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28 de enero del 2017, Ciudad Juárez Chihuahua México. 1
HISTORIA CLÍNICA PSICODIAGNÓSTICA
Fecha: 24 de enero del 2017
I- DATOS GENERALES:
1. Nombre: Omar Hugo Hernández Gómez.
2. Fecha de nacimiento: 5 de enero de 1993 edad: 24 años
3. Género: M (* ) F ( )
4. Estado civil: Soltero
5. Número de hijos: N/A
6. Dirección: Tigua 435 praderas del sur.
7. Número de Teléfono: 161 90 74
8. Ocupación: reparador , nombre de la empresa: Syncreon,
Puesto: Técnico en electrónica, antigüedad: 2 años
9. Escolaridad: Preparatoria.
10. Religión: Católica.
DIANA ADELA GALLEGOS GARCIA
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II- MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cuál es el motivo por el cual ha decidido buscar ayuda? (descripción en las propias
palabras del paciente):
Se siente poco deprimido, desconcertado y confundido.
2. ¿Me puede describir detalladamente qué es lo que le pasa (angustia, dolencia,
preocupación, problema, etc.)?
Confusión.
3. ¿Cuándo fue la primera vez que se sintió así (o tuvo el problema, la preocupación, etc.)?
Hace 1 año.
4. ¿Cómo comenzó?
No sabía lo que quería.
5. ¿Qué estaba sucediendo en su vida la primera vez que se sitió así?
Problemas con amigos (compañeros de vida).
6. ¿Cuál ha sido el desarrollo de esta situación?
Sigue con el mismo problema.
7. ¿Frente a cuáles acontecimientos, situaciones o personas empeora su malestar?
Amistades.
8. ¿Frente a cuáles acontecimientos, situaciones o personas disminuye su malestar?
Con la familia.
9. ¿Qué tipo de tratamientos ha recibido para solucionar este problema?
Ninguno.
II.I Evaluar el grado de actividad y de competencia social:
1¿Esta situación, qué tanto interfiere en su vida?
Bastante, en quien son sus amigos.
2. ¿Qué tipo de cambios ha habido en su vida cotidiana derivados del problema que le
aqueja?
Tratar a todos como conocidos.
3. ¿Quiénes le apoyan para solucionar el problema actual?
Nadie.
II. II- Historia del motivo de consulta:
1. ¿Anteriormente ha presentado problemas como el actual?
No.
2. Con qué frecuencia?
N/A.
3. ¿Qué tipo de tratamientos recibió?
Ninguna.
4. ¿Qué tipo de información recibió respecto a su problema?
Ninguna.
5. ¿Quiénes estuvieron involucrados?
Amigos.
DIANA ADELA GALLEGOS GARCIA
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6. ¿Algún familiar presenta el mismo problema, o problemas semejantes?
Sí; su padre, hermano y hermanas, no saben hacer amigos.
III-HISTORIA DE PERSONAL Y FAMILIAR:
1. ¿Cómo es el lugar (rancho, pueblo o ciudad) donde nació?
Ciudad, desértica (ciudad Juárez)
2. ¿Cuántos hermanos y hermanas tuvo?
Tres hermanos entre ellos 2 mujeres y un hombre.
3. ¿Cuál era la diferencia de edades?
Una diferencia de 4 años entre cada uno (mujer, hombre, hombre EL y mujer)
4. ¿Cómo se llevaba con sus hermanos y hermanas?
Bien.
5. ¿Podría describir a su padre con tres rasgos distintivos?
Serio, renegón, trabajador.
6. ¿Podría describir a su madre con tres rasgos distintivos?
Pasalona, caritativa, amable.
7. ¿Cuál era el ambiente familiar en general?
Todos se llevan bien.
8. ¿Quiénes participaban más frecuentemente para tener ese ambiente familiar?
Madre y paciente.
9. ¿Cuáles eran los problemas o conflictos que se presentaban con mayor frecuencia?
Tener preferidos (del padre con el otro hijo).
10. ¿Cómo se resolvían esos problemas o conflictos?
Ignorarlos.
11. ¿Cuáles integrantes de su familia participaban más frecuentemente en esos conflictos?
Padre y paciente.
12. Cuando ocurrían estos conflictos, ¿usted qué pensaba?
Nada.
13. Cuando ocurrían estos problemas, ¿usted qué sentía?
Coraje.
14. Cuando ocurrían estos problemas, ¿usted qué hacía?
Nada.
15. ¿Cómo reaccionaban su padre o madre cuando hacía algo que les molestaba?
Padre regaños y madre lo defendía.
16. ¿Usted qué hacía frente a las reacciones de papá o mamá?
Nada.
17. ¿Qué tipo de disciplina había en casa?
Nunca hubo disciplina en casa.
