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La Calidad y el Primer Nivel de Atención
Por Camilo Marracino
Buenos Aires, marzo de 2005
En el presente trabajo, se analizan aquellos componentes de la calidad que están priorizados en el
primer nivel de atención y expresan con mayor énfasis los aspectos de la calidad de atención así
como aquellos que resultan centrales en el mejoramiento de los sistemas y modelos por la aplicación de una estrategia de atención primaria. A este fin se han tomado como referencia publicaciones referidas al sistema de atención médica Británica y en particular a la experiencia en Irlanda del
Norte, a través de los conceptos divulgados desde la Universidad de NICARE.
-destacado recuadro al costado-
La Calidad y sus Atributos
Corresponde inicialmente recordar los conceptos de Avedis Donabedian sobre estos temas. La
calidad de la atención de la salud es “el grado por el cual, los medios más deseables se utilizan
para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud”. A su vez y en su opinión “la calidad es
una propiedad, que la atención médica puede poseer en grado variable”.
Siguiendo los aportes del mismo autor, observamos que plantea la existencia de un conjunto de
atributos como integrantes del concepto de calidad en contraposición a la creencia de una única
constitución o una combinación parcial reunidas por preferencias personales. Sus trabajos han
contribuido al esclarecimiento en estos temas, definiendo aquellos atributos, consolidando una
nomenclatura homogénea y resolviendo al mismo tiempo el conflicto conceptual y semántico que
aflora al tratar de abordarlos. Propone integrar al concepto de calidad los siguientes atributos, eficacia, efectividad, eficiencia, optimidad, equidad, aceptabilidad y legitimidad.
El concepto de múltiples atributos participando en grado variable, es un valiosísimo aporte que
surge en los últimos años que aún no ha llegado en plenitud a la conciencia de los actores del sector salud. Con frecuencia se observa que al concepto de calidad se le otorga un contenido parcial y
no integral. Esta circunstancia se manifiesta por ejemplo en las conductas prescriptivas, en las
priorización de tecnologías, en las propuestas de organización o reformas del sector.
Atributos de la Calidad Priorizados en el Primer Nivel de Atención
Hemos analizado los contenidos de la calidad de la atención médica y a los fines de ofrecer una
descripción simple. No se describen los subcomponentes que contienen cada atributo por lo que
corresponde aclarar que los mismos abarcan un listado de cualidades que siguiendo a Donabedian
integran ese agrupamiento pero, a juicio del mismo autor podría tener variables, sin que por ello se
modifique el concepto de calidad.
A su vez nuevos trabajos y experiencias van aportando conocimientos y enriquecen dichas concepciones, por lo que al abordar el tema de la calidad del Primer Nivel de Atención resulta conveniente identificar los componentes y subcomponentes que son priorizados dentro de este escenario
y cuáles resultan fortalecidos por la aplicación de una estrategia de atención primaria.
La Accesibilidad y su relación con la estratificación del sistema de atención
La estrategia de atención primaria ofrece múltiples ventajas en la organización de los servicios de
salud y en el mejoramiento de la calidad de la atención médica. Uno de los factores que otorga
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estas características es el garantizar y facilitar la accesibilidad geográfica, cultural y operativa de la
población cubierta al sistema.
Este mérito es producto del desarrollo no sólo de aptitudes y conductas de los médicos de familia
sino de su estructuración en la oferta de servicios en el primer nivel de atención al que caracterizan
y representan, dentro de un modelo de atención estratificada. En este contexto es útil resaltar los
aspectos centrales que le dan estas características.
Accesibilidad directa de los usuarios sin la necesidad de referencias o derivaciones previas. Los
pacientes conocen y recurren al Médico de Familia en función de la cobertura a la que tienen derecho sin otro condicionamiento que la límite.
Prevención primaria, secundaria o terciaria privilegiadas en ese orden. A este fin deben ser conocidos los grupos de riesgo que identifiquen a la población cubierta y estar relacionados con los programas y guías de atención.
