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PROCESO ATENCIÓN SOCIAL
NOMBRE DEL FORMATO
FICHA VISITA DOMICILIARIA - PSICOLOGIA
VIGENCIA
VERSIÓN
CODIGO
PÁGINA
15-Jul-14
01
AS-F-028
1 de 1
NOMBRE: _______________________________________________
EDAD: ________________________
NUMERO DE LA VISITA: _______________________________
FECHA: _______________________
1. PROBLEMAS DETECTADOS:

Familia con embarazada (cualquier edad) en riesgo psicosocial

Familia con otro riesgo psicosocial

Familia con adolescente en riesgo o problema

Familia con integrante con problema de salud mental

Familia con adulto mayor dependiente

Familia con adulto mayor con demencia

Familia con integrante con enfermedad terminal
2. RELACIONES PERSONALES:

Ausencia de redes de apoyo, ausencia de pareja, aislamiento social

Baja escolaridad de la madre, padre, cuidador (menor a 6 básico)

Padre o madre con discapacidad física o mental permanente

Abuso de alcohol y drogas

Violencia intrafamiliar (Maltrato infantil, violencia conyugal, abuso sexual, etc.)

Madre, padre o cuidador cursando un trastorno mental

Conflictos con la maternidad, problemas con hijos anteriores

Notable sobrecarga emocional materna o paterna
3. ANTECEDENTES DE LA FAMILIA
Tipos de familia
Familia nuclear:
Familia compuesta:
Familia nuclear reconstituida:
Familia extensa:
Familia unipersonal:
Nuclear biparental:
Nuclear simple:
Nuclear monoparental:
Familia nuclear reconstituida:
N° de personas que viven en la casa: N° de adultos:
N° de jóvenes:
N° de niños:
Jefe de hogar: Madre:
Padre:
Abuelos:
Otros (especificar):
N° de familias que viven en el domicilio:
4. FACTORES PROTECTORES

Red familiar activa

Red social activa

Trabajo estable (ingreso suficiente)

Educación (media completa)

Buena comunicación familiar

Expresión de afectos en familia

Estructura familiar democrática

Controles al día

Sentido del humor en la familia

Identificación de un miembro significativo para el grupo familiar

Actividades familiares compartidas

Otras:
5. INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA

Vivienda construcción sólida

Vivienda con saneamiento básico completo (agua potable, luz, alcantarillado)

Condiciones peligrosas o de riesgo de accidentes fuera del hogar

Dispone de espacio seguro (patio) para juego de niños o niñas

Conexión telefónica, televisores, internet

Condiciones de hacinamiento

Buenas condiciones de higiene del hogar

Presencia de animales domésticos mal cuidados

Condiciones de aislamiento geográfico o del hogar

Contaminación intradomiciliaria (humo tabaco, mala ventilación, etc)
FIRMA MADRE ADOLESCENTE GESTANTE Y/O LACTANTE: __________________________________
PSICOLOGA: ____________________________