Download nomografia - Abuso Sexual

ABUSO SEXUAL INFANTIL
Autores:
Dra. Mirta Miras (Servicio de Endocrinologia)
Lic. Ada Lagucik (Servicio de Salud Mental)
Lic. Alicia Zamarbide (Servicio Social)
DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
El abuso sexual, junto con el abuso físico, la negligencia y el abuso psicológico, es
una de las formas clínicas de presentación del Síndrome de Maltrato Infantil.
Esta forma particular de maltrato se explica como la participación de niños y
adolescentes dependientes e inmaduros (por la propia característica de este grupo etario)
en cualquier actividad sexual con un adulto, en las que los menores no comprenden total
ni parcialmente los actos, no encontrándose capacitados para dar su consentimiento,
violando el adulto los tabúes sociales y familiares de su comunidad. Finkelhor y Hotaling
proponen que un contacto sexual puede ser abusivo, cuando la diferencia entre abusado
y abusador es mayor de 5 años entre victimas y perpetradores prepuberales, y de 10 años
cuando el paciente es mayor de 13 años. En general, estas victimizaciones se
caracterizan por la existencia de coerción, amenazas, intimidación, con utilización del
poder y la fuerza facilitados por el vínculo. En resumen el abuso sexual infantil es el
empleo de menores para la gratificación sexual del adulto, incluyendo también la
paidofilia, el incesto y la violación.
Hay que diferenciar estas conductas de las actividades relacionadas con el
proceso normal de maduración sexual que presentan todos los niños, acorde a su etapa
evolutiva. Cuando existen actividades abusivas entre niños, se debe considerar la
posibilidad de maltrato sexual en ambos menores; en este caso el niño o adolescente
“abusador” reproduce en él mas indefenso, el maltrato que ha sufrido previamente.
Los casos de Abuso Sexual Infantil ocurren lenta y progresivamente, el abusador
cuida en la mayoría de los casos de no dejar indicios en el cuerpo del menor. En general
las acciones no son violentas,. Abarcan una amplia gama de situaciones desde el
exhibicionismo, obligar a los niños a participar de material pornográfico, prostitución
infantil, rituales sexuales, contactos físicos inapropiados, como caricias, besos,
masturbación, manoseo (manipulación de los genitales en general), introducción de
objetos en la vagina, el ano, fellattio, hasta el coito.
Si bien la dinámica familiar del Abuso Sexual Infantil tiene algunas diferencias con
los niños victimas de maltrato físico, tiene en común con ésta que el que actúa es en el
98% de los casos, un conocido del menor, pudiendo ser el progenitor, el tutor, el cuidador
permanente o transitorio. No solo suelen estar involucrados los familiares directos
(padres, padrastros, abuelos, hermanos, tíos, etc), sino también los individuos que
cumplen un papel en la supervisión, el cuidado y la asistencia del niño (educadores,
profesores de actividades deportivas y recreativas, maestros de música, personal de
salud, etc.).
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
1

Procedencia de las derivaciones y motivos de consulta mas frecuentes
Hay que asumir que esta patología existe para pensar en ella, y puede presentarse
tanto en forma aguda como crónica. Es importante destacar que la mayoría de los casos
llevan semanas, meses y en mas de una oportunidad, años de evolución antes de ser
detectados.
Si se tiene en cuenta que el mayor porcentaje de “victimizados” no sufren alteraciones
corporales, las siguientes variables deben alertar al pediatra sobre la posibilidad de un
abuso:
 Relato del abuso al adulto que consulta, ya sea a uno de los progenitores o a un
tercero (pariente, educador, amigo de la familia, etc.).
 Alteraciones en la conducta, de aparición abrupta o progresiva.
 Juego particularmente sexualizado, inadecuado para la edad.
 Hallazgo casual de lesiones en la región perineal o alteraciones de la anatomía
anogenital, durante el exámen médico de rutina.
 Sintomatología sugerente de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
 Derivación del menor por un organismo educativo o judicial, para su evaluación.
 En raras oportunidades, denuncia de un testigo calificado que da cuenta del
abuso, por haberlo presenciado en forma casual (maestros, personal de institutos
de menores, etc.).
 Embarazo de una adolescente que recientemente tuvo la menarca, (se
corresponde en general a un abuso de larga data, que pasó inadvertido).

