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Sentencia T-465A/06
DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía por hernia discal
ACCION DE TUTELA-Condiciones para que proceda sin cumplir
periodo mínimo de cotización
DERECHO A LA SALUD-Reglas jurisprudenciales en tutela de
cuando se puede ordenar prestación de servicios médicos sin
cumplir periodo mínimo de cotización
Esta Corte ha desarrollado la regla jurisprudencial en virtud de la cual
por vía de tutela se puede ordenar la prestación de servicios médicos
cuando no se ha cumplido con el período mínimo de cotización, siempre
y cuando: (i) la falta del medicamento, tratamiento o servicio médico,
amenaza o vulnera los derechos fundamentales a la vida o la integridad
personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando existe
inminente riesgo de muerte, sino también cuando se afectan con dicha
omisión las condiciones de existencia digna; (ii) el medicamento o
tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure
dentro del POS, o el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que
el incluido en el plan; (iii) el paciente no tenga capacidad de pago para
sufragar el costo de los servicios médicos que requiera; y (iv) estos
últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de
seguridad social a la cual esté afiliado el accionante. En virtud de lo
anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos
requisitos al momento de evaluar la procedencia de ordenar una
cirugía no incluida en el P.O.S. (en el caso bajo estudio, por no cumplir
con el período mínimo de cotización) y, de encontrarlos debidamente
acreditados, conceder el amparo de los derechos fundamentales
invocados. En tal evento se ha precisado que es procedente la acción de
tutela para amparar los derechos vulnerados, y que tratándose del
régimen contributivo de salud, será la EPS a la que se encuentre
afiliado el paciente y quien lo ha venido atendiendo, la encargada de
prestarle el servicio médico o de suministrarle el medicamento que
requiera, con cargo al Fosyga.
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUDReglas probatorias
Con el propósito de establecer una metodología que permita identificar
los eventos que configuran incapacidad económica, conviene señalar
que la doctrina constitucional ha precisado una serie de reglas
probatorias en torno a la capacidad económica de quienes requieren
servicios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Estas reglas pueden ser sintetizadas de la siguiente manera: (i)
Independientemente de las demás reglas, es aplicable la regla general
en materia probatoria, en virtud de la cual, es obligación del actor
probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia
jurídica que persigue; (ii) Ante la afirmación de ausencia de recursos
económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario. En la medida que las EPS o ARS
tienen en sus archivos, información referente a la situación
socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad
de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes
referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al
respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se
tengan como prueba suficiente; (iii) No existe tarifa legal para
demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos,
formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de
renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio
de prueba; (iv) Al juez de tutela le corresponde ejercer activamente sus
poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la
verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las
personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del
sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio
de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos
o medicamentos excluidos del POS; (v) En el caso de la afirmación
indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en
los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que
tal afirmación es falsa o contraria a la realidad.
DERECHO A LA SALUD-No se pueden oponer periodos
mínimos de cotización
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el
FOSYGA
Referencia: expediente T-1293481
Acción de tutela de Gilberto Enrique
Herrera Albor en contra de Saludcoop
EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C., nueve (9) de junio de dos mil seis (2006)
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco
Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del trámite de revisión de los fallos dictados en el asunto de la
referencia por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal del Circuito de
Sabanalarga (Atlántico) y el Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de
Sabanalarga (Atlántico) .
I. ANTECEDENTES
De los hechos y la demanda.
1. El señor Gilberto Enrique Herrera Albor presentó, por medio de
apoderada, acción de tutela en contra de Saludcoop EPS., por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, a la
seguridad social y al debido proceso, con fundamento en los siguientes
hechos:
1.1. Manifiesta que está siendo atendido en Saludcoop EPS., en razón a
los padecimientos físicos causados por una hernia discal. Por tal
motivo, fue remitido al Neurocirujano de la entidad, Nestor
Taboada, quien le prescribió una “Disectomía lumbarvía
posterolateral” (Fls 6).
