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5° clase de abdomen y pelvis PERITONEO En todas las paredes del abdomen se encuentran un mesotelio o una membrana que se produce para mantener normalmente una película de liquido que tiene mucha importancia porque va a permitir el deslizamiento sin roce. Esta serosa se llama PERITONEO y es una doble hoja, por lo tanto vamos a encontrar el PERITONEO PARIETAL (PP) que reviste a las paredes de la cavidad y otra hoja que se refleja cubriendo las vísceras abdominales ósea el PERITONEO VICERAL.(PV) Hay una sola víscera que no esta cubierta por peritoneo y que es verdaderamente intraperiotneal pero desprovista de peritoneo son LOS OVARIOS. Todo lo demás esta cubierto por peritoneo. En el abdomen hay vísceras digestivas y en la pelvis viseras del aparato genitourinario. Entre la hoja parietal y visceral del peritoneo hay una cavidad virtual que es posible hacerla real cuando se hace una laparoscopia insuflando aire o cuando se hace una laparoctomia. Entre PP y PV existen repliegues generalmente constituidos de dos hojas donde generalmente entremedio hay vasos y nervios que desde la pared posterior se dirigen hacia delante y a las vísceras. Por detrás del peritoneo parietal posterior hay grandes vasos como la aorta abdominal, iliacas comunes, vena cava inferior y nervios. Los pliegues tienen los siguientes nombres: MESOS (entre medio pasan vasos y nervios) EPIPLONES o OMENTOS (antiguamente llamados eplipones) van entre una víscera y otra, tb llevan vasos y nervios. Hay otros que no llevan vasos ni nervios y simplemente son LIGAMENTOS. Estos son repliegues porque los pliegues son los que levantan el peritoneo como los pliegues umbilicales. Bajo el diafragma a las vísceras se les agrega una capa como por ejemplo el estomago tiene una capa serosa que forma parte de el y las otras vísceras tb la tienen. EMBRIOLOGÍA: Primitivamente el tubo digestivo era uno solo(intestino primitivo), se encontraba un pliegue que se dirige hacia delante que se le llamaba mesogastrio ventral u otro hacia atrás el mesogastrio dorsal. Este tubo simple se va a transformar en una estructura compleja por que va a aumentar su longitud, se va a doblar, enrollar, dilatar. Es así como encontramos los diferentes elementos del tubo digestivo en el abdomen que no tienen simetría. Muchos de los pliegues que están primitivamente se fusionan o apegan a la pared posterior. Primitivamente todo el tubo digestivo era intra peritoneal, pero con el desarrollo muchas partes de este tubo se adosan a la pared posterior y se hacen retroperiotoneales. Entre el estómago y el páncreas hay una doble hoja que luego se fusionan. El primitivo omento menor o epiplón gastrohepático que se extiende entre el hígado y el estomago, otro epiplón que se esta formando es el omento mayor o gastrocólico que tiene dos hojas que se van a doblar hacia atrás para volver hacia arriba que con el desarrollo se va a adosar al colon transverso. Primitivamente el colon transverso tiene su meso propio. En resumen lo importante es que primitivamente era un tubo recubierto por peritoneo visceral el que esta unido al parietal por repliegues que pueden ser mesos, omentos, o simples ligamentos. Ligamento falciforme o suspensorio del hígado : se extiende de la pared abdominal anterior hacia la cara diafragmática del hígado. esta dispuesto sagitalmente. En su borde libre contiene un ligamento que corresponde a la primitiva vena umbilical, que como ahora esta fibrosado se llama ligamento redondo del hígado. En el adulto hay vísceras que se encuentran adheridas a la pared posterior mediante una FASCIA DE COALESCENCIA . El tejido de esta fascia de coalescencia que recubre la pared posterior es tejido conectivo avascular, por lo tanto se puede separar en una intervención. Por ejemplo la fascia RETINENTE ROSTRAL(o de traist) une duodeno y cabeza del páncreas a la pared posterior. El duodeno(porción