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5° clase de abdomen y pelvis
PERITONEO
En todas las paredes del abdomen se encuentran
un mesotelio o una membrana que se produce
para mantener normalmente una película de
liquido que tiene mucha importancia porque va
a permitir el deslizamiento sin roce.
Esta serosa se llama PERITONEO y es una
doble hoja, por lo tanto vamos a encontrar el
PERITONEO PARIETAL (PP) que reviste a
las paredes de la cavidad y otra hoja que se
refleja cubriendo las vísceras abdominales ósea
el PERITONEO VICERAL.(PV)
Hay una sola víscera que no esta cubierta por
peritoneo
y
que
es
verdaderamente
intraperiotneal pero desprovista de peritoneo
son LOS OVARIOS.
Todo lo demás esta cubierto por peritoneo.
En el abdomen hay vísceras digestivas y en la
pelvis viseras del aparato genitourinario.
Entre la hoja parietal y visceral del peritoneo
hay una cavidad virtual que es posible hacerla
real cuando se hace una laparoscopia insuflando
aire o cuando se hace una laparoctomia.
Entre PP y PV existen repliegues generalmente
constituidos de dos hojas donde generalmente
entremedio hay vasos y nervios que desde la
pared posterior se dirigen hacia delante y a las
vísceras.
Por detrás del peritoneo parietal posterior hay
grandes vasos como la aorta abdominal, iliacas
comunes, vena cava inferior y nervios.
Los pliegues tienen los siguientes nombres:
 MESOS (entre medio pasan vasos y
nervios)
 EPIPLONES
o
OMENTOS
(antiguamente llamados eplipones) van
entre una víscera y otra, tb llevan vasos
y nervios.
Hay otros que no llevan vasos ni nervios y
simplemente son LIGAMENTOS.
Estos son repliegues porque los pliegues
son los que levantan el peritoneo como los
pliegues umbilicales.
Bajo el diafragma a las vísceras se les
agrega una capa como por ejemplo el
estomago tiene una capa serosa que forma
parte de el y las otras vísceras tb la tienen.
EMBRIOLOGÍA:
Primitivamente el tubo digestivo era uno
solo(intestino primitivo), se encontraba un
pliegue que se dirige hacia delante que se le
llamaba mesogastrio ventral u otro hacia
atrás el mesogastrio dorsal.
Este tubo simple se va a transformar en una
estructura compleja por que va a aumentar
su longitud, se va a doblar, enrollar, dilatar.
Es así como encontramos los diferentes
elementos del tubo digestivo en el abdomen
que no tienen simetría.
Muchos de los pliegues que están
primitivamente se fusionan o apegan a la
pared posterior.
Primitivamente todo el tubo digestivo era
intra peritoneal, pero con el desarrollo
muchas partes de este tubo se adosan a la
pared
posterior
y
se
hacen
retroperiotoneales.
Entre el estómago y el páncreas hay una
doble hoja que luego se fusionan.
El primitivo omento menor o epiplón
gastrohepático que se extiende entre el
hígado y el estomago, otro epiplón que se
esta formando es el omento mayor o
gastrocólico que tiene dos hojas que se van
a doblar hacia atrás para volver hacia arriba
que con el desarrollo se va a adosar al colon
transverso.
Primitivamente el colon transverso tiene su
meso propio.
En resumen lo importante es que
primitivamente era un tubo recubierto
por peritoneo visceral el que esta unido
al parietal por repliegues que pueden ser
mesos, omentos, o simples ligamentos.
Ligamento falciforme o suspensorio del
hígado : se extiende de la pared abdominal
anterior hacia la cara diafragmática del
hígado. esta dispuesto sagitalmente. En su
borde libre contiene un ligamento que
corresponde a la primitiva vena umbilical,
que como ahora esta fibrosado se llama
ligamento redondo del hígado.
En el adulto hay vísceras que se encuentran
adheridas a la pared posterior mediante una
FASCIA DE COALESCENCIA .
El tejido de esta fascia de coalescencia que
recubre la pared posterior es tejido
conectivo avascular, por lo tanto se puede
separar en una intervención.
Por ejemplo la fascia RETINENTE
ROSTRAL(o de traist) une duodeno y
cabeza del páncreas a la pared posterior.
