Download Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico Sigmund Freud

Consejos al médico en el
tratamiento psicoanalítico
Sigmund Freud
1912
Las reglas técnicas a continuación propuestas son el resultado de una larga experiencia.
Se observará fácilmente que muchas de ellas concluyen en un único progreso. Espero que su
observancia ahorrará a muchos analistas inútiles esfuerzos y los preservará de incurrir en
peligrosas negligencias; pero también quiero hacer constar que si la técnica aquí aconsejada ha
demostrado ser la única adecuada a mi personalidad individual, no es imposible que otra
personalidad médica, distintamente constituida, se vea impulsada a adoptar una actitud diferente
ante los enfermos y ante la labor que los mismos plantean.
a) La primera tarea que encuentra ante sí el analista que ha de tratar más de un
enfermo al día es quizá la que parecerá más difícil. Consiste en retener en la memoria los
innumerables nombres, fechas, detalles del recuerdo, asociaciones y manifestaciones
patológicas que el enfermo va produciendo en el curso de un tratamiento prolongado meses
enteros y hasta años, sin confundir este material con el suministrado por otros pacientes en el
mismo período de tiempo o en otros anteriores. Cuando se tiene que analizar diariamente a
siete u ocho enfermos, el rendimiento mnémico conseguido por el médico ha de despertar la
admiración de los profanos -cuando no su incredulidad- y, desde luego, su curiosidad por
conocer la técnica que permite dominar un material tan amplio, suponiendo que habrá de
servirse de algún medio auxiliar especial.
En realidad, esta técnica es muy sencilla. Rechaza todo medio auxiliar, incluso, como
veremos, la mera anotación, y consiste simplemente en no intentar retener especialmente nada
y acogerlo todo con una igual atención flotante. Nos ahorramos de este modo un esfuerzo de
atención imposible de sostener muchas horas al día y evitamos un peligro inseparable de la
retención voluntaria, pues en cuanto esforzamos voluntariamente la atención con una cierta
intensidad comenzamos también, sin quererlo, a seleccionar el material que se nos ofrece: nos
fijamos especialmente en un elemento determinado y eliminamos en cambio otro, siguiendo en
esta selección nuestras esperanzas o nuestras tendencias. Y esto es precisamente lo que más
debemos evitar. Si al realizar tal selección nos dejamos guiar por nuestras esperanzas,
correremos el peligro de no descubrir jamás sino lo que ya sabemos, y si nos guiamos por
nuestras tendencias, falsearemos seguramente la posible percepción. No debemos olvidar que
en la mayoría de los análisis oímos del enfermo cosas cuya significación sólo a posteriori
descubrimos.
Como puede verse, el principio de acogerlo todo con igual atención equilibrada es la
contrapartida necesaria de la regla que imponemos al analizado, exigiéndole que nos
comunique, sin crítica ni selección algunas, todo lo que se le vaya ocurriendo. Si el médico se
conduce diferentemente, anulará casi por completo los resultados positivos obtenidos con la
observación de la «regla fundamental psicoanalítica» por parte del paciente. La norma de la
conducta del médico podría formularse como sigue: Debe evitar toda influencia consciente sobre
su facultad retentiva y abandonarse por completo a su memoria inconsciente. O en términos
puramente técnicos: Debe escuchar al sujeto sin preocuparse de si retiene o no sus palabras.
Lo que así conseguimos basta para satisfacer todas las exigencias del tratamiento.
Aquellos elementos del material que han podido ser ya sintetizados en una unidad se hacen
también conscientemente disponibles para el médico, y lo restante, incoherente aún y
caóticamente desordenado, parece al principio haber sucumbido al olvido, pero emerge
prontamente en la memoria en cuanto el analizado produce algo nuevo susceptible de ser
incluido en la síntesis lograda y continuarla. El médico acoge luego sonriendo la inmerecida
felicitación del analizado por su excelente memoria cuando al cabo de un año reproduce algún
detalle que probablemente hubiera escapado a la intención consciente de fijarlo en la memoria.