Signos y Síntomas que pueden hacer sospechar Abuso Sexual Infantil.
No es necesario encontrar signos físicos para sospechar esta patología, no
obstante, cuando se evidencian, ayudan a confirmar la presunción del mismo. En el marco
de una historia clínica pediátrica convencional, se jerarquizarán: El
relato, las
manifestaciones emocionales que lo acompañan, así como la observación de la conducta
actual del niño. Estos indicadores obligan a relacionarlos con los signos encontrados en
el exámen físico.
- Indicadores comportamentales y emocionales en las diferentes etapas evolutivas
(no específicos)
Preescolares (2 a 5 años)












Trastornos del sueño: pesadillas, insomnio, terrores nocturnos.
Llanto incontrolado.
Conductas hipersexualizadas o masturbatorias
Conductas regresivas
Enuresis, encopresis.
Retraimiento social, aislamiento.
Temores inexplicables por personas o situaciones (fobias).
Temor extremo al exámen físico
Excesiva sumisión al adulto
Conductas agresivas
Quejas somáticas
Tristeza y apatía
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
2

Negación a orinar y/o defecar
Latentes (6 a 11años)
Se suman a los anteriores:
 Temor generalizado a los varones en general
 Cambios bruscos en el rendimiento escolar.
 Comportamiento inusual, como no querer desnudarse para acostarse o
querer permanecer mas tiempo fuera de la casa.
 Mentiras
 Fugas del hogar
 Delincuencia
 Sobreadaptación, seudomadurez
 Forzamiento de actos sexuales con otros niños
 Intensa inhibición del pensamiento, palabra o diálogo.
 Trastornos disociativos.
Púberes y Adolescentes (12 años en adelante)
Se suman:
 Sentimientos de vergüenza, infelicidad, culpa, desvalorización, baja
autoestima.
 Promiscuidad
 Prostitución
 Drogadicción
 Intentos de suicidio
 Excesiva inhibición sexual.
 Anorexia, bulimia.
 Depresión.
 Psicosis
Los signos y/o síntomas que involucran la esfera anogenital, en determinadas
circunstancias pueden ser de naturaleza difusa e inespecífica superponiéndose con otras
nosologías pediátricas no abusivas, cuyos síntomas pueden enmascarar el maltrato
sexual. Diferentes estudios informan que entre un 20% y un 60% de las victimas de Abuso
Sexual Infantil, acuden con síntomas aparentemente no relacionados (vulvovaginitis de
larga data, eritema, congestión vulvar, sangrado vaginal y/o rectal, prurito anal, dolor al
defecar, constipación, disuria, secreción uretral, dolor abdominal recurrente y anorexia
entre otros. Por último, algunos síntomas se deben a enfermedades de transmisión
sexual.

Características de la entrevista. La anamnesis.
La entrevista médica no solo es diagnóstica, sino también terapéutica. Se tratará de
tranquilizar al paciente y a la familia, se debe confirmar la “normalidad” (cuerpo no
dañado) cuando no se evidencien lesiones, y se asegurará el reestablecimiento futuro ad
integrum de las alteraciones cuando existieran. El abuso es vivido por el paciente y su
familia como una agresión importante a su esquema corporal y aparato psíquico. El niño
que fue abusado ha dejado de confiar en casi todos los adultos, se siente traicionado y a
veces agredido físicamente por la persona, con la que comenzó estableciendo un vínculo
cordial y hasta afectuoso.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
3
Para evitar la “revictimización” por el equipo de salud tratante, es importante
efectuar el menor número de entrevistas, en un ambiente tranquilo, explicándole todos los
procedimientos a realizar, (esto no debe impedir tomarse el tiempo necesario para
establecer una relación médico – paciente que facilite el relato del niño). Se debe hacer
hincapié en que a excepción de los casos de abuso reciente, se puede posponer el
exámen físico para otra oportunidad, si el niño así lo desea. En este caso si el paciente no
coopera demostrando gran ansiedad, temor o comportamientos agresivos, se tratará de
investigar las razones de tales conductas como parte del plan diagnóstico.
Las preguntas deberán ser abiertas, amplias y generales. Se evitarán, en lo posible,
las preguntas, en las que las respuestas sean inducidas por el entrevistador.
Se respetará el lenguaje del niño, y se documentará textualmente lo verbalizado.
Los relatos espontáneos pueden hacer referencia a juegos eróticos o abusivos. Se debe
intentar el máximo despliegue en un ambiente cálido, de respeto y mutua confianza. Si no
se obtuviera ningún dato positivo, hay que dejar abierto un camino para que el niño pueda
en otra oportunidad verbalizar su padecimiento, alentándolo sin presiones para una nueva
sesión, y agradeciéndole todo lo logrado en la entrevista, aunque no baste para sacar
conclusiones definitivas.
Para estos fines, se aconseja efectuar una primera entrevista con los padres o
cuidadores y el paciente, luego si es factible con el niño a solas. Siempre resulta
conveniente que participen dos entrevistadores, uno de ellos tomará nota de lo actuado y
hablado, luego se efectuará una entrevista de cierre con las conclusiones.
Como en la mayoría de los casos no hay lesiones, se debe desde un comienzo,
explicitar que el diagnóstico puede llevar varias entrevistas hasta aclarar la situación.