1.2. Sin embargo, la apoderada del demandante afirma que para
acceder a este procedimiento médico, por no reunir el número de
semanas cotizadas requeridas, su representado debe cancelar el
cincuenta y seis por ciento (56%) (Fl 2) del costo total de esta
operación, el cual, sostiene, no está en capacidad de pagar, debido
a que sus ingresos no superan el salario mínimo legal mensual
vigente.
2. La acción de tutela incoada pretende que, por motivo de su
incapacidad económica, se ordene a Saludcoop EPS., practicar al
actor la disectomía lumbarvía posterolateral prescrita por el médico
tratante.
3. La acción de tutela fue admitida el veinte (20) de octubre de dos mil
cinco (2005), en el Juzgado Primero Promiscuo Municipal del Circuito
de Sabanalarga (Atlántico).
Intervención de la parte demandada.
4. El auto admisorio de la demanda fue comunicado a la entidad
accionada el veintiuno (21) de octubre de dos mil (2005), según
consta en el expediente (fl. 21). No obstante, la parte demandada no
se pronunció sobre la demanda de tutela.
Del fallo de primera instancia
5. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Sabanalarga (Atlántico),
en providencia del primero (1º) de noviembre de dos mil cinco
(2005), negó el amparo de los derechos constitucionales invocados.
Consideró el juez de instancia, que a pesar de que la jurisprudencia
constitucional ha establecido que en determinados eventos, con el fin
de tutelar el derecho a la salud, es posible prescindir del número de
semanas cotizadas necesarias para acceder a la prestación de
cualquier servicio médico, dentro del expediente no se encuentra
acreditada vulneración alguna al derecho fundamental a la vida, que
justifique la protección en los términos solicitados por el accionante.
Impugnación del fallo de primera instancia
6. La anterior sentencia fue oportunamente impugnada por la apoderada
judicial del demandante, por considerar que la valoración hecha por el
juez de instancia es imprecisa, en tanto sí se presenta una afectación
grave a la vida digna del demandante, con fundamento en los
siguientes argumentos:
6.1. De acuerdo a los resultados de la resonancia magnética de
columna lumbar practicada a su poderdante se estableció que
padece “Signo de discopatía degenerativa difusa asociado a la
presencia de múltiples hernias comprendidas en el segmento L2S1, de mayor significación a nivel L4-L5 que muestra signos de
extrusión, migración caudal, caquis estenosis adquirida y
desplazamiento de saco tecal (…)”
6.2. Lo anterior implica, según el dicho de la apoderada, que se trata
de una lesión nerviosa grave y progresiva, la cual de no ser
atendida a tiempo mediante la práctica de la cirugía prescrita por
el médico tratante puede generar “Parapesia (Pérdida de la
fuerza de los miembros inferiores) o Paraplejia (Parálisis de los
miembros inferiores)”.
6.3. Agrega finalmente, que en la actualidad su poderdante “padece
constantes dolores y ha perdido la sensibilidad de sus piernas
debido a la gravedad del mismo”, por tal razón para realizar sus
funciones físicas como el desplazamiento, necesita la ayuda de un
tercero. De esta manera, según la apoderada la enfermedad
padecida por su representado al ser grave y progresiva, pone en
peligro su vida en condiciones dignas.
Del fallo de segunda instancia
7. El Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de Sabanalarga
(Atlántico), en providencia del doce (12) de diciembre de dos mil
cinco (2005), decidió confirmar la sentencia dictada por el Juzgado
Primero Promiscuo Municipal de Sabanalarga en el asunto de la
referencia, en la cual negó el amparo de los derechos constitucionales
invocados. Sostuvo el juez de segunda instancia, que “Ni el
accionante ni su apoderada presentaron prueba alguna que
demostrara que estuvieren en una situación económica que les
impida pagar el porcentaje correspondiente” por lo cual “no quedan
cobijados (sic) por la excepcionalidad que se ha reseñado en la
jurisprudencia (…)”.
Pruebas allegadas al expediente.