El duodeno(porción que esta anterior a
páncreas) y páncreas primitivamente eran
intra peritoneales, pero con el curso del
desarrollo se apegan a la pared posterior
mediante esta fascia de coalescencia y se
dice
que
son
SECUNDARIA%
RETROPERITONEALES.
Porque
primitivamente eran intraperitoneales.
Lo mismo ocurre con el colon ascendente y
descenderte que primitivamente eran intra
peritoneales unidas mediante un meso a la
pared post. La fascia de coalescencia que
los une a la pared posterior aquí se llama
FASCIA RETROMESOCOLICA(o de told)
derecha e izquierda, acá al intervenir se
puede desplazar este segmento y dejarlo
como se encontraba primitivamente para
que las vísceras queden dentro de la
cavidad.
Es por eso que son secundariamente
retro peritoneales.
Vísceras que tienen mesos:
 Colon transverso, sigmoideo
 Yeyuno ilion que esta unido por el
mesenterio a la pared posterior.
Todas estas por el hecho de tener mesos son
móviles( esto es vital para su función).
Nota: lo que se ve al mirar la pared posterior es
el peritoneo parietal posterior.
En la pared diafragmática el peritoneo parietal
diafragmático.
Abajo se ve el peritoneo parietal pélvico o
inferior, el cual al tapizar vísceras pélvicas se
va a transformar en visceral.
El peritoneo parietal posterior no se adosa a la
pared posterior misma sino a
los
elementos(aorta abdominal, vena cava inferior,
a ambos lados los riñones, glándulas
suprarrenales, uréteres)que se encuentran en el
espacio retro peritoneal.
Las vísceras que aquí se encuentran se abordan
para intervenir(nefrectomía, intervención alta
de uréter, o las de suprarrenales) por la pared
abdominal posterior.
Cuando el peritoneo se inflama se produce
peritonitis, la inflamación se produce por
rompimiento de alguna víscera con procesos
infecciosos.
La función del peritoneo frente a estos hechos
es de protección, por ejemplo el omento mayor
se repliega en una apendicitis al foco de la
infección para tratar de aislarla, provocando
adherencia.
La superficie del peritoneo es 2mt2 igual que la
de la piel.
En resumen el espacio retro peritoneal esta
entre peritoneo parietal posterior(adelante) y
pared posterior del abdomen(atrás),y aquí
encontramos vísceras.
Los riñones son retro peritoneales.
Porque la hoja peritoneal primitiva esta detrás
del páncreas pero delante de los riñones.
En un corte transversal se ve peritoneo parietal
posterior, páncreas(2aria%retro), riñones a
ambos lados de vértebras lumbares vena cava
inferior, aorta (retro peritoneal), estomago
(Intraperitoneal), en la curvatura menor del
estómago se ve el omento o epiplón menor y
por detrás de este y del estomago y adelante del
páncreas se ve una cavidad llamada BOLSA
OMENTAL O TRASCAVIDAD DE LOS
EPIPLONES. Esta tiene una entrada(hiato de
winslow o agujero epliploico) por la derecha
por delante de la vena cava inferior(revestida
por peritoneo), por detrás del borde libre del
omento menor, por encima de la primera
porción del duodeno y por debajo del proceso
o tubérculo caudado del hígado. Este es el
divertículo mas grande de la cavidad peritoneal.
La pared anterior de la trascavidad esta formada
por el omento menor, pared posterior de
estomago y mas abajo por ligamento
gastrocolico.
la pared posterior formada por el bazo a la
izquierda, y revestido por peritoneo el riñón y
glan. Suprarrenal izq.,el páncreas, diafragma
revestido de peritoneo Y vasos como la aorta la
vena cava inferior que esta en limite derecho.
Tb tiene un vestíbulo que esta detrás del
omento menor que se abre a la trascavidad
misma y esta comunicación entre vestíbulo y
trascavidad se llama FORAMEN BURSA
OMENTALIS limitado hacia atrás por el tronco
celiaco y hacia abajo y adelante la arteria
hepática común revestida por peritoneo y hacia
arriba y a la izquierda la arteria gástrica
izquierda tb con peritoneo.
Este foramen se dice que esta limitado por
hoces, la hoz de la hepática común y la otra de
la gástrica izq. Y por delante la curvatura
menor del estomago.
PARED ANTERIOR:
El peritoneo reviste la cara profunda de la
pared anterolateral.
