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DESDE EL SINDICATO MÉDICO DEL URUGUAY
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16 de junio de 2004
Redacción ajustada para www.plazadedeportes.com
ALERTA:
"Una nueva clona de Staphylococcus aureus con resistencia a meticilina y alta
virulencia emergente en la comunidad y en los grandes hospitales en Uruguay"
Dr. Walter Pedreira y Dr. Antonio Galiana.
Desde comienzos del año 2002 en forma creciente se ha documentado en la mayoría de los
departamentos del sur del país la emergencia de infecciones asociadas con Staphylococcus
aureus meticilino resistente de origen comunitario (SAMR-com) aunque probablemente
estas se extiendan hoy a todo el país.
Estas infecciones han ocurrido en niños y adultos, en su mayoría como infecciones de piel y
partes blandas, fundamentalmente: abscesos, forunculosis, hidrosadenitis, piomiositis, celulitis
e infecciones post-quirúrgicas. Desde el punto de vista clínico se manifiestan desde cuadros
leves que se resuelven sólo con medidas usuales como la incisión, drenaje y cobertura de la
herida, hasta cuadros que requieren internación.
De gran importancia es que también han ocurrido casos sépticos fatales con
evolución sobreaguda especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.
En pocas ocasiones (cuadros piogénicos leves y superficiales) con el tratamiento estándar
con cefalosporinas de 1ª generación [NR: Sefril, por ej.] evolucionan en forma satisfactoria,
pero debe destacarse que salvo estas escasas excepciones, la mayoría no responderá a los
antibióticos betalactámicos observándose recidivas tempranas y cuadros recurrentes, sobre
todo abscesos y forunculosis y en algunos casos agravamiento del paciente por lo que debe
modificarse el tratamiento antibiótico hacia otras drogas.
Este aspecto es de enorme relevancia en el momento de decidir tratamiento antibiótico en
caso de infecciones asociadas a estas cepas que comportan mayor intensidad o gravedad.
¿Qué características poseen estas infecciones y su agente?
1.En su mayoría corresponden a infecciones de piel y partes blandas.
2.La mayor parte de los casos se presentan en adolescentes, adultos jóvenes, niños. Su
número se ha incrementado significativamente en el último año.
3.El componente inflamatorio de las lesiones es generalmente importante, en ocasiones con
signos de necrosis y extensión al celular subcutáneo; muchas veces se requiere internación
para su manejo médico-quirúrgico.
4.Debe destacarse que hemos documentado en nuestro país (en el año 2003) cuadros
sépticos severos de origen diverso y fundamentalmente neumonías necrotizantes graves y
rápidamente mortales o hiperagudas, en un número de pacientes comparativamente más
alto que lo que refiere la literatura internacional.
5.Estas sepsis severas de origen respiratorio se han presentado en algunos casos formando
parte de un cuadro de impregnación viral, siendo de rápida evolución a una sepsis
respiratoria, en época de gripe, en adolescentes y jóvenes. También en otros casos se
observó como antecedentes previas infecciones de piel.
6.A su vez, se presentan como neumonías comunitarias que evolucionan a la formación de
neumatoceles y empiema.
7.Son frecuentes los brotes de infecciones intrafamiliares especialmente abscesos,
forunculosis e hidrosadenitis que ocurren en períodos de varios meses y que pueden llegar
a motivar hasta la administración de autovacunas para su manejo.
8.Es frecuente que el paciente refiera como antecedente una “posible” picadura de araña u
otros insectos, pero debe saberse que ésta es una forma de presentación de estas
infecciones, que puede ser rápidamente evolutiva.
9.Los pacientes no presentan generalmente contacto previo con el Sistema de
Asistencia de Salud como podría esperarse, dado el carácter de meticilino resistencia del
agente, que usualmente se vincula al ámbito hospitalario.
10.Se han observado numerosos brotes de infecciones de piel y partes blandas en cárceles
de nuestro país inicialmente asociados a epidemias de sarna, en comunidades
cerradas (INAME, establecimientos psiquiátricos, barrios marginales) por lo que el
contacto directo o indirecto con personas vinculadas a estos establecimientos constituye un
factor de riesgo. Se ha observado además en pacientes con drogadicción i/v y HIV
positivos.
11.Son posibles los brotes entre integrantes de equipos deportivos o que comparten
objetos de aseo personal, debido a la alta tasa de diseminación que poseen estas cepas.
12.También los hábitos deficientes de higiene personal favorecen las infecciones.
13.Por último, ha sido incluido como un nuevo agente asociado a infecciones de
transmisión sexual fundamentalmente entre homosexuales masculinos.
Desde el punto de vista microbiológico SAMR-com es genéticamente diferente del
clásico Staphylococcus aureus meticilino multiresistente que conocemos del ámbito
hospitalario (SAMR-hosp).
Posee atributos de virulencia específicos, como una exotoxina: la leucocidina de
Panton-Valentine, habitualmente presente en menos de 5% de Staphylococcus aureus, y
asociada con procesos inflamatorios severos en piel y partes blandas y neumonía necrotizante.