Examen Físico.
Este exámen cumple propósitos fundamentales.
 Detectar las alteraciones corporales sugestivas del abuso agudas o crónicas. En
general como las consultas son tardías, es difícil la detección de signos físicos, no así
cuando la lesión es aguda (producida 72 a 96 hs previas a la consulta). Cuando la
demanda de atención ocurriese en este lapso, se pueden obtener evidencias
concretas del episodio abusivo, a través de la toma de muestras, por ej. De líquido
seminal en el cuerpo o la ropa de la victima, las que podrían servir como prueba legal
de certeza. En general cuando la sintomatología se debe a una acción violenta (no
habitual, extrafamiliar) merece rápida intervención del equipo de salud. El cuadro
clínico es mas claro por lo agudo del acto: hemorragia genital, hematomas perianales
y/o genitales, ruptura del tabique rectovaginal, etc. Si bien después de este lapso las
lesiones pueden dejar secuelas, la persistencia de las anomalías dependerá de la
capacidad de epitelización, si los niños no fueron “revictimizados”. En 15 días puede
haber restitución completa, por lo tanto las lesiones crónicas pueden no ser tan
evidentes como las agudas, y su detección puede ser más difícil. Si se presentan
lesiones graves que requieren intervención quirúrgica o cirugía menor (e.g. sutura de
mucosa vulvar o desgarro vaginal), se recomienda la utilización de anestesia general.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
4
Es prácticamente inusual la especuloscopía, en el caso de realizarse también esta
indicado el procedimiento anestésico.
Indicadores físicos de Abuso Sexual en niños

El exámen de la región anogenital se realizará dentro de la sistemática habitual del
exámen físico. Cuando se visualice esta región, se optará por la posición que sea mas
cómoda para el paciente. No obstante se recomienda que las niñas adopten la posición
en decúbito dorsal y excepcionalmente pueden estar en los brazos del adulto que las
acompaña.
En pacientes de mayor edad cronológica que colaboren, la postura ideal es en
posición genupectoral, que permite visualizar mejor el borde posterior de la membrana
himeneal. Para examinar la zona anal en los niños, se recomienda ubicarlos en decúbito
supino, en posición rodillas-tórax.
Un número de variables puede afectar la evidencia de los hallazgos:






Uso o no de la fuerza.
Abuso agudo o crónico.
Tamaño del objeto introducido en la cavidad corporal.
Nivel de resistencia del niño
Tipo de actividad sexual
Uso de lubricantes.
Todas estas variables influyen en el proceso de curación. Son más evidentes las
lesiones tegumentarias y de las mucosas, cuando el proceso es agresivo y reiterativo. Si
bien las lesiones en la región anogenital son propias del Abuso Sexual Infantil, no se debe
circunscribir la atención a dicha zona exclusivamente. La presencia de lesiones cutáneas
extragenitales pueden también hacer sospechar esta forma de maltrato (hematomas con
impronta de dedos en el cuello, brazos, caderas, tórax, marca de ligaduras en las
muñecas, escoriaciones por uñas en periné, cara, muñecas, puntillado petequial
orofaríngeo, mordeduras etc.).
El manoseo genital reciente tanto como el coito vulvar sin penetración, pueden
producir eritema, edema, abrasiones y contusiones superficiales, por acción digital o
peneana. Las lesiones mencionadas se ubican, sobre todo, en la parte media de la vulva,
la horquilla posterior y la fosa navicular.
Cuando el perpetrador eyacula en el abdomen, se puede encontrar material seminal
en ese sitio o en la región crural. Si se aumenta la fuerza o se introducen objetos o dedos
en la vagina, se pueden producir laceraciones, hematomas y rupturas de la membrana
himeneal, y rara vez, de la pared vaginal. En el abuso prolongado con penetración o sin
ella, se producen alteraciones del contorno del orificio himeneal, fisuras e irregularidad,
que se evidencian generalmente entre las horas 3 y 9 en decúbito dorsal.
Para algunos autores, la irritación crónica puede producir adherencia parcial de los
labios menores. Las cicatrices, algunas muy sutiles, se evidencian con mayor nitidez con
una buena luz y el uso del colposcopio. A los fines prácticos, el pediatra puede utilizar el
otoscopio. Estos signos pueden acompañarse de disuria, en general sin infección urinaria,
producto del traumatismo local. En los varones, el manoseo conlleva la aparición de
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
5
edema, escoriaciones en el dorso del pene, prepucio, el escroto o la región perineal.
Cuando existe penetración vaginal, los hallazgos también dependerán de las variables ya
enunciadas.
Con el tiempo, cuando el abuso es prolongado y progresivo, la elasticidad himeneal
puede permitir una relación sexual sin dejar evidencias patognomónicas. El diámetro
himeneal transverso puede ser un indicador de alta sospecha de “penetración vaginal”.
En niñas prepuberales (3 a 9 años), la media normal de esta apertura en su diámetro
horizontal en posición supina es de hasta 6.1 (+2.3) mm. Y en posición rodilla-tórax de
6.5+2.1 mm. Se establece que superada esta dimensión, aumenta progresivamente la
posibilidad de penetración. Si bien en la actualidad numerosos estudios demuestran gran
superposición de datos, con los de niñas colaboradoras, relajadas y no abusadas, esta
sinología deberá ser considerada. En general otros indicadores, sobre todo la
irregularidad del perímetro himeneal, con aperturas mayores de 1.0 cm y desgarros o
escotaduras ubicados en hora 6 (entre horas 3 y 9), obligarán a pensar en esta condición.
En las adolescentes, con actividad estrogénica, las alteraciones son más difíciles de
objetivar por los cambios naturales de elasticidad y espesor himeneal.
Al examinar el himen, se debe tener en cuenta las diferentes variaciones normales
(anular, crescente, tabicado, fimbriado etc.), para evitar errores de interpretación.

Características posibles del Abuso Sexual Infantil en la región anal.
Es difícil interpretar lesiones residuales en la región anal, luego de la introducción
peneana, digital o de objetos, salvo que existiesen lesiones traumáticas agudas. Estás
pueden ser superficiales, eritematosas, escoriativas o lesiones mas serias que varían
desde fisuras, hematomas periorificiales, laceraciones, hasta signos graves, como
transección del esfínter anal externo y perforación rectosigmoidea.
Cuando el proceso lleva larga data, el abusador por un lado se preocupa de no
dejar indicios en la victima; por otra parte el esfínter anal externo, tiene la propiedad de
dilatarse para permitir el pasaje normal de la materia fecal. Pueden observarse similares
cambios tegumentarios que en los producidos por sodomización reciente, pudiéndose
agregar la perdida de la rugosidad normal de la mucosa y de la grasa subcutánea perineal
e ingurgitación venosa.
Cuando se descarta patología neurológica, constipación pertinaz, megacolon
funcional, etc., es sugerente la demostración de una dilatación anal persistente (mayor de
10 segundos, 2 cm de diámetro) con la ampolla rectal vacía.
Las vegetaciones compatibles con condilomas acuminados o planos reflejan la
existencia probable de ETS.