que esta anterior a páncreas) y páncreas primitivamente eran intra peritoneales, pero con el curso del desarrollo se apegan a la pared posterior mediante esta fascia de coalescencia y se dice que son SECUNDARIA% RETROPERITONEALES. Porque primitivamente eran intraperitoneales. Lo mismo ocurre con el colon ascendente y descenderte que primitivamente eran intra peritoneales unidas mediante un meso a la pared post. La fascia de coalescencia que los une a la pared posterior aquí se llama FASCIA RETROMESOCOLICA(o de told) derecha e izquierda, acá al intervenir se puede desplazar este segmento y dejarlo como se encontraba primitivamente para que las vísceras queden dentro de la cavidad. Es por eso que son secundariamente retro peritoneales. Vísceras que tienen mesos: Colon transverso, sigmoideo Yeyuno ilion que esta unido por el mesenterio a la pared posterior. Todas estas por el hecho de tener mesos son móviles( esto es vital para su función). Nota: lo que se ve al mirar la pared posterior es el peritoneo parietal posterior. En la pared diafragmática el peritoneo parietal diafragmático. Abajo se ve el peritoneo parietal pélvico o inferior, el cual al tapizar vísceras pélvicas se va a transformar en visceral. El peritoneo parietal posterior no se adosa a la pared posterior misma sino a los elementos(aorta abdominal, vena cava inferior, a ambos lados los riñones, glándulas suprarrenales, uréteres)que se encuentran en el espacio retro peritoneal. Las vísceras que aquí se encuentran se abordan para intervenir(nefrectomía, intervención alta de uréter, o las de suprarrenales) por la pared abdominal posterior. Cuando el peritoneo se inflama se produce peritonitis, la inflamación se produce por rompimiento de alguna víscera con procesos infecciosos. La función del peritoneo frente a estos hechos es de protección, por ejemplo el omento mayor se repliega en una apendicitis al foco de la infección para tratar de aislarla, provocando adherencia. La superficie del peritoneo es 2mt2 igual que la de la piel. En resumen el espacio retro peritoneal esta entre peritoneo parietal posterior(adelante) y pared posterior del abdomen(atrás),y aquí encontramos vísceras. Los riñones son retro peritoneales. Porque la hoja peritoneal primitiva esta detrás del páncreas pero delante de los riñones. En un corte transversal se ve peritoneo parietal posterior, páncreas(2aria%retro), riñones a ambos lados de vértebras lumbares vena cava inferior, aorta (retro peritoneal), estomago (Intraperitoneal), en la curvatura menor del estómago se ve el omento o epiplón menor y por detrás de este y del estomago y adelante del páncreas se ve una cavidad llamada BOLSA OMENTAL O TRASCAVIDAD DE LOS EPIPLONES. Esta tiene una entrada(hiato de winslow o agujero epliploico) por la derecha por delante de la vena cava inferior(revestida por peritoneo), por detrás del borde libre del omento menor, por encima de la primera porción del duodeno y por debajo del proceso o tubérculo caudado del hígado. Este es el divertículo mas grande de la cavidad peritoneal. La pared anterior de la trascavidad esta formada por el omento menor, pared posterior de estomago y mas abajo por ligamento gastrocolico. la pared posterior formada por el bazo a la izquierda, y revestido por peritoneo el riñón y glan. Suprarrenal izq.,el páncreas, diafragma revestido de peritoneo Y vasos como la aorta la vena cava inferior que esta en limite derecho. Tb tiene un vestíbulo que esta detrás del omento menor que se abre a la trascavidad misma y esta comunicación entre vestíbulo y trascavidad se llama FORAMEN BURSA OMENTALIS limitado hacia atrás por el tronco celiaco y hacia abajo y adelante la arteria hepática común revestida por peritoneo y hacia arriba y a la izquierda la arteria gástrica izquierda tb con peritoneo. Este foramen se dice que esta limitado por hoces, la hoz de la hepática común y la otra de la gástrica izq. Y por delante la