En la zona inferior de esta pared encontramos la
pared posterior del canal inguinal y el anillo
inguinal profundo.
PARED INFERIOR: o pélvica
El peritoneo Reviste a los órganos pélvicos y
cae sobre estos, formándoles parcialmente una
envoltura de adelante a atrás tenemos:
Hombre: vejiga , recto dejando entre estos una
LA EXCAVACIÓN RECTO VESICAL o
FONDO DE SACO DE DOUGLAS,
importante porque aquí se acumulan la
colecciones purulentas cuando hay procesos
inflamatorios.
Mujer: esta vejiga, útero, recto y entre estos se
forman dos excavaciones la recto uterina o
fondo de saco de douglas( se habla solo de
douglas) y por delante entre vejiga y útero la
VESICOUTERINA que es menor .
A través de la excavación rectouterina se puede
realizar una laparoscopia que se llama
uldoscopia porque se hace a través de la vagina.
Disposición de peritoneo en vísceras de
adulto:
La cavidad peritoneal que es virtual es cerrada
en el hombre y indirectamente comunicada con
el exterior en la mujer mediante el tracto genital
porque las tubas uterinas (trompas de Falopio)
están comunicadas con la cavidad peritoneal y
estas a su vez están unidas con el útero que
finalmente da al exterior por medio de la
vagina.
Esto puede traer malas consecuencias por que
una infección del tracto genital puede provocar
una peritonitis.
Por eso que para ver si las trompas están
permeables se insufla aire por el tracto genital,
el aire debe llegar a cav.peritoneal.
REPLIEGUES:
MESOCOLON TRANSVERSO: une colon
transverso a pared posterior.
Los ligamentos frénico cólico derecho e
izquierdo mantienen unidos a la pared posterior
los ángulos o flexuras cólicas
Por aquí se Tb. se puede llegar a la trascavidad
de los epiplones
MESENTERIO: se extiende de la apertura
duodenoyunal a la porción ileocecal osea
desembocadura de ilion en ciego. une yeyuno
ilion a la pared posterior.
La disposición del mesenterio (oblicuo) divide
el espacion en dos :
 Receso intermesenterico cólico derecho
 Receso
intermesenterico
cólico
izquierdo
Si es muy largo las vísceras pueden torcionarse
mas de lo normal.
MESOCOLON SIGMOIDEO: une colon
sigmoideo a pared posterior.
OMENTO MENOR: se extiende desde el hilio
de hígado (o cara visceral) a la curvatura
menor del estomago. Por aquí se puede entrar a
la trascavidad de los epiplones
OMENTO MAYOR( o delantal de los
anatomistas)jajajajajajaja: se extiende de la
curvatura mayor del estomago al colon
transverso(vértice), desciende se adhiere a
colon transverso sigue bajando y vuelve hacia
arriba y como cada pliegue tiene dos hojas al
bajar y luego subir nuevamente esa porción va a
tener 4 hojas las cuales se adhieren por lo que
no se ven.
En los niños este omento mayor es pequeño,
luego crece, pero por eso en los niños una
apendicitis puede ser fatal por que el epiplón no
puede cubrir la infección como en el adulto
cuando se desplaza y la cubre.
Ligamento gastrocolico: desde la curvatura
mayor del estomago al colon transverso(tiene
vasos) aquí se puede introducir a la trascavidad
de los epiplones.
Ligamento gastrohepático: porción del
omento mayor que va desde el estomago a el
hígado.
Ligamento hepatoduodenal : porción del
omento mayor que va desde el estomago a
duodeno.
Igual se les llama ligamentos aunque tengan
vasos.
Nota: En el colon ascendente hay surcos que se
llaman paracolicos en donde el peritoneo
visceral se inserta al parietal y en donde se
realiza la incisión para movilizar intestino antes
de la cirugía.
Al pruducirse la adhesión de estos repliegues o
mejor dicho la coalescencia a la pared esta
puede ser parcial y se forman recesos antes
llamdos fositas..
Receso
duodenal
superior,
inferior,
paraduodenal este ultimo envuelve a los vasos
mesentéricos inferiores.
Son importantes porque a nivel de estos recesos
pueden introducirse vísceras porque aquí la
presión es constante y alta y mas aun cuando se
hace fuerza(en este momento hoffer pone cara
de querer ir al baño).
