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EVALUACIÓN MÉDICA PRE-OPERATORIO
La Evaluación Pre-operatoria, tiene como finalidad la reducción de la
morbilidad peri-operatoria relativa a la intervención quirúrgica a realizarse y
al propio acto anestésico. Para ello, en todos los pacientes debe definirse el
Riesgo tanto quirúrgico, como anestésico.
Con este objetivo, durante la EVALUACIÓN MÉDICA PRE-OPERATORIA,
deben considerarse los siguientes objetivos:
1. Realizar y evaluar la historia clínica completa, examen físico y estudios
complementarios.
2. Detectar patologías pre-existentes y determinar el riesgo individual.
3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente.
4. Establecer profilaxis específicas.
5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con fármacos
anestésicos.
6. Establecer una adecuada relación médico-paciente, que permita una
adecuada comprensión del proceso anestésico-quirúrgico, favoreciendo la
ansiólisis.
7. Desarrollar una estrategia, minimizando los riesgos individuales
Peri-operatorios.
8. Proporcionar una adecuada información del proceso y obtener una
cobertura legal a través del consentimiento informado para procedimientos
quirúrgicos y anestésicos.
9. Pautar una pre-medicación por parte del anestesiólogo.
La adecuada revisión de la historia clínica y la anamnesis orientada, pueden
permitir la detección de patologías preexistentes en el 97% de los casos, y
con ello la toma decisiones en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias, de interconsultas a otros especialistas y de cuidados perioperatorios concretos.
La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio en la cirugía no
cardíaca es una consulta frecuente en la práctica diaria y las complicaciones
cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad
en el posoperatorio. Esto tiene implicaciones clínicoquirúrgicas, económicas y
médico-legales.
De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las
respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general
asociadas con eventos coronarios agudos. En los países industrializados se
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estima que en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general, el
30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que
el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asociadas con eventos
coronarios.
La evaluación preoperatoria tiene dos objetivos complementarios. El
primero es estratificar a los pacientes en función de las posibles
complicaciones peri-operatorias de la cirugía que deberán enfrentar y
adoptar las eventuales medidas para reducirlas. Un segundo objetivo, no
menos importante, es identificar a los pacientes con factores de riesgo
cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán
con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta
que se adopte para la cirugía en cuestión.
El médico internista o el cardiólogo a cargo de la evaluación prequirúrgica debe tener una visión a corto plazo orientada al riesgo basal del
paciente y a la cirugía que va a enfrentar y una visión a largo plazo que sigue
los mismos criterios que la práctica diaria en cuanto a evaluación clínica y
tratamientos preventivos. Muchas veces, para el paciente ésta es su primera
evaluación cardiológica y la adopción de medidas de prevención primaria
cuando están indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares
futuros.
La detección precoz de una cardiopatía facilitará su tratamiento con la
consiguiente mejoría en el pronóstico.
El principal factor que determina el riesgo es el estado clínico del
paciente. No obstante, la definición del riesgo debe hacerse en base a las
siguientes clasificaciones:
1. Escalas de riesgo.
2. Grado de complejidad quirúrgica.
En pacientes con cardiopatía conocida, factores de riesgo para la misma o
edad avanzada, se aconseja el uso de una escala específica:
3. Evaluación preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía
no cardíaca: Guía Preoperatorio de la ACC/AHA.
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1. ESCALAS DE RIESGO
1a. Clasificación de la ASA
En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableció una
clasificación que describe el estado preoperatorio de los pacientes según la
presencia de determinadas patologías. Aunque su finalidad inicial no era
establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprobó una correlación
positiva entre esta clasificación y la mortalidad relacionada con el acto
anestésico.
ASA I
Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica.
El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no
produce alteración sistémica.
ASA II
Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se
interviene o por otra patología:
HTA bien controlada
Asma bronquial
Anemia
Diabetes Mellitus bien controlada
Obesidad leve
Tabaquismo
ASA III
Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no
sea posible definir un grado de discapacidad.
Angina de Pecho
Estado post- Síndrome Coronario Agudo
HTA mal controlada
Obesidad severa
Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC)
ASA IV
Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del
paciente, no siempre corregible con la intervención.
Angina Inestable
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Enfermedad respiratoria incapacitante
Falla hepática y/o renal.
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ASA V
Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la
intervención como único recurso para salvar su vida.
ASA VI
Paciente donante de órganos para transplante, en estado de muerte
cerebral.
Si se trata de una Emergencia se añade “E” a la clase de riesgo.
ÍNDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA
ASA
I
II
III
IV
V
MORTALIDAD (%)
0-0.3 %
0.3-1.4 %
1.8-5.4 %
7.8-25.9 %
9.4-57.8 %
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