En estos recuerdos sólo muy pocas veces se comete algún error, y casi siempre en
detalles en los que el médico se ha dejado perturbar por la referencia a su propia persona,
apartándose con ello considerablemente de la conducta ideal del analista. Tampoco suele ser
frecuente la confusión del material de un caso con el suministrado por otros enfermos. En las
discusiones con el analizado sobre si dijo o no alguna cosa y en qué forma la dijo, la razón
demuestra casi siempre estar de parte del médico.
b) No podemos recomendar la práctica de tomar apuntes de alguna extensión, formar
protocolos, etc., durante las sesiones con el analizado. Aparte de la misma impresión que
produce en algunos pacientes, se oponen a ello las mismas razones que antes consignamos al
tratar de la retención en la memoria. Al anotar o taquigrafiar las comunicaciones del sujeto
realizamos forzosamente una selección perjudicial y consagramos a ello una parte de nuestra
actividad mental, que encontraría mejor empleo aplicada a la interpretación del material
producido. Podemos infringir sin remordimiento esta regla cuando se trata de fechas, textos de
sueños o singulares detalles aislados, que pueden ser desglosados fácilmente del conjunto y
resultan apropiados para utilizarlos independientemente como ejemplos.
Por mi parte, tampoco lo hago así, y cuando encuentro algo que puede servir como
ejemplo, lo anoto luego de memoria, una vez terminado el trabajo del día. Cuando se trata de
algún sueño que me interesa especialmente, hago que el mismo enfermo ponga por escrito su
relato después de habérselo oído de palabra.
c) La anotación de datos durante las sesiones del tratamiento podía justificarse con el
propósito de utilizar el caso para una publicación científica. En principio no es posible negar al
médico tal derecho. Pero tampoco debe olvidarse que en cuanto se refiere a los historiales
clínicos psicoanalíticos, los protocolos detallados presentan una utilidad mucho menor de lo que
pudiera esperarse. Pertenece, en último término, a aquella exactitud aparente de la cual nos
ofrece ejemplos singulares la Psiquiatría moderna. Por lo general resultan fatigosos para el
lector, sin que siquiera puedan darle en cambio la impresión de asistir al análisis. Hemos
comprobado ya repetidamente que el lector, cuando quiere creer al analista, le concede también
su crédito en cuanto a la elaboración a Ia cual ha tenido que someter su material, y si no quiere
tomar en serio ni el análisis ni al analista, ningún protocolo, por exacto que sea, le hará la menor
impresión. No parece ser éste el mejor medio de compensar la falta de evidencia que se
reprocha a las descripciones psicoanalíticas.
d) La coincidencia de la investigación con el tratamiento es, desde luego, uno de los
títulos más preciados de la labor analítica; pero la técnica que sirve a la primera se opone, sin
embargo, al segundo a partir de cierto punto. Antes de terminar el tratamiento no es conveniente
elaborar científicamente un caso y reconstruir su estructura e intentar determinar su trayectoria
fijando de cuando en cuando su situación, como lo exigiría el interés científico. El éxito
terapéutico padece en estos casos utilizados desde un principio para un fin científico y tratados
en consecuencia. En cambio, obtenemos los mejores resultados terapéuticos en aquellos otros
en los que actuamos como si no persiguiéramos fin ninguno determinado, dejándonos
sorprender por cada nueva orientación y actuando libremente, sin prejuicio alguno. La conducta
más acertada para el psicoanálisis consistirá en pasar sin esfuerzo de una actitud psíquica a
otra, no especular ni cavilar mientras analiza y espera a terminar el análisis para someter el
material reunido a una labor mental de síntesis. La distinción entre ambas actitudes carecería de
toda utilidad si poseyéramos ya todos los conocimientos que pueden ser extraídos de la labor
analítica sobre la psicología de lo inconsciente y la estructura de las neurosis, o, por lo menos,
los más importantes. Pero actualmente nos encontramos aún muy lejos de tal fin y no debemos
cerrarnos los caminos que nos permiten comprobar los descubiertos hasta ahora y aumentar
nuestros conocimientos.
