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Diagnóstico de la obstrucción crónica del
flujo aéreo
Estudio
Resultados
Comentario
A Bandolera le gustaría poder repartir un equivalente al Premio Nobel en Medicina Basada en
la Evidencia. El premio por la contribución más importante al diagnóstico basado en
evidencias sería, sin duda, para el grupo CARE (Bandolera 66) en su investigación sobre el
diagnóstico de la enfermedad por obstrucción del flujo aéreo [1]. La base de evidencias sobre
diagnóstico y procedimientos diagnósticos es tan pobre que cuestiona cualquier convicción en
este campo. Por eso, cuando una metodología innovadora, que se apoya en clínicos dispersos
alrededor del mundo colaborando a través de Internet, surge contando con la materia prima
adecuada, es bienvenida como un vaso de agua fresca en medio del desierto.
El presente estudio parte de una revisión sistemática de los criterios diagnósticos de
obstrucción crónica del flujo aéreo (OCFA) [2]. Se buscaron signos físicos que fueran útiles
para diferenciar entre pacientes con OCFA y aquellos con una función pulmonar normal. Se
mencionaron muchos criterios pero no se encontró ningún signo clínico útil en más que en un
tercio de los estudios. Para cada uno de los cuatro signos físicos más frecuentemente utilizados,
el rango de exactitud diagnóstica encontrado en la literatura fue enorme. La razón de
probabilidad positiva (Positive likelihood ratios) osciló entre una puntuación de 1 y más de 10:
desde lo inútil a l altamente predictivo.
Se examinaron además, la cantidad y calidad de la evidencia en revisiones sistemáticas, de una
variedad de signos para distintas patologías. Se encontraron unos pocos estudios de alta calidad
que eran pequeños. El resumen fue que disponíamos de escasas o inadecuadas evidencias sobre
la calidad y la exactitud diagnóstica de exploraciones clínicas para el diagnóstico de OCFA.
Estudio
Se reclutaron investigadores de alrededor del mundo a través del sitio CARE de Internet
(http://www.carestudy.com/) y de la lista de distribución de Medicina Basada en la Evidencia.
Los grupos participantes contaban con un médico y una persona que realizara espirometrías, y
debían a captar al menos cuatro pacientes consecutivos pertenecientes a tres categorías
distintas:
1. Pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo (OCFA). Ésta se definía cuando había
un test de función pulmonar previo con resultados por debajo del quinto percentil, el
paciente refería que padecía OCFA, bronquitis o enfisema, o utilizaba
broncodilatadores o corticoides.
2. Pacientes con sospecha diagnóstica de OCFA que no cumplían los criterios de OCFA
conocida, pero que habían sido remitidos con la sospecha, o el médico pensaba que era
una posibilidad diagnóstica.
3. Pacientes en los cuales ni se conocía, ni se sospechaba OCFA.
Hubo exclusiones como la obstrucción reversible del flujo aéreo (asma), pacientes con
enfermedades terminales y pacientes con problemas médicos concomitantes
importantes.
Todos los pacientes fueron sometidos a una exploración física y a una espirometría
realizada de forma independiente (ciega). Los criterios diagnósticos elegidos para la
exploración y basados en revisiones sistemáticas previas y en consenso fueron:





Antecedentes de OCFA referidos por el paciente
Antecedentes de tabaquismo
Altura de la laringe (distancia entre el borde superior del cartílago tiroides y la
hendidura supraesternal): Al final de la espiración, con el paciente sentado, mirando de
frente y con las manos relajadas sobre su regazo, se palpa el borde superior del
cartílago tiroides que se identifica por la escotadura que forman en su parte superior la
nuez. Se apoya el dedo índice en el cartílago tiroides y, utilizando el resto de los dedos,
se mide la distancia desde el borde del cartílago tiroides hasta la hendidura
supraesternal en traveses de dedos. Se transforman los traveses de dedo en centímetros
y se registra esta medida.
http://www.carestudy.com/CareStudy/PREOP1/manoeuvre1.asp
Descenso de la laringe (la altura máxima de la laringe se mide al final de la inspiración
y la mínima al final de la espiración)
Disnea
Cada paciente fue sometido a un protocolo estándar para que se realizara la espirometría en un
periodo de tiempo menor a 30 minutos después de la exploración física. El patrón oro para la
definición de OCFA fue el FEV1 y el FEV1-FVC menor del quinto percentil
.
Resultados
Veinticinco grupos de investigadores de 13 países captaron 322 pacientes en un mes. Tras
excluir algunos con asma la muestra final fue 309. Se calcularon las razones de probabilidad
(Likelihood ratios) para todos los pacientes y para aquellos sin OCFA conocida. Los
indicadores clave fueron los antecedentes de OCFA referidos por los propios pacientes, fumar
más de 40 paquetes de tabaco al año, edad de 45 o más años y altura máxima de la laringe de 4
cm o menos.
Para todos aquellos que tenían los cuatro factores la razón de probabilidad (likelihood ratio)
fue un contundente 221 (Tabla). En una población en la que la probabilidad previa de OCFA
fuera del 10%, la probabilidad postest sería del 96%. Esto confirmaría virtualmente una OCFA.
Si los cuatro factores estuvieran ausentes la probabilidad postest estaría en torno al 1%,
descartando este diagnóstico. Si no hubiera antecedentes previos referidos de OCFA, los tres
factores restantes darían lugar al mismo resultado.
Tabla: Razones de probabilidad (Likelihood ratios) para los cuatro criterios
diagnósticos importantes de obstrucción crónica del flujo aéreo. (OCFA).
Razón de probabilidad
233 pacientes sin
309 pacientes
OCFA conocida
Factor
Factor
Factor
Factor
Clave diagnóstica
presente
ausente
presente
ausente
Antecedentes referidos
7.3
0.5
de OCFA
Fumar más de 40
8.3
0.8
11.6
0.9
paquetes al año
Edad de 45 años o más
1.3
0.4
1.4
0.5
Altura máxima de laringe
2.8
0.8
3.6
0.7
de 4 cm o menos
Todos los factores
Comentario
221
0.13
59
0.32
Este estudio triplica el número de pacientes e incrementa el número de investigadores clínicos
diez veces sobre los estudios previos más rigurosos sobre el diagnóstico de OCFA. Demuestra
que se puede conseguir una información ejemplar sobre el diagnóstico, de forma rápida a
través de Internet. Los investigadores eran de Argentina, Australia, Canadá, Chile, Colombia,
Inglaterra, Italia, Nueva Zelanda, Rumanía, España, Arabia Saudí, Emiratos Árabes Unidos y
Estados Unidos. Es un modelo para la investigación de test diagnósticos y demuestra que se
pueden alcanzar de forma rápida ciertos objetivos con un poco de reflexión. Imaginemos por
un momento lo que podría llegar a conseguirse si se unieran los recursos existentes en el
estudio de test diagnósticos.
Este trabajo nos da información acerca de cuáles son los criterios clínicos relevantes. Si la
espirometría es accesible, por supuesto debe usarse. Donde no lo sea, estos datos proporcionan
un apoyo diagnóstico útil para los médicos. Más, por favor.
Referencias:
1. SE Straus, FA McAlister, DL Sackett, JJ Deeks for the CARE-COAD1 Group. The
accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing
obstructive airway disease. JAMA 2000 283: 1853-1857.
2. FA McAlister, SE Straus, DL Sackett. Why we need large, simple studies of the clinical
examination: the problem and a proposed solution. Lancet 1999 354: 1721-24.