8. De los documentos allegados al proceso, la Corte destaca los
siguientes:
8.1. Copia simple de la prescripción hecha por el médico tratante de la
cirugía microdisectomía L4-L5 – lamdectomía. (fl 14)
8.2. Copia simple de la orden de hospitalización y tratamiento
quirúrgico donde se refiere a la disectomía lumbar, vía
posterolateral como la cirugía a realizar y se indica que el
demandante debe cancelar el cuarenta y cuatro (44%) del costo de
la misma. (fl 16)
8.3. Copia simple del análisis de la resonancia magnética de columna
lumbar practicada al accionante.(fl 35)
9. En sede de revisión, a efectos de obtener la información necesaria
para decidir el presente asunto, mediante auto del quince (15) de
mayo de dos mil seis (2006) el magistrado sustanciador ordenó oficiar
a Saludcoop EPS, con el objeto de que informara:
“a. Si la Discectomía Lumbar vía posterolateral,
diagnosticada al señor Gilberto Enrique Herrera Albor,
identificado con C.C. 3.761.346 de Sabanalarga
(Atlántico), por parte del doctor Nestor Taboada adscrito a
Saludcoop, ya le fue practicada;
b. En caso contrario, indique a este despacho, en general:
(i) Frente a qué eventos médicos este procedimiento es
diagnosticado y
(ii) Cuáles son las consecuencias de no llevarse a cabo, y
c. Con relación al caso en particular:
(i) Cuáles son las condiciones médicas en las que se
encuentra el señor Gilberto Enrique Herrera Albor.
(ii) Cuál es el costo total de este procedimiento quirúrgico
y qué porcentaje sobre este valor debe cancelar el señor
Herrera Albor, indicando las razones que determinan
dicho porcentaje.”
10.Mediante escrito recibido por este despacho el primero de junio de
dos mil seis (2006), Saludcoop EPS manifestó que:
10.1.
El señor Gilberto Enrique Herrera Albor se encuentra
afiliado a esa entidad en calidad de cotizante. Hallándose al día
con sus aportes, ha cotizado setenta y dos (72) semanas al sistema
de seguridad social en salud.
10.2.
El demandante no ha sido intervenido quirúrgicamente con
ocasión a la hernia discal que padece “por encontrarse en mejores
condiciones de salud posterior a las medidas no farmacológicas
iniciadas (sic) como son la disminución progresiva de peso, el
inicio de ejercicios físicos y el adecuado manejo de la ergonomía
postural”.
10.3.
Sostiene Saludcoop EPS que el procedimiento prescrito
“está indicado en patologías de Hernias Discales , que pueden
ser debidas a alteraciones en la anatomía de la columna
vertebral y se aumentan por el sobrepeso, sedentarismo y malas
posturas corporales”. Agrega que “al no llevarse a cabo el
procedimiento indicado puede ocasionar limitación funcional y
laboral del paciente con limitación para la marcha.”
10.4.
Finalmente, afirma la entidad accionada que “la patología
que padece el usuario (…) corresponde a una enfermedad de alto
costo por lo tanto las coberturas son regidas por períodos de
cotización”. En ese sentido, de acuerdo a lo establecido en el
artículo 61 del Decreto 806 de 1998 que regula los períodos
mínimos de cotización, le corresponde al señor Gilberto Enrique
Herrera Albor cancelar el veintiocho por ciento (28%) del valor
total de la cirugía prescrita.
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de
conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991, en cumplimiento del auto del tres (3) de marzo de 2006, expedido
por la Sala de Selección número tres de esta Corporación
a. Problema jurídico
Corresponde a la Sala de Revisión determinar si la negativa de
Saludcoop EPS de autorizar la cirugía disectomía lumbar vía
posterolateral, prescrita por el médico tratante de la entidad al señor
Gilberto Enrique Herrera Albor, vulnera sus derechos constitucionales a
la salud y a la seguridad social en conexidad con la vida y/o integridad
personal, teniendo en cuenta las reglas definidas por la jurisprudencia
constitucional para la autorización de intervenciones quirúrgicas cuando
el demandante no ha cumplido con el período mínimo de semanas
cotizadas y al mismo tiempo afirma no tener la capacidad económica
suficiente para cubrir el porcentaje requerido por la EPS.
b. Solución al problema jurídico planteado
En razón a que el problema jurídico que genera la presente acción de tutela
ya ha sido objeto estudio en fallos anteriores por parte de esta Corporación,
la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar las
reglas jurisprudenciales definidas para la resolución de este tipo de casos.
Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la
presente sentencia será motivada brevemente.1
1. Eventos en los que se debe inaplicar la normatividad referente a
los periodos mínimos de cotización para la práctica de cirugías,
tratamientos médicos y/o entrega de medicamentos.
1.1. En reiteradas oportunidades2, la Corte Constitucional ha señalado
que cuando una persona requiere un tratamiento médico, una cirugía y/o
la entrega de medicamentos con urgencia, y no puede acceder a éstos,
por no haber cumplido con el periodo mínimo de cotización exigido por
la ley, y carecer de la capacidad económica suficiente para pagar el
porcentaje del costo del servicio correspondiente al número de semanas
de cotización que le hacen falta, se deberá inaplicar la normatividad
referente a los periodos mínimos. En estos eventos corresponde a la EPS
a la que se encuentra afiliada la persona, prestarle oportunamente el
servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la vida, en
conexidad con el derecho a la salud, sin perjuicio de que pueda repetir
1
De acuerdo al alcance dado al artículo 35 del Decreto 2591 de 1991, la Corte
Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la
jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Al respecto ver, entre otras, las
sentencias: T-549 de 1995 (MP. Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP. Eduardo
Cifuentes Muñoz), T-054 de 2002 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004
(MP. Jaime Araujo Rentería) y T-959 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-810
de 2005 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa).
2
Al respecto, ver las siguientes sentencias, entre otras: T-142 de 2004 (MP. Alfredo Beltrán
Sierra), T-797 de 2003 (MP. Rodrigo Escobar Gil), T-133 de 2003 (MP. Jaime Araujo
Rentería), T-1153 de 2003 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-340 de 2003 (MP. Eduardo
Montealegre Lynett), T-062 de 2003 (MP. Eduardo Montealegre Lynett), T-699 de 2002
(MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-501 de 2002 (MP. Eduardo Montealegre Lynett), T-297 de
2001 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-1663 de 2000 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T1130 de 2000 (MP. Alvaro Tafur Galvis), T-582 de 2000 (MP. Alvaro Tafur Galvis), T-579
de 2000 (MP. Alvaro Tafur Galvis), T-236 de 2000 (MP. José Gregorio Hernández
Galindo), T-228 de 2000 (MP. José Gregorio Hernández Galindo), T –901 de 1999 (MP.
Alfredo Beltrán Sierra), T-876 de 1999 (MP. José Gregorio Hernández Galindo).
con posterioridad contra el Fosyga, por el valor que le correspondía
pagar al paciente y del que se hizo cargo la entidad3.
1.2. En ese sentido, esta Corte ha desarrollado la regla jurisprudencial en
virtud de la cual por vía de tutela se puede ordenar la prestación de
servicios médicos cuando no se ha cumplido con el período mínimo de
cotización, siempre y cuando: (i) la falta del medicamento, tratamiento o
servicio médico, amenaza o vulnera los derechos fundamentales a la vida
o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando
existe inminente riesgo de muerte, sino también cuando se afectan con
dicha omisión las condiciones de existencia digna; (ii) el medicamento o
tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure
dentro del POS, o el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que
el incluido en el plan; (iii) el paciente no tenga capacidad de pago para
sufragar el costo de los servicios médicos que requiera; y (iv) estos
últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de
seguridad social a la cual esté afiliado el accionante.4
En virtud de lo anterior, corresponde al juez de tutela verificar el
cumplimiento de estos requisitos al momento de evaluar la procedencia
de ordenar una cirugía no incluida en el P.O.S. (en el caso bajo estudio,
por no cumplir con el período mínimo de cotización) y, de encontrarlos
debidamente acreditados, conceder el amparo de los derechos
fundamentales invocados.