curvatura menor del estomago. PARED ANTERIOR: El peritoneo reviste la cara profunda de la pared anterolateral. En la zona inferior de esta pared encontramos la pared posterior del canal inguinal y el anillo inguinal profundo. PARED INFERIOR: o pélvica El peritoneo Reviste a los órganos pélvicos y cae sobre estos, formándoles parcialmente una envoltura de adelante a atrás tenemos: Hombre: vejiga , recto dejando entre estos una LA EXCAVACIÓN RECTO VESICAL o FONDO DE SACO DE DOUGLAS, importante porque aquí se acumulan la colecciones purulentas cuando hay procesos inflamatorios. Mujer: esta vejiga, útero, recto y entre estos se forman dos excavaciones la recto uterina o fondo de saco de douglas( se habla solo de douglas) y por delante entre vejiga y útero la VESICOUTERINA que es menor . A través de la excavación rectouterina se puede realizar una laparoscopia que se llama uldoscopia porque se hace a través de la vagina. Disposición de peritoneo en vísceras de adulto: La cavidad peritoneal que es virtual es cerrada en el hombre y indirectamente comunicada con el exterior en la mujer mediante el tracto genital porque las tubas uterinas (trompas de Falopio) están comunicadas con la cavidad peritoneal y estas a su vez están unidas con el útero que finalmente da al exterior por medio de la vagina. Esto puede traer malas consecuencias por que una infección del tracto genital puede provocar una peritonitis. Por eso que para ver si las trompas están permeables se insufla aire por el tracto genital, el aire debe llegar a cav.peritoneal. REPLIEGUES: MESOCOLON TRANSVERSO: une colon transverso a pared posterior. Los ligamentos frénico cólico derecho e izquierdo mantienen unidos a la pared posterior los ángulos o flexuras cólicas Por aquí se Tb. se puede llegar a la trascavidad de los epiplones MESENTERIO: se extiende de la apertura duodenoyunal a la porción ileocecal osea desembocadura de ilion en ciego. une yeyuno ilion a la pared posterior. La disposición del mesenterio (oblicuo) divide el espacion en dos : Receso intermesenterico cólico derecho Receso intermesenterico cólico izquierdo Si es muy largo las vísceras pueden torcionarse mas de lo normal. MESOCOLON SIGMOIDEO: une colon sigmoideo a pared posterior. OMENTO MENOR: se extiende desde el hilio de hígado (o cara visceral) a la curvatura menor del estomago. Por aquí se puede entrar a la trascavidad de los epiplones OMENTO MAYOR( o delantal de los anatomistas)jajajajajajaja: se extiende de la curvatura mayor del estomago al colon transverso(vértice), desciende se adhiere a colon transverso sigue bajando y vuelve hacia arriba y como cada pliegue tiene dos hojas al bajar y luego subir nuevamente esa porción va a tener 4 hojas las cuales se adhieren por lo que no se ven. En los niños este omento mayor es pequeño, luego crece, pero por eso en los niños una apendicitis puede ser fatal por que el epiplón no puede cubrir la infección como en el adulto cuando se desplaza y la cubre. Ligamento gastrocolico: desde la curvatura mayor del estomago al colon transverso(tiene vasos) aquí se puede introducir a la trascavidad de los epiplones. Ligamento gastrohepático: porción del omento mayor que va desde el estomago a el hígado. Ligamento hepatoduodenal : porción del omento mayor que va desde el estomago a duodeno. Igual se les llama ligamentos aunque tengan vasos. Nota: En el colon ascendente hay surcos que se llaman paracolicos en donde el peritoneo visceral se inserta al parietal y en donde se realiza la incisión para movilizar intestino antes de la cirugía. Al pruducirse la adhesión de estos repliegues o mejor dicho la coalescencia a la pared esta puede ser parcial y se forman recesos antes llamdos fositas.. Receso duodenal superior, inferior, paraduodenal este ultimo envuelve a los vasos mesentéricos inferiores. Son importantes porque a nivel de estos recesos pueden introducirse vísceras porque aquí la presión es constante