e) He de recomendar calurosamente a mis colegas que procuren tomar como modelo
durante el tratamiento psicoanalítico la conducta del cirujano, que impone silencio a todos sus
afectos e incluso a su compasión humana y concentra todas sus energías psíquicas en su único
fin: practicar la operación conforme a todas las reglas del arte. Por las circunstancias en las que
hoy se desarrolla nuestra actividad médica se hace máximamente peligrosa para el analista una
cierta tendencia afectiva: la también terapéutica de obtener con su nuevo método, tan
apasionadamente combatido, un éxito que actúe convincentemente sobre los demás.
Entregándose a esta ambición no sólo se coloca en una situación desfavorable para su labor,
sino que se expone indefenso a ciertas resistencias del paciente, de cuyo vencimiento depende
en primera línea la curación. La justificación de esta frialdad de sentimientos que ha de exigirse
al médico está en que crea para ambas partes interesadas las condiciones más favorables,
asegurando al médico la deseable protección de su propia vida afectiva y al enfermo eI máximo
auxilio que hoy nos es dado prestarle. Un antiguo cirujano había adoptado la siguiente divisa: Je
le pensai, Dieu le guérit. Con algo semejante debía darse por contento el analista.
f) No es difícil adivinar el fin al que todas estas reglas tienden de consuno. Intentan crear
en el médico la contrapartida de la «regla psicoanalítica fundamental» impuesta al analizado. Del
mismo modo que el analizado ha de comunicar todo aquello que la introspección le revela,
absteniéndose de toda objeción lógica o afectiva que intente moverle a realizar una selección, el
médico habrá de colocarse en situación de utilizar, para la interpretación y el descubrimiento de
lo inconsciente oculto, todo lo que el paciente le suministra, sin sustituir con su propia censura la
selección a la que el enfermo ha renunciado. O dicho en una fórmula: Debe orientar hacia lo
inconsciente emisor del sujeto su propio inconsciente, como órgano receptor, comportándose
con respecto al analizado como el receptor del teléfono con respecto al emisor. Como el
receptor transforma de nuevo en ondas sonoras las oscilaciones eléctricas provocadas por las
ondas sonoras emitidas, así también el psiquismo inconsciente del médico está capacitado para
reconstruir, con los productos de lo inconsciente que le son comunicados, este inconsciente
mismo que ha determinado las ocurrencias del sujeto.
Pero si el médico ha de poder servirse así de su inconsciente como de un instrumento,
en el análisis ha de llenar plenamente por sí mismo una condición psicológica. No ha de tolerar
en sí resistencia ninguna que aparte de su conciencia lo que su inconsciente ha descubierto,
pues de otro modo introduciría en el análisis una nueva forma de selección y deformación
mucho más perjudicial que la que podría producir una tensión consciente de su atención. Para
ello no basta que sea un individuo aproximadamente normal, debiendo más bien exigírsele que
se haya sometido a una purificación psicoanalítica y haya adquirido conocimiento de aquellos
complejos propios que pudieran perturbar su aprehensión del material suministrado por los
analizados. Es indiscutible que la resistencia de estos defectos no vencidos por un análisis
previo descalifican para ejercer el psicoanálisis, pues, según la acertada expresión de W. Stekel,
a cada una de las represiones no vencidas en el médico corresponde un punto ciego en su
percepción analítica.
Hace ya años respondí a la interrogación de cómo podía llegarse a ser analista en los
siguientes términos: por el análisis de los propios sueños. Esta preparación resulta desde luego
suficiente para muchas personas, mas no para todas las que quisieran aprender a analizar. Hay
también muchas a las cuales se hace imposible analizar sus sueños sin ayuda ajena. Uno de los
muchos merecimientos contraídos por la escuela analítica de Zurich consiste en haber
establecido que para poder practicar el psicoanálisis era condición indispensable haberse hecho
analizar previamente por una persona perita ya en nuestra técnica. Todo aquel que piense
seriamente en ejercer el análisis debe elegir este camino, que le promete más de una ventaja,
recompensándole con largueza del sacrificio que supone tener que revelar sus intimidades a un
extraño. Obrando así, no sólo se conseguirá antes y con menor esfuerzo el conocimiento
deseado de los elementos ocultos de la propia personalidad, sino que se obtendrán
directamente y por propia experiencia aquellas pruebas que no puede aportar el estudio de los
libros ni la asistencia a cursos y conferencias. Por último, la duradera relación espiritual que
suele establecerse entre el analizado y su iniciador entraña también un valor nada despreciable.