Disponibilidad de recursos y apoyos diagnóstico-terapéuticos tendientes a garantizar conductas
que ofrezcan “lo necesario a quien lo necesita” en contraposición del criterio de “lo disponible para
quien lo demande”, que está presente en los sistemas y modelos que carecen de una estrategia de
atención primaria.
Explayarse y ampliar el concepto de accesibilidad daría lugar a un análisis que por sí sólo se extendería en demasiados objetivos, por ello en el presente desarrollo sólo se presenta el concepto
para de resaltar su importancia y relacionar atención primaria con calidad.
La Continuidad como componente de la relación Médico - Paciente
Todas las declaraciones a favor de la estrategia de atención primaria de salud de los últimos años
consideran inevitablemente a la continuidad de la asistencia como uno de sus componentes esenciales Su papel sin embargo, ha ido ganando importancia con el tiempo. La conferencia de AlmaAta (1978) que proponía una atención basada en equipos multidisciplinarios, la colaboración intersectorial y la participación de la comunidad, concedía más relevancia a la integración de actividades preventivas y a la accesibilidad a los servicios que a la continuidad en la asistencia. Por el
contrario, los documentos que plantean la estratificación de los sistemas por niveles le otorgan al
médico de familia un papel central, destacándose más la importancia de la continuidad.
Esta puede ser asumida como “la atención médica personalizada a través del tiempo ofrecida por
un profesional de la salud con independencia del tipo de proceso patológico por el que consulte el
paciente”. Algunos autores establecen diferencias entre “continuidad y longitudinalidad”. Para algunos, longitudinalidad sería cuando existe una situación contractual explícita o implícita por la que el
paciente reconoce a un determinado profesional o grupo de profesionales como sus proveedores
regulares de servicios de salud, mientras que continuidad haría referencia al seguimiento de episodios de enfermedad o tipos de problemas. Así, longitudinalidad sería aplicable para cualquier especialidad. Otros autores, en cambio, no aceptan estas diferencias.
A efectos de gestión y organización de servicios de atención interesan dos aspectos. El referido a
la relación personalizada que se establece entre profesional y paciente a lo largo del tiempo, y el
relativo a la coordinación que debe existir entre los distintos profesionales que tienden a un único
paciente. Este último enfoque estaría estrechamente relacionado con la capacidad de resolución
del MF.
La Eficiencia y el Médico de Familia (MF)
Los distintos contactos repetidos que establece el MF con su paciente a lo largo de los años, contribuyen a que el profesional acumule información sobre el usuario y su entorno, así como a que
incremente paulatinamente su sensación de responsabilidad sobre el enfermo. Esto facilita que se
establezca una relación de confianza y responsabilidad mutua entre ambos. Existen evidencias de
que esta continuidad se relaciona con un mayor cumplimiento de las recomendaciones preventivas
o terapéuticas, disminuye los abandonos de seguimiento en pacientes crónicos, reduce la demanda de pruebas complementarias, facilita que se adopten conductas expectantes, se deriven menos
enfermos a urgencias y existan menos ingresos hospitalarios.
Las evaluaciones de sistemas de salud, también resaltan la relación entre continuidad, satisfacción
y eficiencia. Existen trabajos que demuestran que los países con sistemas de salud orientados en
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la estrategia de atención primaria obtienen mejores resultados, entendidos en términos de menores
costos, menor uso de medicamentos, más satisfacción y mejores indicadores sanitarios.
Es significativo que los países mejor clasificados en estos estudios, como Dinamarca, Holanda y el
Reino Unido, son justamente los que poseen mayor continuidad y longitudinalidad estructural. En
ellos, la población se incluye en la lista de un médico de familia, y éste gestiona las derivaciones a
la asistencia especializada.
En un segundo grupo, Suecia, Finlandia, España, son países cuya atención primaria se basa en
centros de salud. La población suele recibir atención preventiva y asistencia médica primaria de
instituciones generalmente públicas. La personalización y la continuidad en la asistencia no revisten tanta importancia como en el grupo anterior. La atención médica está centrada en el hospital y
los MF, se limitan a regular el acceso.
