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Formulario Único de Registro Agradecemos su ayuda para diligenciar a mano con letra legible o a máquina de escribir, este formulario. Por favor especifique si su inscripción es: Actualización _____ Nueva ______ Por favor indique el tipo de auxilio que solicita: Vivienda ______ Educación _______ Fecha:____ ____ ________ Ciudad o Municipio:________________________ Departamento: _________________________ 1. INFORMACION DEL FALLECIDO (como consta en la resolución otorgada por la Policía Nacional) Nombres y apellidos del Policía: ____________________________________________________C.C.___________________Grado del Policía:_______________ Modo de fallecimiento:_____________________________________________ Fecha de fallecimiento: ____ ____ __________ Calificación de muerte según resolución:_____________________________________ Nº Resolución: ____________________ Fecha de resolución: _____ _____ __________ Fecha de ingreso a la Policía: ______ _____ ___________ Tiempo servicio en la Policía: _____A _____M _____ D 2. INFORMACION DE BENEFICIARIOS Nombres y apellidos de la Viuda o Beneficiarios: _______________________________________________ C.C._________________Correo Electrónico: ________________ Fecha de nacimiento: _____ _____ __________ Dirección de residencia: __________________________________________ Barrio:____________________ Teléfono fijo:____________________________ Celular: _______________________________ Vivienda:Propia___Arriendo___Familiar___Hipotecada___Vivienda Militar____ Valor mensual arriendo o hipoteca: ___________ Valor total hipoteca:______________ Entidad hipotecaria: ________________ Fecha inicio Hipoteca: ____ ___ __________ Nivel de estudios: ____________________ Titulo obtenido: ________________ ¿Cursa estudios actualmente? Sí____ No ____ Cuales: ___________________________________ ¿Tiene habilidades manuales, artísticas o artesanales? Cuales: ___________________________________ Sí ____ No____ Número de hijos de la Viuda (Otras relaciones) _________ Información Hijos del Policía 1-Nombres y apellidos: ____________________________________________________________________________________ Documento de Identidad: ___________________ Fecha de nacimiento: _____ _____ _________ Edad: ________ Escolaridad: Especial____ Primaria ____ Bachillerato ___ Calendario___ Grado_____ Validación ____ Ciclo _____ Grado _____ ¿Actualmente tiene cobertura por Plan de Salud de la Policía? Sí_____ No _____ Cual _______________ 2-Nombres y apellidos: ____________________________________________________________________________________ Documento de Identidad: __________________ Fecha de nacimiento: _____ _____ _________ Edad: ________ Escolaridad: Especial____ Primaria____ Bachillerato___ Calendario___ Grado_____ Validación ____ Ciclo _____ Grado _____ ¿Actualmente tiene cobertura por Plan de Salud de la Policía? Sí_____ No _____ Cual _______________ 3-Nombres y apellidos: ____________________________________________________________________________________ Documento de Identidad: __________________ Fecha de nacimiento: _____ _____ ________ Edad: ________ Escolaridad: Especial____ Primaria ____ Bachillerato ___ Calendario___ Grado_____ Validación ____ Ciclo _____ Grado _____ ¿Actualmente tiene cobertura por Plan de Salud de la Policía? Sí_____ No _____ Cual _______________ FUNDACIÓN CORAZÓN VERDE, CARRERA 47 Nº 91 - 51 LA CASTELLANA PBX: 2361329 FAX: 2365004 www.fundacioncorazonverde.org BOGOTA D.C. 3. INFORMACION SOCIO – ECONOMICA ¿Recibe pensión de la policía? Si ____ No ____ En Trámite ____ Valor Pensión: $______________ ¿Trabaja Actualmente? Sí ____ No _____ Ocupación: _____________________ Salario: $_____________ Otros Ingresos: $________________ Total ingresos mensuales $____________________ ¿Actualmente tiene cobertura por Plan de Salud de la Policía? Sí _____ No _____ Cual _________________ Si algún miembro de su familia diagnosticado con discapacidad o enfermedades crónicas depende económicamente de usted por favor complemente los siguientes datos: Nombres y Apellidos Condición Física Parentesco ______________________________________ _______________________________ _________________________ ______________________________________ _______________________________ _________________________ 4. A CONTINUACIÓN REGISTRE EL NOMBRE DE DOS PERSONAS CERCANAS A USTED, A QUIENES PODAMOS CONTACTAR, EN CASO DE NO UBICARLE EN SU TELÉFONO FIJO O CELULAR. Nombres y Apellidos ______________________________________ _____________________________________ Teléfono(s) ________________________________ ________________________________ Vínculo _________________________ ________________________ 5. SI TIENE ALGUNA OBSERVACIÓN Y/O SUGERENCIA POR FAVOR DESCRÍBALA A CONTINUACIÓN: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Firma Beneficiario (a): _________________________________ FUNDACIÓN CORAZÓN VERDE, CARRERA 47 Nº 91 - 51 LA CASTELLANA PBX: 2361329 FAX: 2365004 www.fundacioncorazonverde.org BOGOTA D. C.
