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Solicitud de autorización sin exclusividad a AGADU para la inclusión de la obra musical cuyo título, autor/es, compositor/es y/o editores se detallan a continuación. 1. DATOS DEL PRODUCTOR Razón Social o persona física Domicilio R.U.T o C.I Teléfono E- mail 2. EMPRESA QUE ABONA EL DERECHO DE AUTOR Razón Social Domicilio R.U.T Teléfono E- mail 3. TIPO DE SOLICITUD Obra original Versión Modificación de letra 4. DATOS DEL AUDIOVISUAL Presupuesto Duración Nombre del Director Título Fecha de estreno 5. DATOS DE LA OBRA MUSICAL Título Autor/es Compositor/es Editor/es Intérprete Duración 6. MEDIO DE COMUNICACION Cine Televisión Otros: especificar 7. SI LA OBRA ES EXTRAIDA DE UN FONOGRAMA, especificar Título del disco Intérprete/s N° del disco 8. La empresa toma conocimiento que la presente solicitud excluye la explotación de los derechos que pudieren corresponder por la utilización de la obra musical a los artistas interpretes o ejecutantes, fonogramas y a los productores de grabaciones audiovisuales. Nombre del solicitante Cargo E-mail productores de