18. ¿Cuáles fueron las consecuencias de este tipo de disciplina?
Desorden. No saber convivir todos juntos.
19. ¿Cómo fue su adolescencia?
Rebelde.
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20. ¿Considera que los problemas vividos en casa durante su infancia le afectaron de alguna
manera durante la adolescencia?
No.
21. ¿Tuvo algún problema de conducta durante la adolescencia?
Sí. (Lo corrieron de la secundaria)
22. ¿Quiénes fueron las personas más importantes durante su infancia o adolescencia?
Madre.
IV- HISTORIA OCUPACIONAL:
IV.I-Historia escolar
1. ¿Me puede describir la etapa escolar más significativa para usted (preescolar, primaria,
secundaria, etc.)?
Preparatoria.
2. ¿Cuáles eran sus materias favoritas?
Los talleres y materias relacionadas a la electrónica.
3. ¿Cuáles eran sus calificaciones ordinarias?
9.5
4. ¿Reprobó algún año?
No.
5. ¿Tuvo algún problema de conducta en la escuela?
No.
6. ¿Cómo se relacionaba con los compañeros de clases?
Bien.
7. ¿Tuvo algún profesor o profesora que fueran significativos para usted?
Si, profesor; de la materia de plc, la materia que le agradaba.
8. ¿Estudió la carrera que deseaba?
Sí.
IV.II- Historia laboral
1. ¿A qué edad fue su primer empleo?
21
2. ¿Cuáles fueron las circunstancias por las que entró a trabajar?
Comprar su cosa por lujos.
3. ¿Qué tipo de actividades desarrollaba?
Técnico en electrónica.
4. A la fecha actual ¿Cuántos empleos ha tenido?
2
5. ¿En qué consiste su empleo actual?
Reparar (técnico en electrónica).
6. ¿Está satisfecho (con el salario, ambiente de trabajo, desempeño personal, etc.)?
Con el salario no., ambiente y desempeño sí.
7. ¿Cuáles son los principales problemas que tiene en su trabajo?
No hay crecimiento.
DIANA ADELA GALLEGOS GARCIA
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8. ¿Ha tenido problemas familiares derivados de su empleo?
No.
9. ¿Ha tenido problemas de salud derivados de su empleo?
No.
IV.III Tiempo libre:
1. ¿A qué dedica su tiempo libre?
Salir a divertirse antros.
2. ¿Participa activamente en algún grupo (club, iglesia, partido político, equipo deportivo,
etc.)?
No.
3. ¿Qué tipo de satisfacciones le brinda pertenecer a dicho grupo?
N/A.
4. ¿Quiénes le apoyan para que continúe en el grupo?
N/A.
5. ¿Qué tipo de problemas ocasiona a su vida personal pertenecer a dicho grupo?
N/A.
V. HISTORIA MÉDICA
1. ¿Ha tenido alguna enfermedad médica grave?
No.
2. ¿Qué tipo de tratamientos recibió?
N/A.
3. ¿Cuáles fueron las consecuencias de esa enfermedad?
N/A.
4. ¿Actualmente tiene alguna enfermedad médica?
No.
5. ¿Qué tipo de tratamiento está recibiendo?
N/A.
6. ¿Actualmente está tomando algún medicamento sin prescripción médica?
No.
7. ¿Qué drogas conoce físicamente?
Marihuana, pilas, poppers, cocaína, foco, cristal.
6. ¿Qué tipo de drogas ha tomado o está tomando?
Todas las anteriores.
7. ¿Qué tipo de experiencias ha tenido con esas drogas?
Desagrado con algunas, cambios físicos.
8. ¿Considera que tiene problemas para dejar de usarlas?
No.
9. ¿Cuánto dinero invierte por semana en la compra de la droga?
Un máximo de 200 pesos. En el fin de semana.
10. ¿Considera que su consumo de la droga está afectando a sus relaciones familiares?
No.
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HISTORIA CLINICA
Paciente masculino de 24 años de edad, el cual es evaluado por presentar síntomas de
soledad y confusión.
El padre del paciente hacia preferencia con el hermano del paciente, causándole coraje;
motivo por el cual era el tema de discucion en la familia, actualmente sigue este suceso. La
madre es la que lo defiende, el paciente ignora estos conflictos.
El paciente se muestra confundido, en el ambiente social, debido a que no sostiene
relaciones duraderas o fructíferas en lo que lleva de vida; su padre es el principal antecesor
de esto el paciente dijo (mi padre no sabe hacer amigos), siguiendo sus hermanos. La
madre es la única que se sabe relacionar teniendo mayor número de amistades
Derivado de esto trata a los demás (amistades) como conocido. Tiene pocas relaciones
amistosas o de poca duración, mostrando aburrimiento, desinterés asía los demás. Hiendo
de la mano las relaciones amorosas. No sabe lo que quiere comento el paciente.
