Download File - Ética profesional para Psicólogos

CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO
PACIENTES ADOLESCENTES
Apellido y Nombre del Paciente ……………………………….………………..
Edad:……………………………..
Encargado.…………………………
Lugar …………………………..
CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
1.-
Se acordará previamente con el terapeuta el día y la hora de las sesiones para realizar las citas.
2-
En la primera sesión se realizara una entrevista para hablar sobre el desarrollo general, así como de la
problemática a trabajar.
3-
Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de consulta.
CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
1.-
2.-
Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que
acontezca en su transcurso.
El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha
generado la consulta.
3.La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del paciente, será
interpretada como un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose por
finalizado el tratamiento.
CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS
1.-
La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se acordará con el
profesional tratante. Si por alguna razón el encargado tuviera dificultades con el pago del honorario,
deberá informar al profesional dicha circunstancia para que pueda ser tomada en consideración.
2.-
El encargado responde económicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que haya una
comunicación efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipación y éste encuentre pertinente
proponer un horario alternativo para la entrevista.
CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
1.-
1
El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo
considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta
interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a
quien considere responsable.
2.-
El espacio terapéutico que se recibe tiene garantía de confidencialidad, es decir, la información que se
comparta en este espacio será sólo entre el terapeuta y el paciente, sin embargo se tiene la obligación ética
de romper con la confidencialidad si se determinase que existe alguna de las condiciones señaladas a
continuación:
a. El paciente representa un peligro a sí mismo u otros.
b. El paciente es menor de 18 años y es la víctima de un crimen.
c. Es menor de edad y hay sospecha razonable de que es víctima de abuso infantil.
d. El contacto es con el propósito de determinar la salud mental en un procedimiento
delictivo.
He leído y se ha explicado la anterior descripción del trabajo que se va a realizar en este proceso. Todas
mis preguntas han sido aclaradas satisfactoriamente y en un lenguaje adecuado para mi persona.
He recibido copia de este consentimiento informado.
Firma del Profesional
Firma del encargado legal
Firma del adolescente
2
Nº de código
Número de Cédula
Número de Cédula
Fecha
Fecha
Fecha