Enfermedades de Transmisión Sexual que pueden sugerir Abuso Sexual
Infantil.
La baja prevalencia de ETS adquiridas por fomites o de manera accidental en
niños prepuberales, obliga a descartar abuso sexual. Algunas de estas ETS no admiten
dudas, la sífilis y la gonococcia adquirida son de clara evidencia de abuso. Las
infecciones por Chlamydia trachomatis y HPV dependen del momento de la detección, ya
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
6
que ambas pueden ser transmitidas también por vía vertical. En general estas últimas
tienen un período de incubación y transmisión de larga data, en los que la posibilidad de
contacto puede no ser intencional, por hacinamiento o colecho. En el caso de la
transmisión de infección por Chlamydia, no hay evidencias claras que además del
contagio congénito, existan otras vías que no fueran las sexuales. Sucede lo mismo con la
trichomoniasis genital y el herpes 2, en las que hay pocas evidencias de contagio indirecto
en individuos sin actividad sexual activa.
El HIV junto con VHB comparten las mismas vías de transmisión. Su presencia en
un paciente descartados otros mecanismos, indicaría Abuso Sexual Infantil. El aislamiento
de Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) en un cultivo casual de secreción
vaginal, puede indicar probable contacto sexual, no así el del Micoplasma hominis y
Ureaplasma urealyticum, que están presentes en cultivos de niños abusados como en los
no “victimizados”.

Exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico. Cuando deben
efectuarse.
Existen exámenes de primera línea que certifican el Abuso Sexual Infantil, tales
como el test de embarazo positivo, en una púber que ya tuvo su menarca. Dentro de las
72 horas de tener claros indicios de coito vulvogenital o anal, será necesaria la toma de
material: secreciones obtenidas de cavidades naturales, pelos y/o de la ropa, para
detectar liquido seminal. Se pueden demostrar en el examen directo, la presencia de
espermatozoides o determinar la existencia de fosfatasa ácida. Otros métodos forman
parte de las pericias forenses, es poco probable que sean instrumentados por el pediatra.
En caso de abuso agudo sin embargo, es importante de ser posible, asegurarse de la
obtención del material necesario para realizar estas determinaciones por las autoridades
judiciales intervinientes.
Ante una firme sospecha de abuso con penetración o fellattio, con signos de
vulvovaginitis o sin ellos (en abusos agudos o crónicos), se recomienda el cultivo de
secreciones de las cavidades oral, rectal y vaginal, con medios de cultivos especiales
para detectar gonococos, chlamydia y otros. Se solicitará serología para HIV, sífilis, VHB y
VHC, y si es posible para herpes tipo 2.

Conductas sexualizadas
Estas conductas aparecen de diferentes maneras durante la infancia y la
adolescencia. El límite entre la exploración, el aprendizaje sexual normal y los
comportamientos resultantes del Abuso Sexual Infantil, no siempre son claros.
La clave de la respuesta probablemente esté en el relato, y en conocer las
distintas fases por las que atraviesa el desarrollo psicosexual normal de un niño (etapa
oral, fálica, etc.). Algunos de estos hitos son: la gratificación oral en el recién nacido, las
erecciones en el lactante, la exploración de los genitales propios, las masturbaciones en
ambos sexos, el exhibicionismo, el interés por los genitales del sexo opuesto en los niños
de primera infancia, como también, los juegos y toqueteos entre los pares en los niños en
edad escolar (jugar al “doctor”, “cuarto oscuro”, “mamá y papá”, etc.). El interés sexual
normal disminuye con el progreso de la escolaridad, producto de la sublimación de estos
impulsos que forman parte del período de latencia. La curiosidad sexual y el aprendizaje
en esta etapa, son acordes a la edad y se realizan fundamentalmente entre pares.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
7
Cuando se evalúa el juego de los niños abusados se deben plantear los siguientes
interrogantes:
¿Es un juego consensuado o coercitivo?; ¿La actividad desplegada es acorde a su edad y
maduración?; ¿Cuál es la motivación del juego?; ¿Cuál es la diferencia de edad de los
participantes y cuál la respuesta del niño?.

Diagnóstico de Abuso Sexual Infantil.
Se llega por la suma de las diferentes variables descriptas.
1.- Relato del niño.
2.- Conductas sexualizadas inapropiadas para la edad.
3.- Juego que refleja algún episodio sugestivo de abuso.
4.- Producción gráfica.
5.- Exámen físico.
6.- Exámenes complementarios.
7.-Antecedentes de maltrato físico u abuso sexual en los cuidadores del paciente, no
tratados en su momento.
No es azarosa la ubicación de las variables, tal vez lo más trascendente en
ausencia del resto de los indicadores, sea el relato de los niños que cooperan. Algunos de
estas verbalizaciones o simbologías surgen durante el juego, o en otros casos con
preguntas semidirigidas, usando el lenguaje acorde a la edad. En algunas ocasiones el
paciente refiere algún hecho abusivo en voz baja, al oído o señala con sus manos el lugar
de su cuerpo donde fue molestado. En mas de una oportunidad solo aparece el material
en los dibujos (dedos, manos con uñas o un objeto fálico equivalente a un pene) pudiendo
en este momento comenzar a verbalizar.