Estos análisis de individuos prácticamente sanos permanecen, como es natural,
inacabados. Aquellos que sepan estimar el gran valor del conocimiento y el dominio de sí
mismos en ellos obtenidos, continuarán luego, en un autoanálisis, la investigación de su propia
personalidad y verán con satisfacción cómo siempre les es dado hallar, tanto en sí mismos
como en los demás, algo nuevo. En cambio, quienes intenten dedicarse al análisis despreciando
someterse antes a él, no sólo se verán castigados con la incapacidad de penetrar en los
pacientes más allá de una cierta profundidad, sino que se expondrán a un grave peligro, que
puede serlo también para otros. Se inclinarán fácilmente a proyectar sobre la ciencia como
teoría general lo que una oscura autopercepción les descubre sobre las peculiaridades de su
propia persona, y de este modo atraerán el descrédito sobre el método psicoanalítico e inducirán
a error a los individuos poco experimentados.
g) Añadiremos aún algunas reglas con las que pasaremos de la actitud recomendable al
médico al tratamiento de los analizados.
Resulta muy atractivo para el psicoanalista joven y entusiasta poner en juego mucha
parte de su propia individualidad para arrastrar consigo al paciente e infundirle impulso para
sobrepasar los límites de su reducida personalidad. Podía parecer lícito, e incluso muy
apropiado para vencer las resistencias dadas en el enfermo, el que el médico le permitiera la
visión de sus propios defectos y conflictos anímicos y le hiciera posible equipararse a él,
comunicándole las intimidades de su vida. La confianza debe ser recíproca, y si se quiere que
alguien nos abra su corazón, debemos comenzar por mostrarle el nuestro.
Pero en la relación psicoanalítica suceden muchas cosas de un modo muy distinto a
como sería de esperar según las premisas de la psicología de la conciencia. La experiencia no
es nada favorable a semejante técnica afectiva. No es nada difícil advertir que con ella
abandonamos el terreno psicoanalítico y nos aproximamos al tratamiento por sugestión.
Alcanzamos así que el paciente comunique antes y con mayor facilidad lo que ya le es conocido
y hubiera silenciado aún durante algún tiempo por resistencias convencionales. Mas por lo que
respecta al descubrimiento de lo que permanece inconsciente para el enfermo, esta técnica no
nos es de utilidad ninguna; incapacita al sujeto para vencer las resistencias más profundas y
fracasa siempre en los casos de alguna gravedad, provocando en el enfermo una curiosidad
insaciable que le inclina a invertir los términos de la situación y a encontrar el análisis del médico
más interesante que el suyo propio. Esta actitud abierta del médico dificulta asimismo una de las
tareas capitales de la cura: la solución de la transferencia, resultando así que las ventajas que al
principio pudo proporcionar quedan luego totalmente anuladas. En consecuencia, no vacilamos
en declarar indeseable tal técnica. EI médico debe permanecer impenetrable para el enfermo y
no mostrar, como un espejo, más que aquello que le es mostrado. Desde el punto de vista
práctico no puede condenarse que un psicoterapeuta mezcle una parte de análisis con algo de
influjo sugestivo para conseguir en poco tiempo resultados visibles, como resulta necesario en
los sanatorios; pero debe exigírsele que al obrar así sepa perfectamente lo que hace y
reconozca que su método no es el psicoanálisis auténtico.
h) De la actuación educadora que sin propósito especial por su parte recae sobre el
médico en el tratamiento psicoanalítico se deriva para él otra peligrosa tentación. En la solución
de las inhibiciones de la evolución psíquica se le plantea espontáneamente la labor de señalar
nuevos fines a las tendencias libertadas. No podremos entonces extrañar que se deje llevar por
una comprensible ambición y se esfuerce en hacer algo excelente de aquella persona a la que
tanto trabajo le ha costado libertar de la neurosis, marcando a sus deseos los más altos fines.