Posee también mayor rapidez de duplicación celular y una alta capacidad de diseminación.
A su vez, los genes de resistencia a Meticilina, se encuentran en una región de reciente
identificación (SCCmec) y distinta a la que poseen los SAMR-hospitalarios clásicos, por lo que
el origen de estas cepas no lo constituyen las diseminadas desde el hospital hacia la
comunidad, sino que este nuevo agente nace de la asociación de dos genotipos: el genotipo
resistente de un Staphylococcus epidermidis y el genotipo de un Staphylococcus aureus
meticilino sensible más virulento.
La cepa que nuestro grupo de estudio ha identificado en Uruguay en colaboración con
la Universidad de Juntendo, Japón, (Hiramatsu y cols.) es una nueva clona, diferente
genéticamente a las descritas internacionalmente hasta el momento, con alta virulencia,
por la presencia de toxinas y también factores de adherencia e invasividad.
En relación a su capacidad de resistencia a los antimicrobianos presenta un perfil de
sensibilidad diferente al clásico estafilococo multiresistente de los hospitales (SAMR-hosp) y al
estafilococo de la comunidad meticilino sensible, ya que muestra resistencia sólo a los
antibióticos betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, aminopenicilinas asociadas con
inhibidores, carbapenems) y a los macrólidos-azálidos (60-70%) (Eritromicina, Claritromicina,
Azitromicina) conservando sensibilidad a otros antibióticos como Trimetoprim-sulfa [NR:
Bactrim,], Clindamicina, Telitromicina, Gentamicina, Rifampicina, Vancomicina, Linezolid, y
antibióticos tópicos como Mupirocina y ácido fusídico. Es preocupante la observación actual de
cepas resistentes a Ciprofloxacina debido a un inadecuado y extenso uso -a dosis bajas- de
esta droga para el tratamiento de infecciones cutáneas estafilocóccicas. Se debe recordar que
esta droga tiene baja efectividad frente a infecciones causadas por estafilococos.
El motivo fundamental del alerta es:
1.Poner en conocimiento de la comunidad de salud la emergencia y diseminación
epidémica de estas cepas en infecciones de la comunidad en nuestro país, que conllevan
una mayor morbimortalidad, así como mayor gasto para el sistema de salud. En la
actualidad, casi la mitad de los pacientes portadores de las infecciones estafilocóccicas que
consultan en hospitales públicos pediátricos y un 20% de adultos, en hospitales públicos y
privados, están asociadas con este microorganismo.
2.Recomendar la utilización de cultivos microbiológicos sistemáticos en todos los casos
posibles como gesto diagnóstico imprescindible, para su reconocimiento y también posible
diferenciación con otros agentes piógenos en piel, especialmente “Streptococcus
pyogenes” (EBH-A) asociado a infecciones graves.
3.En caso de sospecha clínica de infecciones por SAMR-com, cuando sea necesario el uso
de antibióticos, ya que muchas infecciones se resuelven sólo con incisión y drenaje, no
utilizar inicialmente betalactámicos tales como: Cefradina, Cefalexina, Cefuroxime,
Ampicilina-sulbactam, Amoxicilina-clavulánico, salvo que los estudios de sensibilidad
disponibles demuestren sensibilidad de la cepa.
4.Recomendar el uso v/o de Trimetoprim-sulfa (Co-trimoxazol) o Clindamicina, si está
disponible.
5.No aconsejamos el uso de Ciprofloxacina para el tratamiento de estas infecciones debido a
su poca efectividad clínica, la facilidad de aparición de resistencia en Staphylococcus y el
riesgo de generar resistencia en otras especies como neumococo.
6.Es importante el seguimiento del paciente, ya que la evolución hacia un cuadro más
severo, aunque poco frecuente, es imprevisible y no olvidar que cuando se utiliza
Trimetoprim-sulfa no hay cobertura para Streptococcus beta hemolítico grupo A y que
también pueden ocurrir recidivas hasta en un 10%.
7.Recomendar medidas de higiene corporal y especialmente higiene de manos (gel
alcohólico) para los pacientes y familiares, no compartir objetos de uso común en el aseo o
vestimenta, mantener cuidado con el manejo de la ropa contaminada y en casos de
infecciones recurrentes se recomiendan baños periódicos con clorhexidina al 2%. Para la
desinfección ambiental es suficiente el uso de hipoclorito de sodio al 0.1%. (1 000 ppm)
8.En caso de colonización nasal, muy frecuente en los pacientes infectados y en el entorno
familiar, puede utilizarse ácido fusídico tópico o Mupirocina o Clorhexidina al 0,3% en gel
nasal. Lo que no se recomienda es el uso extendido de Mupirocina para el tratamiento de
las lesiones, ni su uso en forma preventiva.
9.En casos clínicos graves en los que se sospecha la participación de este agente, el uso
empírico inicial de antibióticos activos a dosis altas, como Vancomicina, Clindamicina,
Trimetoprim-sulfa, podría incidir en una mejor evolución de estos cuadros.