Diagnósticos diferenciales.
Se debe considerar la relación entre los antecedentes y los hallazgos físicos. Las
lesiones perineales y anogenitales pueden ser secundarias a traumatismos accidentales.
El tipo más común es la caída en horcajadas, de una bicicleta o por un accidente
automovilístico. Las lesiones de los tejidos blandos, se producen al contusionarse el pubis
con una superficie dura, en este caso las lesiones son anteriores y unilaterales. La
membrana himeneal y las estructuras internas, en general no se comprometen. En los
varones, se pueden apreciar laceraciones accidentales en el dorso del pene, producidas
por la acción traumática de un cierre. En general las actividades gimnásticas intensas, el
cabalgar o la masturbación no ocasionan daños en la región genital.
En niños con mala higiene corporal), ropa muy ajustada, o por acción de irritantes
químicos de la misma ropa se puede producir eritema, prurito e irritación vulvar, fálica,
perineal y anal.
Otros diagnósticos a considerar, son las patologías dermatológicas: diferentes tipos
de dermatitis (especialmente la atópica), el liquen escleroatrófico y su equivalente
masculino la balanitis xerótica obliterante. Por su intenso prurito, estas dermatopatías
ocasionan excoriaciones diversas. La causa más común de vulvovaginitis inespecífica
hemorrágica, es la secundaria a oxiuriasis, con sobreinfección por enterobacterias. La
shigelosis también provoca la misma sintomatología. Se debe considerar frente a
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
8
hematomas sin una historia clara, la posibilidad de trastornos de la coagulación. Los
cuerpos extraños en la vagina (arena, restos de papel higiénico, etc.), que ocasionan
prurito pueden conducir a vulvovaginitis hemorrágicas. Las causas menos frecuentes de
hemorragia genital, pueden ser de causa endocrinológica, por una pubertad precoz o por
la presencia de un tumor de ovario.
Tratamiento