Por esta razón se pueden producir hernias
peritoneales , internas, intrabdominales o intra
peritoneales.
El ciego al adherirse a la pared no lo hace
completamente ósea la fascia de coalescencia se
dio lateralmente y medialmente, en la parte
posterior queda una parte que puede ser
profunda o no hacia arriba y se llama receso
retrocecal .
Hay otros recesos por ahí como el receso
inter sigmoideo entre las dos porciones del
mesocolon sigmoideo.
El intestino grueso se llama marco cólico pues
forma marco a intestino delgado. Dentro del
marco cólico en la pared posterior se encuentra
la raiz del mesenterio.
No es lo mismo decir cavidad abdominal que
cavidad peritoneal, la primera abarca todo el
abdomen, la otra solo lo ke hay dentro del
peritoneo.
El colon transverso con su meso va a dividir la
cavidad
peritoneal
en
dos
pisos:
Compartimiento
Supramesocolico
y
Compartimiento inframesocolico
 Compartimiento
Supramesocolico:
que contiene al hígado en su mayor
parte, al estomago al bazo, el duodeno,
al páncreas. tb se encuentra el hiato de
winslow o agujero epiploico.
Pero la raíz del mesocolon transverso esta
mas arriba, por lo que la mitad de las
vísceras del duodeno y del páncreas están
en el compartimiento supramesocolico,
aunque siempre se dice que lo están
completamente,
pero
según
hoffer
realmente no.
El supra esta conectado con el infra por
medio
de
los
surcos
paracolicos
derecho(entre colon ascendente y la pared)
e izquierdo(tiene mas profundidad)
Por estos surcos avanzan las secreciones
purulentas que se acumularan en la
excavación rectovesical o rectouterina.
En decúbito dorsal las purulaciones se
dirigen a la parte inferior del diafragma a
los recesos subfrénicos derecho e izquierdo
que están separados por el ligamento
falciforme del hígado que se dispone
sagitalmente .
Por debajo de hígado están los recesos
subhepáticos derecho e izquierdo.
El derecho se relaciona con el omento
menor y el izquierdo con el estómago y es
aquí donde muchas veces llegan las
perforaciones de una ulcera gástrica.(de la
pared anterior del estomago), los de la pared
posterior llegan a la trascavidad.
GRANDES VASOS DE
ABDOMINAL Y PÉLVICA.
REGION
En el espacio retroperitoneal existen
elementos vasculares importantes que
decienden por aquí y desprenden sus ramas:
Aorta abdominal su división en las iliacas
comunes y luego estas en las iliacas externa
e interna.
Vena cava inferior.
Ver resumen.
Aorta abdominal: continuación de la
toráxica, llega por el hiato aórtico a la altura
del cuerpo de T12, de ahí deciende un poco
a la izquierda de la línea media hasta altura
del cuerpo de L4,( donde en pared
anterolateral esta el ombligo(entre L3 y
L4)).
A esta altura se divide en ARTERIAS
ILIACAS COMUNES IZ Y DER.
 relaciones retroperitoneales con:
 hacia delante tiene los nervios
esplacnicos
que llegan a los
ganglios(celiaco, aórtico mesenterico
superior, aórtico renal) y plexos aórticos
que están en esta zona.
 Linfonodos abdominales.
 hacia la derecha con al cava inferior,
pero parte mas superior con cruz
derecha del diafragma y a la altura de
L2 la cisterna del quilo
 hacia la izquierda con el psoas iliaco,
riñón y glan.suprarrenal izq.
 relaciones intraperitoneales:
 trascavidad de los epiplones
 cuerpo del páncreas( la cabeza es
con la cava inferior)
 3° porción del duodeno
 raíz del mesenterio
Ramas Parietales:
 frenicas inferiores que irrigan
diafragma por cara inferior, estas
ademas dan
origenes a la
suprarrenales superiores para la
glandula suprarrenales.
 Lumbares que son 5 de las cuales 4
se desprenden de la aorta abdominal.
Las tres primeras se extienden por
detrás del psoas mayor y luego por
detrás del cuadrado de los lumbos y
aparecen en el borde lateral del
cuadrado de los lumbos y penetran
el transverso y se distribuyen por
pared anterolateral. La cuarta pasa
por delante.