y alta y mas aun cuando se hace fuerza(en este momento hoffer pone cara de querer ir al baño). Por esta razón se pueden producir hernias peritoneales , internas, intrabdominales o intra peritoneales. El ciego al adherirse a la pared no lo hace completamente ósea la fascia de coalescencia se dio lateralmente y medialmente, en la parte posterior queda una parte que puede ser profunda o no hacia arriba y se llama receso retrocecal . Hay otros recesos por ahí como el receso inter sigmoideo entre las dos porciones del mesocolon sigmoideo. El intestino grueso se llama marco cólico pues forma marco a intestino delgado. Dentro del marco cólico en la pared posterior se encuentra la raiz del mesenterio. No es lo mismo decir cavidad abdominal que cavidad peritoneal, la primera abarca todo el abdomen, la otra solo lo ke hay dentro del peritoneo. El colon transverso con su meso va a dividir la cavidad peritoneal en dos pisos: Compartimiento Supramesocolico y Compartimiento inframesocolico Compartimiento Supramesocolico: que contiene al hígado en su mayor parte, al estomago al bazo, el duodeno, al páncreas. tb se encuentra el hiato de winslow o agujero epiploico. Pero la raíz del mesocolon transverso esta mas arriba, por lo que la mitad de las vísceras del duodeno y del páncreas están en el compartimiento supramesocolico, aunque siempre se dice que lo están completamente, pero según hoffer realmente no. El supra esta conectado con el infra por medio de los surcos paracolicos derecho(entre colon ascendente y la pared) e izquierdo(tiene mas profundidad) Por estos surcos avanzan las secreciones purulentas que se acumularan en la excavación rectovesical o rectouterina. En decúbito dorsal las purulaciones se dirigen a la parte inferior del diafragma a los recesos subfrénicos derecho e izquierdo que están separados por el ligamento falciforme del hígado que se dispone sagitalmente . Por debajo de hígado están los recesos subhepáticos derecho e izquierdo. El derecho se relaciona con el omento menor y el izquierdo con el estómago y es aquí donde muchas veces llegan las perforaciones de una ulcera gástrica.(de la pared anterior del estomago), los de la pared posterior llegan a la trascavidad. GRANDES VASOS DE ABDOMINAL Y PÉLVICA. REGION En el espacio retroperitoneal existen elementos vasculares importantes que decienden por aquí y desprenden sus ramas: Aorta abdominal su división en las iliacas comunes y luego estas en las iliacas externa e interna. Vena cava inferior. Ver resumen. Aorta abdominal: continuación de la toráxica, llega por el hiato aórtico a la altura del cuerpo de T12, de ahí deciende un poco a la izquierda de la línea media hasta altura del cuerpo de L4,( donde en pared anterolateral esta el ombligo(entre L3 y L4)). A esta altura se divide en ARTERIAS ILIACAS COMUNES IZ Y DER. relaciones retroperitoneales con: hacia delante tiene los nervios esplacnicos que llegan a los ganglios(celiaco, aórtico mesenterico superior, aórtico renal) y plexos aórticos que están en esta zona. Linfonodos abdominales. hacia la derecha con al cava inferior, pero parte mas superior con cruz derecha del diafragma y a la altura de L2 la cisterna del quilo hacia la izquierda con el psoas iliaco, riñón y glan.suprarrenal izq. relaciones intraperitoneales: trascavidad de los epiplones cuerpo del páncreas( la cabeza es con la cava inferior) 3° porción del duodeno raíz del mesenterio Ramas Parietales: frenicas inferiores que irrigan diafragma por cara inferior, estas ademas dan origenes a la suprarrenales superiores para la glandula suprarrenales. Lumbares que son 5 de las cuales 4 se desprenden de la aorta abdominal. Las tres primeras se extienden por detrás del psoas mayor y luego por detrás del cuadrado de los lumbos y aparecen en el borde lateral del cuadrado de los lumbos y penetran el transverso y se distribuyen por pared anterolateral. La cuarta pasa por delante. La 5° lumbar