Finalmente estarían los países como Alemania o Bélgica, en los que no existe diferenciación entre
atención primaria y especializada y que por lo tanto carecen de longitudinalidad de la asistencia. La
coordinación ente generalistas y especialistas suele ser mala y difícil. Estos profesionales acostumbran a estar pagados por prestaciones. Es un modelo que induce a una escalada de los costos.
Muchos países de la Unión Europea, a excepción de Bélgica otorgan al generalista la función de
MF y los del centro y este de Europa que provienen de un modelo basado en el libre acceso a los
especialistas, se están apresurando en aplicar reformas orientadas a introducirlo. El interés de los
administradores sanitarios por esta función se basa en que consideran que aporta elementos de
racionalización de gasto sanitario. Suponen que asistir un problema de salud en atención primaria
es más económico que hacerlo en el hospital y tanto pacientes como gestores agradecen que la
asistencia altamente tecnificada recaiga únicamente en aquellas personas que la necesita. También tenemos que tener en cuenta que en algunos países como Estados Unidos y el Reino Unido
se ha llegado a introducir un modelo en el que el generalista obtiene incentivos económicos si incrementa su capacidad de resolución. Se ha llegado al extremo de que los equipos de médicos
generales estén empleando a especialistas con el fin de que les ayuden a disminuir su ratio de
derivación. Esta labor de contención se está aplicando indiscriminadamente a todo tipo de patología sin esperar a que existan evidencias científicas sobre el hecho de que su atención en el primer
nivel sea efectiva como la que la realizada en un ámbito hospitalario. Los gestores británicos saben
sobradamente que los beneficios económicos del MF solo se logran si esta función se encuentra
ligada a la distribución de recursos. Esto nos lleva a considerar los aspectos éticos de la incentivación económica para favorecer al (gatekeeping) médico guardabarrera de los Americanos cuya
conducta central es la limitación del gasto, diferenciándose ampliamente de la sustentada en este
trabajo.
El anglicismo gatekeeping aplicado a los médicos de familia define, como ya se ha expuesto, un
estilo caracterizado por la capacidad de “contención limitativa” en contraposición al “poder de resolución”. Implica que los médicos son responsables de velar para que únicamente accedan al nivel
especializado aquellas personas en las que no queda otra alternativa. Sirva de ejemplo, que en
Estados Unidos, uno de los países en los que más se ha desarrollado la atención especializada,
utilizan médicos llamados de familia para esta labor de contención en algunos HMO (Health Maintenance Organization.
Una visión simplista muestra en un extremo al gatekeeping como el mero acto burocrático de abrir
o cerrar la puerta de los servicios de salud, el papel del portero de los hospitales. En otras palabras, una forma de anteponer los intereses de la compañía que paga los servicios a las legítimas
necesidades de salud del paciente. Por el contrario hemos de considerar que el médico de familia,
contenedor y resolutivo, tiene la obligación ética de actuar como abogado de su paciente y en consecuencia debe protegerlo tanto del infra como del sobre tratamiento.
La Aceptabilidad del Usuario
La actividad de los equipos de atención debe organizarse de forma que se aproveche al máximo
los beneficios que reporta la continuidad de la asistencia. Así por ejemplo, los equipos que organizan las urgencias sobre la base de que cada día uno de sus médicos no tenga pacientes citados y
visite a todos aquellos que desean una atención inmediata, están incurriendo en mayores costos,
duplican visitas y no abordan muchos de los problemas psicosociales de sus pacientes. Las evidencias recomiendan utilizar fórmulas organizativas que, sin perjudicar excesivamente la atención
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de las personas que acuden con hora concertada, tiendan a que cada profesional atienda a los
pacientes de su cupo que acuden sin cita previa.
Conseguir una continuidad en la asistencia es valorado positivamente por los pacientes, aunque no
todos ellos otorgan la misma importancia a esta característica. Las evidencias apuntan a que las
clases sociales más acomodadas son las que más la aprecian. Por el contrario, las clases sociales
más bajas premiarían la accesibilidad sobre la continuidad. Este hecho comporta serias implicaciones asistenciales. Las personas con mayores problemas son las que por sus propias características (urgencias, gravedad, etc.)no pueden esperar hasta recibir una visita programada con su médico. En consecuencia son atendidas con más frecuencia en servicios de urgencias. Así, los que
podrían obtener el máximo beneficio del abordaje psicosocial que facilita la atención primaria, reciben una asistencia episódica de urgencias que se limita a descartar problemas biomédicos graves.