Pero también en esta cuestión debe saber dominarse el médico y subordinar su actuación a las
capacidades del analizado más que a sus propios deseos. No todos los neuróticos poseen una
elevada facultad de sublimación. De muchos de ellos hemos de suponer que no hubieran
contraído la enfermedad si hubieran poseído el arte de sublimar sus instintos. Si les imponemos
una sublimación excesiva y los privamos de las satisfacciones más fáciles y próximas de sus
instintos, les haremos la vida más difícil aún de lo que ya la sienten. Como médicos debemos
ser tolerantes con las flaquezas del enfermo y satisfacernos con haber devuelto a un individuo aunque no se trate de una personalidad sobresaliente- una parte de su capacidad funcional y de
goce. La ambición pedagógica es tan inadecuada como la terapéutica. Pero, además, debe
tenerse en cuenta que muchas personas han enfermado precisamente al intentar sublimar sus
instintos más de lo que su organización podía permitírselo, mientras que aquellas otras
capacitadas para la sublimación la llevan a cabo espontáneamente en cuanto el análisis
deshace sus inhibiciones. Creemos, pues, que la tendencia a utilizar regularmente el tratamiento
analítico para la sublimación de instintos podrá ser siempre meritoria, pero nunca recomendable
en todos los casos.
i) ¿En qué medida debemos requerir la colaboración intelectual del analizado en el
tratamiento? Es difícil fijar aquí normas generales. Habremos de atenernos ante todo a la
personalidad del paciente, pero sin dejar de observar jamás la mayor prudencia. Resulta
equivocado plantear al analizado una labor mental determinada, tal como reunir sus recuerdos,
reflexionar sobre un período determinado de su vida, etc. Por el contrario, tiene que aceptar algo
que ha de parecerle muy extraño en un principio. Que para llegar a la solución de los enigmas
de la neurosis no sirve de nada la reflexión ni el esfuerzo de la atención o la voluntad y sí
únicamente la paciente observancia de las reglas psicoanalíticas que le prohiben ejercer crítica
alguna sobre lo inconsciente y sus productos. La obediencia a esta regla debe exigirse más
inflexiblemente a aquellos enfermos que toman la costumbre de escapar a las regiones
intelectuales durante el tratamiento y reflexionan luego mucho, y a veces muy sabiamente, sobre
su estado, ahorrándose así todo esfuerzo por dominarlo. Por esta razón prefiero también que los
pacientes no lean durante el tratamiento ninguna obra psicoanalítica; les pido que aprendan en
su propia persona y les aseguro que aprenderán así mucho más de lo que pudiera enseñarles
toda la bibliografía psicoanalítica. Pero reconozco que en las condiciones en que se desarrolla la
cura en sanatorio puede ser conveniente servirse de la lectura para la preparación del analizado
y la creación de una atmósfera propicia.
En cambio, no deberá intentarse jamás conquistar la aprobación y el apoyo de los
padres o familiares del enfermo dándoles a leer una obra más o menos profunda de nuestra
bibliografía. Por Io general, basta con ello para hacer surgir prematuramente la hostilidad de los
parientes contra el tratamiento psicoanalítico de los suyos, hostilidad natural e inevitable más
pronto o más tarde, resultando así que la cura no Ilega siquiera a ser iniciada.
Terminaremos manifestando nuestra esperanza de que la progresiva experiencia de los
psicoanalistas conduzca pronto a un acuerdo unánime sobre la técnica más adecuada para el
tratamiento de los neuróticos. Por lo que respecta al tratamiento de los familiares, confieso que
no se me ocurre solución alguna y que me inspira pocas esperanzas su tratamiento individual.
Libros Tauro
http://www.LibrosTauro.com.ar