tiene un segmento proximal que se desprende de la sacra media y se llama lumbar ima y pasa por detrás de la iliaca y otro segmento lumbar que se une a la ima y se extiende por la parte alta de la fosa iliaca. Hacia lateral la 5° lumbar se une con la rama iliaca de la iliolumbar. Primitivamente la sacra media era una rama terminal ahora no porke nace un poco mas arriba. Ramas viscerales: Tronco celiaco(T12) va a irrigar a todas las vísceras supramesocolicas. Da origen a la gástrica izq., a la hepática común y la mas gruesa la esplénica. Suprarrenales medias(L1) Mesentérica superior (L1) destinada al yeyuno ilion y la mitad derecha del intestino grueso. Renales der e izq. Siendo mas larga al derecha. La izq da ramas suprarrenales inferiores Testiculares u ováricas(L2) Mesentérica inferior (L3) irriga mitad izq del intestino grueso y tercio superior de recto Ramas terminales: Iliacas comunes der e izq. Desde cara anterior de L4 hacia abajo y lateral hasta anterolateral de disco lumbo sacro aquí se termina dividiendo en iliaca externa(miembro inferior) e interna o hipogastrica (vísceras y paredes de pelvis). Las iliacas comunes no dan ramas . La fosa o trígono ilio lumbar limitada medialmente por el cuerpo de L5 lateralmete por el psoas mayor inferiormente por el ala del sacro. En el trígono nos encontramos superficialmente con la iliaca comun y porcion inicial de iliaca interna, con el tronco lumbo sacro, con la rama iliolumbar. Los uréteres pasan por donde pasan por delante de las iliacas. Iliaca externa La iliaca externa continua la dirección de la iliaca común, medial al psoas en relación con la línea terminal. Y aquí es cruzada por los vasos testiculares u ovaricos por el conducto deferente. La vena comienza medial luego se hace lateral y posterior. La ilaca externa termina cuando pasa por el tercio medio del ligamento inguinal en relación con la laguna vascular y se transforma en femoral. Un cm antes de atravesar laguna vascular da: Circunfleja iliaca profunda la da por lado lateral Epigástrica inferior x lado medial. Esta da la cremastérica, la rama púbica que se une con la del otro lado y tb se anastomosa con una rama de la obturatriz. Esta rama pubica a veces puede constituir una obturatriz accesoria que desciende por detrás del borde libre del ligamento lacunar. Iliaca interna o hipogástrica: Se extiende desde la cara anterolateral del disco lumbo sacro y de ahí desciende describiendo una curva convexa hacia delante y medialmente atravesando la línea terminal en dirección del borde superior de la incisura isquiática mayor donde termina (mide 3,4 o + cm). Penetra la pelvis, su porción inicial esta en la fosita iliolumbar y es la ke se puede ligar. Tb se relaciona con los uréteres. A nivel de la incisura isquiática mayor se divide en 2 trocos uno anterior y otro posterior. Tronco posterior va hacia abajo y atrás da ramas como: la iliolumbar (la que da una rama lumbar y otra iliaca), sacras laterales superior e inferior penetran por los forámenes sacros anteriores cruzan los posteriores e irrigan la región dorsal tronco grueso que generalmente nace entre el tronco lumbosacro y la 1° sacra es la arteria glúteo superior, esta atraviesa la incisura isquiática mayor x encima del piriforme y se distribuye por región glúteo. Tronco anterior: arteria umbilical o vesical superior parte permeable, irriga a la vejiga por parte superior obturatriz desciende por canal obturador y llega a región medial del muslo, tb irriga articulación de la cadera vesical inferior en el hombre la mujer no tiene por ke las vesicales inferiores provienen de la uterina y de la vaginal rectal media al recto pudenda interna irriga parte baja del pirineo y genitales externos glútea inferior estas dos ultimas salen por la incisura isquiática mayor por debajo del piriforme, pero la pudenda interna vuelve a penetrar a la pelvis por parte baja del perineo uterina y vaginal en la mujer