Las razones que contribuyen a mantener una relación asistencial continuada con su médico son: la
familiaridad con el profesional, la impresión de que el médico lo conoce, la satisfacción con la asistencia recibida y la confianza que ofrece el facultativo. Otros factores menos importantes serían los
atributos personales del médico, su amabilidad y la facilidad para comunicarse. En cambio la disponibilidad y la facilidad de acceso serían las razones que explicarían el inicio de las consultas,
más que su continuidad.
La Efectividad y sus Consecuencias Clínicas
Los riesgos para la salud que comporta el sobre-tratamiento son conocidos, pero es importante
señalar que esta iatrogenia recae con mayor frecuencia en las clases sociales más altas. Así en
Estados Unidos, un país en el que las condiciones económicas establecen grandes diferencias de
acceso a los servicios de salud, las consecuencias del sobretratamiento la sufren las clases acomodadas, mientras que las más pobres, debido a sus dificultades de acceso, son paradójicamente
las que pueden obtener menos perjuicios de la atención especializada. Sabemos que los usuarios
de las prestatarias privadas estructuradas en el pago por el acto y el libre acceso a los especialistas comportan una alta intensidad de cuidados y en consecuencia un elevado riesgo de iatrogenia.
Problemas que experimentan los países que tienen sistemas de salud más liberales.
No debemos entender al MF como un método destinado solamente a evitar visitas y exploraciones
innecesarias a los pacientes. Hemos de valorarlo como un sistema indispensable para mejorar la
efectividad clínica incluyendo la de los especialistas.
Sabemos que el valor predictivo positivo de un test depende de la prevalencia de la enfermedad.
Cuanto mejor sea la capacidad de filtro del médico de familia, más elevado será el nivel de patología en la sala de espera del segundo nivel y por lo tanto más acertados serán los diagnósticos que
realice el especialista. Pero la función del médico de familia no se limita a elevar la capacidad
diagnóstica del especialista, o a evitar la iatrogenia que comporta la exposición innecesaria a la
tecnología sanitaria. Su tarea fundamental radica en tratar “problemas” de salud y no sólo patologías en los que existen evidencias científicas que demuestran que se obtienen resultados similares
o mejores si son atendidas por generalistas en vez de especialistas. Dentro de esta lista de problemas y patologías no encontramos únicamente aquellas que son conocidas y aceptadas por todo
el mundo, como puedan ser los motivos de consulta originados por síntomas percibidos por el paciente, las dudas de los mismos, las actividades preventivas, las patologías frecuentes o las enfermedades crónicas. También se hallan entidades que hasta hace muy poco estaban exclusivamente en manos de especialistas como el embarazo no complicado, la depresión no psicótica o incluso
los trastornos dérmicos y los oftalmológicos comunes. Estos estudios valoran el resultado final en
términos de salud y satisfacción. No debe deslumbrar el hecho de que los especialistas, más centrados en el abordaje biomédico, realicen un proceso diagnóstico y terapéutico más acorde a los
cánones “cartesianos” y “académicos”. Los médicos de atención primaria tienen un método propio
de tratar a los pacientes, dan más importancia al hecho de conocer al individuo, a la relación interpersonal y al conocimiento de la historia natural del problema de la enfermedad que al uso de las
exploraciones complementarias. Saber adoptar una conducta expectante ante la aparición de unos
síntomas no bien definidos, considerar el entorno bio-psico-social de la clínica que muestra el paciente, deben ser aptitudes de todo médico de familia. Lógicamente estas habilidades sólo pueden
ser enseñadas por otros médicos de atención primaria y en el mismo ámbito asistencial. Los especialistas frente a este tipo de problemas comunes, a menudo son malos consejeros ya que suelen
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responder de forma más medicalizada. No es por casualidad que los laboratorios farmacéuticos
recurran a los especialistas para impartir sus cursos de formación.
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