Este suceso empeora con sus ¨amistades¨ interfiriendo de tal manera que no sabe quién son
sus amigos.
Observa a su padre de manera con carácter fuerte, en el ambiente familiar se manifiesta un
desorden en la convivencia.
Mantiene una estabilidad laboral, se desempeña en una industria maquiladora como técnico
en electrónica, desde hace dos años, su insatisfacción laboral es el salario de su puesto lo
que provoca desinterés afectando su desempeño. Su salud no se muestra afectada aun
cuando el paciente consume drogan en disminuida frecuencia, no muestra adicción a dichas
sustancias.
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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Paciente masculino de 24 años.
Se presenta en condiciones de higiene adecuadas, buen aliño, complexión delgada, estatura
alta, edad cronológica correspondiente a la aparente.
Orientado en las tres esferas. Presentando atención dispersa, mentalmente cuenta con alta
auto estima. Con una conciencia incongruente
Afecto apropiado, animo Eutimio. Psicomotricidad normal, contando con pensamiento
comprensible, manifestando un contenido pobre y escaso pero continuo,
Contando con un lenguaje verbal poco espontaneo, volumen alto, velocidad moderada,
poco congruente, prosadico. Lenguaje corporal de represión.
No cuenta con alteraciones en la percepción, memoria escasa, inteligencia promedio. Insight
escaso, juicio adecuado. Actitud positiva, inadecuado para la sociedad por falta de
tratamiento.
Desequilibrio en la estructura familiar.
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REPORTE DE PRUEBAS PSICOLOGICAS
 Datos de identificación
Nombre: Omar Hugo Hernández Gómez.
Edad: 24.
Sexo: Masculino.
Escolaridad: Preparatoria.
Dirección: Praderas del sur 435 Calle tigua.
Teléfono: 656 176 75 99
Estado civil: Soltero.
Ocupación: Trabajo.
Fecha de aplicación: 24 de enero del 2017.
Examinador: Diana Adela Gallegos García.
 Condiciones de aplicación:
Motivo de aplicación: Aprendizaje y práctica.
Instrumento de aplicación: Test de CAQ (cuestionario de análisis clínico)
Exploración: síndromes patológicos y modelos de la conducta desviada.
Lugar de aplicación: Hogar.
Forma de aplicación: Individual.
Comprensión: Adecuada.
RESULTADO Y PERFIL
De acuerdo a los resultados obtenidos en el Test CAQ: Omar Hugo Hernández Gómez
presenta;
Puntajes altos en:
(D1) HIPOCONDRIASIS: Preocupación por la salud, desarreglos y funciones corporales.
(D2) DEPRESION SUICIDA: Así mismo Insatisfacción de la vida. Acoge pensamientos
autodestructivos.
(D4) DEPRESIO ANSIOSA: Tensa, Sueños perturbadores, desmañado manejando cosas
tenso, fácilmente perturbable.
(D5) DEPRESION BAJA-ENERGIA: Sentimientos de intranquilidad y preocupaciones, falta de
energía para afrontar lo que llega.
(D6) CULPABILIDAD-RESENTIMIENTO: Con sentimientos de culpabilidad, se acusa por
todo lo que no le sale bien, se autocritica.
(D7) APATIA-RETIRADA: Evita contactos interpersonales, no se halla confortable con otros.
(Pa) PARANOIA: Cree que se le persigue, controla, espía, maltrata o se le envenena.
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(Sc) ESQUIZOFRENIA: Se aleja de la realidad, tienen pulsos repentinos o incontrolados.
(As) PSICASTENA: Tiene ideas repetitivas o insistentes y hábitos compulsivos.
(Ps) DESAJUSTE PSICOLOGICO: Tiene pensamientos de inferioridad o inutilidad, es tímido
y pierde la cabeza fácilmente.
Se siguiere enviar al paciente a una evaluación médica completa.
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EVALUACION AXIAL
EJE I
 Trastorno depresivos
 Trastornos del estado de animo
 Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o de la adolescencia
EJE II
 Trastorno de la personalidad por evitación
EJE III
EJE IV
 Problemas en el grupo primario (familia, (preferencias)).
 Problemas relativos al ambiente social.
 Problemas económicos.
EJE V
 80 …71 si existen síntomas, son transitorios y contribuyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales
PRONOSTICO:
 RESERVADO: el paciente se presenta aislamiento en relaciones fructífera.
SUGERENCIAS:
Canalizar con un psicólogo que le ofrezca terapia psicoanalítica, debido a que sus
problemas se derivan del pasado. Readaptación social y familiar.
DIANA ADELA GALLEGOS GARCIA
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