La 5° lumbar tiene un segmento proximal que
se desprende de la sacra media y se llama
lumbar ima y pasa por detrás de la iliaca y otro
segmento lumbar que se une a la ima y se
extiende por la parte alta de la fosa iliaca.
Hacia lateral la 5° lumbar se une con la rama
iliaca de la iliolumbar.
Primitivamente la sacra media era una rama
terminal ahora no porke nace un poco mas
arriba.
Ramas viscerales:
 Tronco celiaco(T12) va a irrigar a todas
las vísceras supramesocolicas.
Da origen a la gástrica izq., a la hepática
común y la mas gruesa la esplénica.
 Suprarrenales medias(L1)
 Mesentérica superior (L1) destinada al
yeyuno ilion y la mitad derecha del
intestino grueso.
 Renales der e izq. Siendo mas larga al
derecha. La izq da ramas suprarrenales
inferiores
 Testiculares u ováricas(L2)
 Mesentérica inferior (L3) irriga mitad
izq del intestino grueso y tercio superior
de recto
Ramas terminales:
Iliacas comunes der e izq. Desde cara anterior
de L4 hacia abajo y lateral hasta anterolateral
de disco lumbo sacro aquí se termina
dividiendo en iliaca externa(miembro inferior)
e interna o hipogastrica (vísceras y paredes de
pelvis).
Las iliacas comunes no dan ramas .
La fosa o trígono
ilio lumbar limitada
medialmente por el cuerpo de L5 lateralmete
por el psoas mayor inferiormente por el ala del
sacro.
En el trígono nos encontramos superficialmente
con la iliaca comun y porcion inicial de iliaca
interna, con el tronco lumbo sacro, con la rama
iliolumbar.
Los uréteres pasan por donde pasan por delante
de las iliacas.
Iliaca externa
La iliaca externa continua la dirección de la
iliaca común, medial al psoas en relación con la
línea terminal. Y aquí es cruzada por los vasos
testiculares u ovaricos por el conducto
deferente.
La vena comienza medial luego se hace lateral
y posterior.
La ilaca externa termina cuando pasa por el
tercio medio del ligamento inguinal en relación
con la laguna vascular y se transforma en
femoral.
Un cm antes de atravesar laguna vascular da:
 Circunfleja iliaca profunda la da por
lado lateral

Epigástrica inferior x lado medial. Esta
da la cremastérica, la rama púbica que se une
con la del otro lado y tb se anastomosa con una
rama de la obturatriz. Esta rama pubica a veces
puede constituir una obturatriz accesoria que
desciende por detrás del borde libre del
ligamento lacunar.
Iliaca interna o hipogástrica:
Se extiende desde la cara anterolateral del disco
lumbo sacro y de ahí desciende describiendo
una curva convexa hacia delante y medialmente
atravesando la línea terminal en dirección del
borde superior de la incisura isquiática mayor
donde termina (mide 3,4 o + cm).
Penetra la pelvis, su porción inicial esta en la
fosita iliolumbar y es la ke se puede ligar.
Tb se relaciona con los uréteres.
A nivel de la incisura isquiática mayor se divide
en 2 trocos uno anterior y otro posterior.
Tronco posterior
va hacia abajo y atrás da ramas como:
 la iliolumbar (la que da una rama
lumbar y otra iliaca),
 sacras laterales superior e inferior
penetran por los forámenes sacros
anteriores cruzan los posteriores e
irrigan la región dorsal
 tronco grueso que generalmente
nace entre el tronco lumbosacro y
la 1° sacra es la arteria glúteo
superior, esta atraviesa la incisura
isquiática mayor x encima del
piriforme y se distribuye por
región glúteo.
Tronco anterior:
 arteria umbilical o vesical superior parte
permeable, irriga a la vejiga por parte
superior
 obturatriz desciende por canal obturador
y llega a región medial del muslo, tb
irriga articulación de la cadera
 vesical inferior en el hombre la mujer
no tiene por ke las vesicales inferiores
provienen de la uterina y de la vaginal
 rectal media al recto
 pudenda interna irriga parte baja del
pirineo y genitales externos
 glútea inferior estas dos ultimas salen
por la incisura isquiática mayor por
debajo del piriforme, pero la pudenda
interna vuelve a penetrar a la pelvis por
parte baja del perineo
 uterina y vaginal en la mujer