Frecuentemente el médico pediatra es el primer receptor de esta patología. Su
complejidad impone la participación de un equipo multidisciplinario desde el inicio. Este
equipo debe incluir como mínimo, un Lic. en psicopatología, una asistente social, una
enfermera y contar con la posibilidad de una interconsulta con un ginecólogo infanto
juvenil, y de ser posible, un abogado con experiencia en esta disciplina.
El tratamiento comienza desde la admisión y relato del niño o de su familia o adultos
responsables.
Profilaxis en Abuso Sexual
La mayoría de los expertos no recomienda profilaxis antimicrobiana para los
pacientes abusados prepúberes , por su baja incidencia de ETS.(Enfermedad de
Transmisión Sexual ) Si un test de laboratorio resulta positivo para ETS , se deberá
indicar el tratamiento correspondiente.
Si se recomienda profilaxis para los pacientes abusados púberes, que concurren
dentro de las 72 hs. Del episodio, por la alta prevalencia de infecciones asintomáticas
pre-existentes y riesgo de EPI ( Enfermedad Pelviana Inflamatoria).
En cuanto a la profilaxis para HIV, se realizará en los pacientes abusados con
contacto de secreciones y/ o sangre ,que concurren dentro de las 24 a 48 hs del
incidente. A pesar de que el riesgo de transmisión de HIV en un solo episodio es bajo,
no es cero. (ver tabla 3)
Tabla 1. Profilaxis en Abuso Sexual en niños preadolescentes.
Peso < 45 kg
Peso > 45 k g
------------------------------------------------------------------------------------------------------Para cubrir gonorrhea
1)A Ceftriaxona 125 mg IM ,única dosis,
oral
o
1)B Cefixime 8 mg/Kg (máximo 400 mg )
Más
1) A
Idem
o
1B
Idem
Para cubrir Chlamydia trachomatis
2) A Azitromicina 20 mg/Kg (1 g)
oral ,única dosis.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
2) A Azitromicina 1g oral,única
dosis
9
o
o
2)B Eritromicina 50 mg/ Kg /día
por
cada 6hs por 10- 14 días
2) Más
2)B Doxiciclina 100mg 2 veces
día por 7 días.
Más
Para prevención de infección
por Hepatitis B
3. )Comenzar o completar esquema de
vacunación para Hepatitis B , si no
estaba inmunizado previamente
3.) Idem
Más
Para Trichomoniasis y
vaginosis bacteriana
4.) Considerar agregar profilaxis para
trichomoniasis y vaginosis bacteriana
(metronidazol 15 mg/Kg /día , oral ,c/8hs
por 7 días )
4. Idem
Tabla 2.Profilaxis en Abuso Sexual en Adolescentes
La Profilaxis Antibiótica es recomendada que incluya un régimen empírico que
cubra, Chlamydia trachomatis, gonorrhea , trichomoniasis y vaginosis bacteriana.
Para gonorrhea
Cefixime 400 mg oral , única dosis.
o
Ceftriaxona 125 mg IM , ÚNICA DOSIS.
o
Ciprofloxacina 500 mg oral , única dosis.
o
Ofloxacina 400 mg oral , única dosis.
MÁS
Para C. trachomatis
Azitromicina 1 g oral, única dosis.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
10
o
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces /día por 7 días
MAS
Para tricomonas y
Vaginosis bacteriana
Para Hepatitis B
Para HIV
Metronidazol 2 g oral , única dosis.
MAS
Inmunización en el momento del exámen inicial.
Si no tiene esquema completo. Las dosis siguientes deben ser
administradas 1 a 2 y 4 a 6 meses de la 1ª dosis.
MAS
Considerar ofrecer profilaxis para HIV, dependiendo de las
Circunstancias ( VER tabla 3)
REGÍMENES USADOS PARA PROFILAXIS PARA HIV
Régimen Básico *
Niño
ZIDOVUDINA
AZT : 90 -180 mg /m2 /dosis ,cada
8hs.
Adolescente
AZT: 200 mg. cada 8 hs
300 mg. cada 12 hs.
Más
LAMIVUDINA
3TC : 4 mg /Kg / cada 12 hs
3TC: 150 mg cada 12 hs.
Administrar durante 4 semanas o hasta que se compruebe fehacientemente que la fuente
es VIH (- ).
Régimen Ampliado **
Se administra el régimen básico con el agregado de:
Nelfinavir : 25- 30 mg/ Kg /día cada 8 hs
Indinavir: 800 mg cada 8 hs.
Administrar durante 4 semanas o hasta que se compruebe fehacientemente que la fuente
es VIH (-).
Régimen básico *: se considera que hubo contacto con secreciones y el abusador es
conocido o sospechoso de tener HIV o drogadicto endovenoso .
Régimen ampliado **: si se considera que hubo contacto con sangre u otras
circunstancias que confieren un alto riesgo .
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
11
La recomendación en nuestro medio es indicar tratamiento antirretroviral.
Deberá controlarse al paciente con serología: al inicio , 6 y 12 semanas y 6 meses
posteriores al abuso .

Intervención Legal.
Si ningún miembro de la familia actúa frenando las conductas abusivas hacia el
paciente, el equipo de salud, educativo, deportivo, etc. en situación de riesgo debe
efectuar la comunicación judicial correspondiente. En cualquier tipo o grado de severidad
del abuso sexual, lo mas importante es brindar los cuidados y protección necesaria a fin
de evitar la continuidad de victimización.
Debe separarse el presunto victimario del menor hasta que culmine la etapa
diagnóstica y continué la rehabilitación del abusador y la familia, esta disposición deberá
ser sugerida por el equipo de salud basado en la presunción diagnóstica a las
autoridades judiciales intervinientes.
Las denuncias, de acuerdo con cada caso, pueden realizarse directamente ante el
Juzgado de Menores de Turno o ante la Dirección de Protección contra delitos contra la
Honestidad de las Personas y/o ante los Juzgados de Instrucción si correspondiere. El
denunciante trabajador de la salud, se exime del secreto profesional de los delitos
considerados de Instancia privada, cuando el perpetrador del Abuso Sexual Infantil es el
progenitor, un familiar directo o cuidador responsable del menor.
Se debe considerar siempre el relato del niño, debiéndose examinar físicamente el
paciente incluyendo la región ano-genital, ya sea en una consulta rutinaria de salud o en
situación de emergencia, tratando de evitar reiterar la victimización por estrés en estas
circunstancias. Durante el examen físico se debe asegurar la presencia de la persona
adulta responsable del menor especialmente materno y de un miembro del equipo de
salud además del examinador. En las consultas con presunción de Abuso Sexual se
deberá obtener la firma de un consentimiento informado por parte de responsables
legales del menor y/o de la autoridad judicial correspondiente.