En tal evento se ha precisado que es procedente la acción de tutela para
amparar los derechos vulnerados, y que tratándose del régimen
contributivo de salud, será la EPS a la que se encuentre afiliado el
paciente y quien lo ha venido atendiendo, la encargada de prestarle el
3
Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-797 de 2003 (MP. Rodrigo Escobar Gil), T699 de 2002 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-523 de 2001 (MP. Manuel José Cepeda), T236 de 2000 (MP. José Gregorio Hernández Galindo) y T-528 de 1999 (MP. Fabio Morón
Díaz), entre muchas otras.
4
Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP.
Alejandro Martínez Caballero), en el contexto del régimen contributivo de salud; en este
caso la Corte ordenó a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del
servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la práctica del servicio requerido
(examen de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurisprudencia constitucional,
el juez de tutela puede ordenar “(…) la prestación de los servicios de salud, a los cuales las
personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la
garantía a derechos constitucionales fundamentales como la vida y la integridad personal,
pues frente a estos derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier
circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación
legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfacerlos.”. La línea de
precedentes donde se ha acudido a estos criterios para regular la entrega de medicamentos
cuando éstos no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud por no reunir el número de
semanas requeridas, es bastante amplia. [Ver al respecto, entre muchas otras, las sentencias
T-370 de 1998 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-691 de 1998 (MP. Antonio Barrera
Carbonell), T-693 de 2001 (Jaime Araujo Rentería), T-797 de 2001 (Jaime Araujo Rentería),
T-582 de 2000 (Álvaro Tafur Galvis), T-1169 de 2000 (Alfredo Beltrán Sierra), T-906 de
2002 (Clara Inés Vargas) y T-744 de 2004 (Manuel José Cepeda)].
servicio médico o de suministrarle el medicamento que requiera, con
cargo al Fosyga.
2. Prueba de la incapacidad económica en el trámite de la acción de
tutela.
Con el propósito de establecer una metodología que permita identificar
los eventos que configuran incapacidad económica, conviene señalar
que la doctrina constitucional 5 ha precisado una serie de reglas
probatorias en torno a la capacidad económica de quienes requieren
servicios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Estas reglas pueden ser sintetizadas de la siguiente manera:
(i) Independientemente de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, en virtud de la cual, es obligación del actor
probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica
que persigue;
(ii) Ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte
del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba
correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo
contrario. En la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos,
información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, estas
entidades están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas
por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón,
su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el
accionante se tengan como prueba suficiente6;
(iii) No existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos
económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas,
certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos
bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o
cualquier otro medio de prueba7;
(iv) Al juez de tutela le corresponde ejercer activamente sus poderes
inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en
5
Específicamente en la sentencia T-683 de 2003 (MP. Eduardo Montealegre Lynett).
Al respecto, en la Sentencia T-260 de 2004 (MP. Clara Inés Vargas Hernández) se señaló
lo siguiente: "El accionante también afirma en su demanda no tener capacidad económica
para cubrir los gastos que supone el examen recomendado, lo que no fue controvertido por
la entidad accionada, a pesar de que es sabido que estas entidades poseen archivos con
información suficiente de sus usuarios para desvirtuar la incapacidad económica que estos
aleguen". En el mismo sentido, ver también la sentencia T-861 de 2002 (MP. Clara Inés
Vargas Hernández) y la T-523 de 2001 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), entre otras.
7
Si bien en la SU-819 de 1999 se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el
accionante debía aportar un balance certificado por contador o su declaración de renta o un
certificado de ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que alegaba, en
fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción de tutela, no existe tarifa
legal para que el accionante pruebe la incapacidad económica que alega.
6
cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y
garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de
seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad
cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan
sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos
excluidos del POS;
(v) En el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de
la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se
presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad.
c. Del caso concreto
Al contrastar los hechos del caso objeto de revisión con las reglas
jurisprudenciales expuestas, es evidente que Saludcoop EPS ha incurrido
en una violación del derecho a la salud y la seguridad social, en
conexidad con el derecho a la vida e integridad personal del señor
Gilberto Enrique Herrera Albor. Esta entidad se ha negado a practicarle
una intervención quirúrgica urgente, para tratar la patología de hernia
discal que padece el accionante, por no cumplir con los periodos
mínimos de cotización y por carecer de los recursos económicos
suficientes para cubrir el porcentaje del costo de la operación, que según
la normatividad aplicable, estaría obligado a pagar en tales eventos.
