostales y utilizacion de musculos
accesorios
• Respiracion ruidosa: estridor o ronquidos.
A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA
• Pcte con riesgo de obstruccion de VA:
•
•
•
•
•
•
Pcte inconsciente con TEC
Pcte bajo efectos de drogas o alcohol
Tx maxilo facial severo
Tx cervical
Tx toracico
Negativa para colocarse en decubito supino
MANEJO DE VIA AEREA
• Medidas iniciales
• Manejo mantenimiento
• Via aerea definitiva
•
•
•
Intubacion orotraqueal
Intubacion nasotraqueal
Via aerea quirurgica
FRENTE
MENTON
SUBLUXACION
MANDIBULAR
CÁNULA OROFARINGEA
No se utilizan cánulas orofaríngeas
en pacientes conscientes por la
posibilidad de inducir vómito y
broncoaspiración.
CÁNULA NASOFARINGEA
CONTRAINDICADA:
• fractura de la lamina
cribiforme
• equimosis periorbitaria
• hemorragia nasal
• rinoliquia), por el riesgo de
producir lesión cerebral.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
CRICOTIDOIDOTOMIA
• O2 a 15 l/m
Punzocath 12 o 14
CRICOTIDOIDOTOMIA
B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• M-E-S
• Aporte de oxigeno de rutina
• Asistencia ventilatoria de ser
necesaria
• Objetivo: Favorecer el transporte
adecuado de oxigeno en la
sangre
• Evaluar por la clínica !!!
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
DE O2
Sistema
Cánula nasal
Máscara de Venturi
Máscara facial
Con reservorio
Inhalación
%
24-40
24-40
50
90
Flujo de O2
(lts/min)
2-6
4-8
8-12
10-12
B. DIAGNOSTICO DE
VENTILACION
• Exponer el torax
• Simetria del torax
• Amplitud del movimiento en ambos
hemitorax
• Buscar heridas y distension de las venas
del cuello
• Auscultar, Palpar y percutir el torax
B. DIAGNOSTICO DE
VENTILACION
• Neumotórax a Tensión
• Neumotórax Abierto
• Taponamiento Cardíaco
• Contusión Pulmonar Masiva
• Hemotórax Masivo
Diagnóstico Clínico y
Tratamiento Inmediato !!!
B. MANEJO DE VENTILACION
• Neumotorax a tension
• Yelco
• Toracostomia
• Neumotorax abierto
• Valvulo unidireccional
• Taponamiento cardiaco
• Contusion pulmonar
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
•
•
Hemorragia = causa de muerte precoz
Cualquier grado de hipotension = hemorragia
•
Diagnostico de la circulacion
•
Manejo de la circulacion
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
• Diagnostico
•
•
•
•
Estado de conciencia
Color de la piel
Venas del cuello
Pulsos/llenado capilar
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
• Manejo básico del shock
•
•
Reanimación cardio-pulmonar
ACLS
Restitucion de volemia: Canalizacion de 2 VP, de
grueso calibre (14–16)
administración segun
respuesta con cristaloides tibios, toma de
laboratorios.
• Control de la hemorragia
• Hemorragias externas
• Torax
• Abdomen
• Pelvis
• Fx de huesos largos
• Sonda vesical y gastrica
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Rápida:
AVDI
Conciente/Alerta
Responde al estímulo Verbal
Responde al estímulo Doloroso
No responde a ningun estímulo, Inconciente
Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15)
Evaluación de las Pupilas: asimetria > 1mm
OJO: factores de confusión:
Shock
Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación
Hipoxemia
Lesiones medulares
D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
E. ESPOSICION Y PREVENCION
DE HIPOTERMIA
• EXPOSICION COMPLETA DEL PACIENTE
• CUBRIR CON MANTAS SECAS Y TIBIAS
• LEV TIBIOS
REVISION SECUNDARIA
• Reevaluacion frecuente del ABCD
• Anamnesis
• Mecanismo del trauma
• Escena del accidente
• Estado inicial
• Antecedentes (alergias, medicamentos, Px,
ultima comida, consumo alcohol/drogas)
• Examen fisico“de la cabeza a los pies” Debe ser
un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!
• Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-TóraxAbdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.EsqueléticoExámen neurológico
• Estudios diagnosticos
EXAMEN FISICO
• CABEZA: identificar
• Heridas
• Contusiones
• Depresiones
• Hemorragia nasal u otorraquia
• Equimosis periorbitaria o retroauricular
EXAMEN FISICO
• NEUROLOGICO
• Escala de glasgow
• Simetria y respuesta pupilar
• Simetria movimientos de extremidades
ESCALA DE GLASGOW
EXAMEN FISICO
•
•
•
•
•
•
MAXILO FACIAL
COLUMNA CERVICAL Y CUELLO
TORAX
ABDOMEN
PERINE RECTO Y VAGINA
MUSCULO ESQUELETICO
REVISION SECUNDARIA
Cuándo no se pone un
foley???
Hematoma de escroto
Sangre por la uretra
Próstata alta en examen
rectal
SIEMPRE SE HACE T.
RECTAL PRIMERO
Cuando no se pone un
NSG???
Trauma evidente a la
cara
Se coloca orogástrico
REVISION SECUNDARIA
• Completar los estudios iniciados o repetirlos
requieren transporte a otro departamento o
institucion
• Requisitos: Paciente completamente estable
y con el examen físico completo !!!
• Estudios
especializados
(TAC,
RMN,
estudios
contrastados,
estudios
endoscópicos)
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
• Debe incluir 3 Rx
• Columna cervical
• Torax
• Pelvis
• Ecografia abdominal
• TAC/RMN
CONSIDERACIONES FINALES
• Evaluacion por especialistas
• Necesidad de traslado del paciente
• Con responsabilidad
• Con buena comunicación
• Con buena documentación
• Seguir protocolos bien definidos
• Cuidados continuos
TRAUMA A CABEZA
TAC - GCS
Contusion
Epidural
Subdural
SAH
Rx de craneo
Fracturas
Deprimida
lineal
TRAUMA ESPINAL
Inmobilización
Rx cervical temprana
AP, LAT, ODONTOIDE, Debe
verse C1-T1
Localizar el nivel de
daño
Solumedrol
(metilprednisolona)
30mg/kg en 1hora
5 mg/kg/hr por 23
horas
TRAUMA AL TÓRAX
Verificar placa de torax
Neumotórax
Hemotórax
Mediastino
Verificar enfisema
subcutáneo
Movimiento de la cavidad
toráxica
Patrón respiratorio y
calidad de los sonidos
respiratorios
TRAUMA PÉLVICO Y DE
EXTREMIDADES
Evaluar color, pulso,
deformidad, llenado capilar
Prueba de embarazo y
examen pélvico
Fractura de pelvis- Fijador
externo- sábana. Pérdida
de hasta 3 litros de sangre
Inspeccionar genitales
masculinos antes del foley
Sangre por uretra, hematoma
de escroto y próstata alta NO
TRAUMA ABDOMINAL
Órganos mas afectados
Bazo-trauma romo
Hígado- penetrante
Dolor abdominal luego
de trauma
Ecografia
TAC abdominal
Descartarlo en todo
paciente con estado
mental alterado
QUE VAMOS A HACER????
QUE ESTÁ MAL?????
A- inmovilizar cuello, limpiar vía
aérea, succionar.
B – intubación, tubo de torax
C- 2 líneas antecubitales angio
14-16
D- pupilas, GCS, AVPU
E- remover ropa y arropar para
prevenir hipotermia
Rectal –foley,
OROGASTRICO , RX
Antibiótico y toxoide
Transferir a centro de trauma
CONCLUSIONES
• El éxito del buen manejo del paciente
politraumatizado esta en el trabajo en equipo.
• Sospechar trauma cervical en todo momento
• Seguir los ABC’s
• Manejo y tratamiento sistemático
• Evaluación primaria y secundaria
• Transferencia a centro asistencial adecuado