DIGNÓSTICO SOCIAL
PRIMERA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA :
-Conocer la familia de los niños en relación a las siguientes categorías: composición,
dinámica, él genero, generación, parentesco, ocupación, trayectorias, posición social y su
relación con el contexto social más próximo.
-Identificar el contexto de producción de la sospecha de Abuso Sexual: En el grupo
familiar conocer las relaciones: Madre / padre-niño; el abusador y el niño/a, adolescente;
la relación del padre o madre no abusivos con el abusador. Conocer la situación de los
hermanos del paciente.
-Reconstruir el proceso de vulnerabilidad en la historia de vida del niño .
SEGUNDO MOMENTO DE INTERVENCIÓN.
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
12
-Profundizar en las condiciones socio-familiares que intervinieron en la producción del
Abuso Sexual.
-Orientar a los familiares y/o adultos responsables en cuanto a contenidos legales.
-Identificar los factores protectores en el niño y su contexto.
-Identificar y articular con las redes sociales y familiares.
-Analizar e identificar los indicadores sociales compatibles con Abuso Sexual
Con relación al niño:
Sexualización prematura; Comprensión detallada e inapropiada para la edad de
comportamientos sexuales; Niños con enfermedades de transmisión sexual; huida del
hogar; disminución imprevista del rendimiento escolar; niños con retraso mental,
enfermedades psiquiátricas; falta de participación en actividades escolares y sociales;
intento de suicidio; permanencia prolongada en la escuela; desconfianza en especial a
figuras significativas.
En relación a sus progenitores y/o adultos responsables:
Naturalización de relaciones violentas; antecedentes de abuso infantil; limites
intergeneracionales difusos; conflicto parental; relaciones posesivas padres e hijos;
Relaciones de favoritismo que es detectada por los hermanos generando celos hacia el
elegido o la elegida; Inversión de roles; madres colusivas (que pactan en daños de
terceros); sometimiento de la mujer a su pareja; progenitora con trastornos
psicosomáticos, patologías físicas, psiquiátricas; progenitores o familiares significativos
con deseo sexual dirigido a los niños junto con la disposición atacarlos sin que, este
termina implique violencia física, para obtener gratificación sexual; madre ausente
;Adicción a sustancias toxicas; aislamiento social.
TERCER MOMENTO:
-Analizar interdisciplinariamente la presunción de Abuso Sexual con conclusiones
preferentemente consensuadas.
-Validar el diagnóstico.
-Devolución a los progenitores del diagnóstico realizado.
-Seleccionar la estrategia de intervención.
-Elaborar los informes por escrito para la contrarreferencia del caso.
-Adjuntar el informe social a la historia clínica del niño.
BIBLIOGRAFÍA
-
Astrid Heger, S. Jean Emans, David Muram. “Evaluation of the Sexually Abused
Child”. Second Edition. Oxford University Press. 2000.
Abbey Berenson and J.J. Grady. A longitudinal study of hymeneal development
from 3 to 9 years of age”. Journal Pediatric. Vol 140. N°5; 2002
Robert M. Reece. “Child Abuse, Medical Diagnosis and Management”. Editorial
Lea & Febiger. 1994.
Michele D. Wilson Pediatric and Adolescent Gynecology. Sue Ellen Koehler
Carperter – John A. Rock. Second Edition Editorial Lippincott Williams & Wilkins.
150 -160; 2000.
Intebi .I. Abuso Sexual Infantil en las mejores familias-Ed. Granica-Modulos
N 4 Modelos de Intervención en Violencia Familiar-2001-
- Glaser Danya, Stephen Frosh Abuso Sexual de Niños-Ed. PAIDOS-1997Hospital de Niños de la Santísima Trinidad -
13