Es importante señalar que en el caso bajo examen, además de constatar la
existencia de una grave amenaza del derecho a la vida del accionante y
su incapacidad económica para costear el porcentaje de la operación que
le corresponde, se cumplen el resto de los requisitos señalados por la
jurisprudencia constitucional para que el suministro de un servicio de
salud excluido del POS (en este caso, excluido por no cumplir con el
periodo mínimo de cotización), pueda ser ordenado a través de la acción
de tutela.
En efecto, está probado que (i) se trata de una intervención quirúrgica
necesaria para salvaguardar el derecho a la vida en condiciones dignas
del paciente ya que de no llevarse a cabo este procedimiento puede
ocasionarse una limitación funcional y laboral al paciente con limitación
para la marcha. (Fl 44); (ii) No está probado en el expediente que este
procedimiento pueda ser reemplazado por otro que no requiera de
periodo mínimo de cotización, y aunque la EPS en la respuesta que
remite a esta Corte hace referencia a los progresos en el estado de salud
del demandante, es claro para esta Sala que ello no implica que se haya
producido por parte del médico tratante un nuevo concepto en el que se
prescinda de la cirugía prescrita para regularizar la situación médica del
actor; (iii) la cirugía fue ordenada por un médico adscrito a la entidad
accionada y (iv) el demandante ha afirmado durante el trámite de la
acción que no tiene recursos económicos suficientes para cubrir el
porcentaje del valor del servicio médico que se le exige sufragar 8. Tal
afirmación no fue desvirtuada por la EPS demandada. De todos estos
elementos, se puede inferir su incapacidad económica.
Teniendo en cuenta que a la fecha de este fallo, la intervención
quirúrgica disectomía lumbarvía posterolateral no le ha sido practicada
para la fecha del fallo, esta Sala de Revisión procederá a ordenar a
Saludcoop EPS que en el término de las 48 horas siguientes a la
notificación de esta sentencia, previa la revisión del señor Gilberto
Enrique Herrera Albor por parte de su médico tratante y con el concepto
favorable del mismo, esta EPS proceda a programar la cirugía que
requiere para el tratamiento de la hernia discal que padece y le sean
suministradas todas las consultas médicas, los medicamentos y los
exámenes, de conformidad con lo que ordenen sus médicos tratantes.
Saludcoop EPS estará facultada para repetir contra el Fosyga, por el
porcentaje equivalente a las semanas mínimas de cotización que le hagan
falta al demandante, para acceder a los servicios médicos que el
tratamiento de su enfermedad requiera, y que tengan un periodo mínimo
de cotización, teniendo en cuenta la fecha en la que efectivamente se
presten los servicios médicos requeridos.
De igual manera, en caso de que en el transcurso del tratamiento, el
señor Gilberto Enrique Herrera Albor requiera de medicamentos,
exámenes o servicios médicos no incluidos en el listado del POS, y
cumpla con los requisitos señalados en la jurisprudencia constitucional
para inaplicar la normatividad del POS9, Saludcoop EPS deberá
suministrárselos, y tendrá derecho a repetir contra el Fosyga por el valor
señalado en la reglamentación vigente.
En todo caso, en la orden que se le impartirá a Saludcoop EPS en esta
sentencia, respecto de su obligación de brindarle al actor, el tratamiento
médico integral que por su enfermedad requiera, se entiende incluida la
práctica de todos los exámenes preoperatorios necesarios, al igual que el
suministro de medicamentos, consultas y tratamientos médicos, sin que
8
De acuerdo con el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, el señor Herrera debe
pagar el porcentaje del costo de la operación proporcional al número de semanas que le
hacen falta de cotización. Como se indicó en la presentación de los hechos del caso, para la
fecha de interposición de la acción de tutela el señor Herrera Albor había cotizado 56
semanas. Sin embargo, para la fecha de proyección del presente fallo el valor que le
corresponde pagar al accionante es equivalente al 28% del total de la cirugía.
9
Los requisitos se pueden resumir de la siguiente manera: (i) grave amenaza o afectación
del derecho a la vida y a la integridad física; (ii) imposibilidad de sustituir el medicamento o
el servicio médico por otro que sí esté incluido en el POS; (iii) incapacidad económica del
paciente para cubrir el costo del medicamento o del servicio médico requerido y (iv)
prescripción del medicamento o del servicio médico por parte de un médico adscrito a la EPS
le pueda ser exigido el pago del valor proporcional a las semanas de
cotización que le hagan falta.
Siguiendo lo establecido por esta Corporación en casos similares, esta
Sala de Revisión le advertirá al Ministerio de la Protección Social, como
entidad a la que se encuentra adscrito el Fosyga, que en caso de
comprobar que el accionante sí tenía la capacidad económica suficiente
para acceder por sus propios medios a los servicios médicos que tienen
periodos mínimos de cotización10 y que se le hayan suministrado para el
tratamiento de su enfermedad, esta entidad estará facultada para
demandarlo civil y penalmente11.
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la
Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR los fallos proferidos en el asunto de la referencia
por el Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de Sabanalarga
(Atlántico), en providencia del doce (12) de diciembre de dos mil cinco
(2005), y el Juzgado Primero Promiscuo Municipal del Circuito de
Sabanalarga en providencia del primero (1º) de noviembre de dos mil
cinco (2005), que negaron la acción de tutela promovida por el señor
Gilberto Enrique Herrera Albor en contra de Saludcoop EPS y en su
lugar, TUTELAR sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad
social en conexidad con la vida digna e integridad personal.
Segundo.- ORDENAR a Saludcoop EPS que en el término de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia,
previa la revisión del señor Gilberto Enrique Herrera Albor por parte de
su médico tratante y con el concepto favorable del mismo, proceda a
programar la cirugía que requiere para el tratamiento de la hernia discal
que padece, y le sean suministrados todas las consultas médicas, los
medicamentos y los exámenes, de conformidad con lo que ordenen sus
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Esta Sala de Revisión considera importante aclarar que los medicamentos y servicios
médicos (consultas, exámenes, intervenciones quirúrgicas y tratamientos) sometidos a
periodos mínimos de cotización son taxativos y han sido definidos por el legislador y los
entes reguladores en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, en la Resolución 5261 de 1994
(Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud) y
en las demás normas que los complementen
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Al respecto, ver entre otros fallos, los siguientes: T-683 de 2003 (MP. Eduardo
Montealegre Lynett),
T-1019 de 2002 (MP. Alfredo Beltrán Sierra) y T-447 de 2002
(MP. Alfredo Beltrán Sierra).
médicos tratantes en los términos indicados en la parte motiva de este
fallo.
Tercero.- AUTORIZAR a Saludcoop EPS para que repita contra el
FOSYGA, por el porcentaje equivalente a las semanas mínimas de
cotización que le hagan falta al señor Gilberto Enrique Herrera Albor,
para acceder a los servicios médicos que el tratamiento de su enfermedad
requiera, teniendo en cuenta la fecha en la que efectivamente se presten
los servicios médicos.
De igual manera, se autoriza a Saludcoop EPS para que repita contra el
FOSYGA, por el valor señalado en la reglamentación vigente, de los
medicamentos, exámenes o servicios médicos que sea necesario
suministrar al señor Gilberto Enrique Herrera Albor en el transcurso de
su tratamiento, y que no se encuentren incluidos en el listado del POS,
siempre y cuando se cumpla con los requisitos señalados en la
jurisprudencia constitucional para inaplicar las normas que regulan el
POS, a los que se hizo referencia en la parte motiva de esta sentencia.
El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o
indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará. En todo caso, el
término para el pago de la obligación reconocida no podrá exceder de
seis (6) meses, contados a partir de la presentación de la petición.
Cuarto.- ORDENAR al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de
Sabanalarga, que en aras de garantizar la efectividad de la acción de
tutela, notifique este fallo a las partes dentro de los dos días siguientes a
su recepción.
Quinto.– Líbrese por Secretaria General la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, además de remitir copia de la
sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de la
Protección Social.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria