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CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal y el Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre por
el que se desarrolla la mencionada Ley Orgánica 15/1999 le informamos que presta su
consentimiento expreso e inequívoco para el tratamiento de sus datos personales de acuerdo
con lo establecido en los párrafos siguientes:
-
Sus datos serán incluidos en un fichero debidamente inscrito en el Registro General de
Protección de Datos. El responsable de dicho fichero es Núria Monfulleda Muñoz, con
NIF 46761541B y domicilio social en la calle Provença 556-558, Escalera B, Entresuelo
3ª, 08026, Barcelona.
-
Núria Monfulleda Muñoz respetará la confidencialidad de los datos facilitados a través
de formularios electrónicos o en soporte papel, y/o mediante correo electrónico u
otras aplicaciones informáticas.
-
La información que nos facilite se utilizará para:
o
o
o
o
Elaborar el estudio sobre sus hábitos de vida.
Preparar y gestionar sus consultas en nuestro centro.
Facilitarle la información solicitada.
Hacerle llegar aquellas ofertas comerciales, newsletters o informaciones
adaptadas a su perfil particular.
El cliente responderá, en cualquier caso, de la veracidad de los datos facilitados, reservándose
Núria Monfulleda Muñoz el derecho a excluir de los servicios solicitados a aquellos usuarios
que hayan facilitado datos falsos respecto a su estado de salud o patologías previas, sin
perjuicio de las demás acciones que procedan en derecho. Todos los datos médicos serán
tratados con la máxima confidencialidad según los estatutos i normas del código deontológico
del Consell de Metges de Catalunya, el cual puede consultarse a través del siguiente enlace:
http://www.comb.cat/cat/colegi/docs/codi_deontologic.pdf
Núria Monfulleda Muñoz se compromete a no comunicar sus datos personales a terceros
exceptuando aquellos supuestos en que, con arreglo a la finalidad para la que se obtuvieron
los datos, se haga necesario cederlos a personas que actúen en su nombre o representación.
Si Ud. Desea ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición podrá
hacerlo mediante comunicación dirigida a: Núria Monfulleda Muñoz, C\ Provença 556-558,
Escalera B, Entresuelo 3ª, 08026, Barcelona o a través del correo electrónico
[email protected]
Para que podamos atender correctamente el ejercicio de sus derechos, su solicitud deberá ir
acompañada de: fotocopia del DNI, petición en que se concreta su solicitud, dirección a
efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante
El hecho de rellenar y enviar el siguiente cuestionario implica la comprensión y aceptación de
todo lo expuesto anteriormente y usted da su conformidad a todo lo expuesto hasta ahora en
esta cláusula.
1
CUESTIONARIO INICIAL
DATOS PERSONALES
Nombre:
Fecha de nacimiento:
E-mail:
Usuario Skype:
Peso actual aproximado (kg):
Apellidos:
Profesión/Estudios:
Teléfono:
NIF/NIE/Pasaporte:
Estatura (cm):
¿EN QUE PODEMOS AYUDARTE?
Pérdida de Peso
Definición (pérdida de grasa) – Para ello es preciso tener una cantidad
de masa muscular suficiente. No se puede escoger este programa si no se ha
pasado antes por una fase de ganancia muscular.
Hipertrofia (ganancia de masa muscular/tono muscular)
Mantenimiento
Aumento de resistencia cardiovascular
HISTORIAL CLÍNICO – PATOLÓGICO
A continuación se le realizarán una serie de preguntas sobre su historial médico.
Por favor, léalas atentamente y responda a las mismas verazmente y con el
máximo detalle del que sea capaz. Durante la consulta nutricional no se le realizará
ninguna exploración médica por lo que es extremadamente importante que nos
indique todas aquellas condiciones que padezca y que puedan afectar los consejos
que le daremos (alergias, intolerancias alimentarias, consumo de medicamentos,
hipertensión , lesiones óseas, enfermedades crónicas, etc…).
Le aconsejamos que en el momento de la visita nos traiga toda aquella
documentación médica referente a sus patologías de la que disponga (informes,
analíticas recientes,…) para que el doctor/a pueda revisarlas durante su visita.
2
Indique aquellas enfermedades o situaciones que padece actualmente
(Por ejemplo: tendinitis, embarazo, post-parto,…)
Indique las enfermedades crónicas que padezca
(Por ejemplo: diabetes, osteoporosis, colesterol,…)
Indique enfermedades o intervenciones quirúrgicas
sometido.
(Por ejemplo: balón intragástrico, hernias discales,…)
a las que se haya
¿ Ha padecido o padece alguna enfermedad respiratoria como: neumopatías,
enfisema, asma, bronquitis, lesiones fibrosas o quísticas, limitaciones en la
capacidad respiratoria, insuficiencias respiratorias, etc…?
¿Ha padecido o padece alguna enfermedad cardiovascular como:
Hipertensión, cardiopatías, alteraciones congénitas, angina de pecho, infarto de
miocardio, cardiomegalias, pericarditis, valvulopatias, intervenciones quirúrgicas,
bypass, stents,…?
¿ Ha padecido o padece alguna enfermedad del aparato locomotor pasivo y/o
activo como: Artritis, artrosis, tendinitis, limitaciones musculares o tendinosas,
dolores por zonas, contracturas, protrusiones lumbares/dorsales/cervicales,
hernias lumbares/dorsales/cervicales, intervenciones quirúrgicas,…?
3
¿ Ha tenido usted alguna vez alguna alteración analítica de uno o varios de
los siguientes parámetros indicados a continuación? (En caso de respuesta
afirmativa, por favor, aporten copia de los resultados de la analítica en la primera
visita)
Glucosa Basal
Colesterol total / HDL o LDL
Triglicéridos
Hemoglobina
Creatinina
Testosterona
Estrógenos
Ferritina u otros trastornos del hierro.
Otras alteraciones hormonales (tiroides,…)
¿ Es alérgico a alguna medicación?
SI Indique cual:
NO
Si tiene, indique alergias alimentarias actuales:
En caso de haberlas tenido, indique alergias alimentarias en el pasado:
Intolerancias
A la lactosa
A la proteína de aislado de suero (leche vaca)
A la proteína del huevo
A la proteína de carne
A la proteína de soja
Intolerancia al gluten ( trigo, cebada, centeno, avena)
Otras, indique cuales:
Indique la medicación que toma actualmente:
Indique la medicación que ha tomado en el pasado:
4
HÁBITOS DE VIDA
¿ Fuma?
SI
NO
En caso de respuesta afirmativa indique cuánto y desde cuando:
¿ Bebe?
SI
NO
En caso de respuesta afirmativa indique cantidad y tipo de bebidas:
¿ Cuantas horas duerme al día normalmente?
¿ Cual es su horario laboral o de estudios?
Horario fijo jornada completa.
Horario fijo media jornada.
Horario flexible jornada completa
Horario flexible media jornada
Trabajo nocturno, festivos y/o fines de semana.
Otro tipo de horario. Indique detalles:
¿ Hay algún otro tipo de hábitos que puedan influir en su rendimiento?
En caso afirmativo indique detalles
¿ Vive actualmente solo o en pareja? ¿ Dispone de apoyo familiar para
conseguir los objetivos que se ha marcado?
5
HÁBITOS ALIMENTARIOS
¿ Ha hecho con anterioridad alguna otra dieta?
En caso afirmativo indique cual:
¿ Cual ha sido el resultado de las dietas anteriores?
Indique detalles:
¿ Cuales son los tres alimentos que no podría pasar más de un día sin
consumirlos?
¿ Cuales son los alimentos que le desagradan y que NO consumiría nunca?
¿Cuáles son las costumbres que no quiere dejar de realizar?
Por ejemplo: el café con leche de media tarde, el pan para desayunar, el zumo de
naranja natural, el vinagre de Módena de las ensaladas, el trocito de chocolate
después del café,…
6
¿ Cuantas comidas a la semana realiza en casa? ¿Cuáles?
¿ Quien cocina habitualmente en casa?
¿ Quien hace la compra habitualmente en su casa?
¿ En que supermercados suele comprar?
¿ Que experiencia tiene a nivel culinario?
Valore sus habilidades culinarias del 1 al 10.
1
2
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9
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7
Por favor, indique con qué frecuencia consume usted los alimentos que se detallan a continuación:
LÁCTEOS
Alimento
LECHE (entera, desnatada, semidesnatada, de oveja, de cabra,…)
Tipo/Marca
Siempre
A menudo
A veces
Rara vez
LECHE CONDENSADA
LECHE EN POLVO (entera, desnatada, semidesnatada)
OTROS TIPOS DE LECHE (almendras, arroz, avena,…)
BEBIDA DE SOJA (natural, con chocolate, vainilla, con zumo, desnatada…)
OTROS TIPOS DE BEBIDA (cebada, coco, aloe vera,…)
YOGUR (natural, azucarado, desnatado, edulcorado, con frutas, con cereales, con
melmelada,...)
YOGUR DE SOJA
YOGUR LÍQUIDO (actimel, danup,…)
OTROS TIPOS DE LÁCTEOS (Cuajada, mató, kéfir, arroz con leche, flan, mousse,
natillas, helado, petit suís…)
QUESO MADURADO (manchego, roquefort, brie, camembert, roquefort,...)
QUESO FRESCO (burgos normal, burgos desnatado,…)
QUESOS PROCESADOS (en lonchas para fundir, en porciones tipo quesitos, queso
rallado,...)
OTROS
SOPAS Y CREMAS
CALDO Y CONSOMÉ (de pescado, de verduras, de pollo, de carne) - aneto, knorr,
gallina blanca, avecrem,…
CREMAS DE VERDURAS (knorr, findus, siken, bimanan, maggi, ferrer…)
CREMAS DE SETAS (Knorr, ferrer, bimanan, campbell…)
SOPAS INSTANTÁNEAS (Knorr, Maggi, avecrem, gallina blanca,…)
NOODDLES INSTANTÁNEOS
OTROS
FRUTAS Y VERDURAS
FRUTAS FRESCAS
FRUTAS EN CONSERVA (macedonia, en almíbar, en lata,…)
FRUTAS DESECADAS (ciruelas, pasas, orejones, dátiles, higos, albaricoques,...)
ACEITUNAS
AGUACATE
FRUTOS SECOS
COMPOTA DE FRUTA
ACELGAS, BERROS, ESPINACAS
RÁBANO, NABO, APIO
COL, COL LOMBARDA, COL I FLOR
LECHUGA Y SIMILARES (mezcla de lechugas en ensalada,…)
ESPÁRRAGOS (blancos, verdes crudos, verdes en lata,…)
BRÓCOLI
ZANAHORIA
CEBOLLA
PUERRO
TOMATE (verde, maduro)
ALCACHOFA
BERENJENA
PIMIENTO (rojo, verde, amarillo,piquillo, padrón...)
8
Nunca
CALABACÍN
JUDÍA VERDE
PEPINO
SETAS (Champiñones,…) - en lata, crudas,…
MENESTRA (preparados para ensaladilla rusa, similares,…)
OTROS
CEREALES
CEREALES PARA EL DESAYUNO/MUESLI (especificar marca)
AVENA (copos, salvado,…)
TORTITAS DE ARROZ/MAÍZ
OTROS TIPOS DE CEREALES (avena, trigo,…)
PAN DE PANADERÍA (blanco, integral, cerelaes, alemán, de molde,…)
PAN DE MOLDE (Bimbo, panrico, hacendado,…)
TORTILLAS MEXICANAS
BISCOTES (pan tostado, crackers salados o similares)
BOLLERÍA/PASTELERÍA (croissant, ensaimada, madalena, hojaldre...)
BOLLERÍA INDUSTRIAL (donuts, phoskitos, bollycao, donettes, mañanitos,
tigretón, pantera rosa…)
GALLETAS (especificar tipo o marca y unidades)
BARRITAS DIETÉTICAS (All bran, control day, biManan, Sacialis, siken, line sbelt,
hero, special K, Verofit...)
BARRITAS ENERGÉTICAS (nutrisport, atkins, weider, power bar, gatorade…)
BARRITAS DE CHOCOLATE INDUSTRIAL (Kit kat, Mars, Milka, Lion, Nuts, Twiks,
Tokke, Kinder bueno, Huevo Kinder, Huesitos…)
QUINOA (Hervida, hinchada,...)
ARROZ (Blanco, integral, instantáneo, precocinado -tres delícias, paella,…)
PASTA SECA SIN RELLENO (blanca, integral, al huevo, de trigo, de espelta,…)
PASTA FRESCA SIN RELLENO (al huevo, enriquecida,…)
PASTA FRESCA CON RELLENO (carno, queso, jamón,…)
OTROS
TUBERCULOS Y LEGUMBRES
PATATA (hervida, al horno, frita, chips,…)
PURÉ DE PATATA (casero, en polvo)
BONIATO
TAPIOCA
GUISANTE (crudo, congelado, enlatado)
GARBANZO (crudo, enlatado)
ALUBIA BLANCA/PINTA (cruda, enlatada)
HABA (cruda, enlatada)
LENTEJA (cruda, enlatada)
SOJA (verde, germinada, frita,…)
MAÍZ (mazorca cruda, mazorca hervida, maíz dulce en lata)
TOFU
OTROS
CARNE, PESCADO Y HUEVOS
CARNE BLANCA (pollo, pavo, conejo, faisán, codorniz…) - con o sin piel, muslo,
pechuga,…
CARNE ROJA MAGRA (ternera, buey, caballo, avestruz,…) - solomillo, bistec,
redondo, entrecot,…
CARNE ROJA GRASA - CERDO (Chuleta, costilla, lomo, panceta, solomillo, tocino,
bacon...)
CARNE ROJA GRASA - CORDERO (costilla, chuleta, paletilla,...)
9
CARNE ROJA GRASA - PATO (magret, paté, foie, pato con o sin piel,...)
CARNE DE CAZA (ciervo, jabalí,…)
CARNE PICADA (pollo, ternera, cerdo o mixta)
CARNES ELABORADAS (Bratwurst, Frankfurt, Hamburguesas,...)
VÍSCERAS (corazón, hígados, sesos,...)
EMBUTIDO (jamón en dulce, jamón serrano, mortadela, chorizo, salami, pavo,
butifarra, morcilla,…)
HUEVOS (huevo duro, claras, huevo frito,…)
TORTILLA (francesa, de patata, berenjenas, calabacín,…)
HUEVOS REVUELTOS (con gambas, champiñones,…)
PESCADO BLANCO (Bacalao, lenguado, merluza, rape, lubina, gallo, raya,…)
PESCADO AZUL (atún fresco, salmón fresco, anguila, arenque, boquerón, caballa,
sardina,...) - ahumado, en aceite o conserva
PESCADO DE AGUA DULCE (carpa, lucio, perca, trucha,…)
CRUSTÁCEOS (gamba, bogavante, cangrejo, cigala, langosta, langostino,...)
MOLUSCOS (almeja, berberecho, calamar, sépia, mejillón, ostras, pulpo, vieiria,…)
ATÚN EN LATA (en aceite de oliva, en aceite vegetal, en escabeche, con tomate, al
natural,…)
DERIVADOS DE PESCADO (bunyuelos, surimi, croquetas, caviar, ancas de rana,…)
OTROS
BEBIDAS
ZUMOS NATURALES (hechos en casa)
ZUMOS EMBOTELLADOS
REFRESCOS
BEBIDAS ALCOHÓLICAS
BEBIDAS ISOTÓNICAS (aquarius, gatorade, powerade…)
BEBIDAS ENERGÉTICAS (Redbull, Monster, Burn,...)
HORCHATA
OTRAS BEBIDAS
APERITIVOS, FRITOS Y OTROS
CAFÉ
INFUSIONES
CACAO (Nesquick, colacao,…)
MIEL
AZÚCAR (Blanco, moreno,…)
ACEITE
MANTEQUILLA
MARGARINA
MERMELADA
CHOCOLATE (blanco, negro, con leche, con frutos secos,…)
DERIVADOS DE CHOCOLATE (nocilla, nutella, chocolate a la taza)
MANTEQUILLA DE CACAHUETE
PATATAS CHIPS (lays, rufles, pringles,...)
PATATAS FRITAS/BRAVAS
ACEITUNAS (negras, verdes, con relleno,…)
APERITIVOS SALADOS (galletas saladas, crackers, mini-pizzas, quicos, pipas…)
SALSAS (ketchup, mostaza, all-i-oli, mayonesa, sofritos, bechamel, barbacoa,
pesto, vinagreta, carbonara…)
PALOMITAS
SUPLEMENTOS
10
SEMILLAS DE LINO
SEMILLAS DE CHÍA
OTROS
PLATOS PRECOCINADOS Y COMPUESTOS
PIZZA
CROQUETAS
CANELONES
HAMBURGUESA
EMPANADAS FRITAS
EMPANADAS HORNEADAS (empanada gallega, empanada argentina,…)
LASAGNA
ROLLITOS PRIMAVERA
ALBÓNDIGAS
PAELLA
OTROS
¿CON QUÉ FRECUENCIA UNTA EL PAN CON….?
ACEITE
MANTEQUILLA
MARGARINA
MERMELADA
MIEL
DERIVADOS DE CHOCOLATE
MANTEQUILLA DE CACAHUETE
OTROS
HISTORIAL DEPORTIVO Y EJERCICIO FÍSICO
¿ Que deportes ha practicado anteriormente?
¿ Que deportes practica en la actualidad? ¿A que nivel? ¿Con qué frecuencia?
¿ Cuantas horas semanales invierte en deporte?
¿ Has sufrido alguna lesión practicando deporte?
En caso afirmativo indique antigüedad y grado de curación
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¿ Ha trabajado con resistencias?
(pesas, mancuernas, poleas, máquinas en sala de fitness,…)
En caso afirmativo indique: tipo de trabajo realizado, tiempo que lleva entrenando
y resultados obtenidos.
¿ Ha consumido en el pasado algún tipo de suplementación como: Creatina,
Whey, BCAs, cafeína, quemadores de grasa, barritas energéticas, caseína o
anabolizantes…?
En caso afirmativo indique cual y los resultados obtenidos
¿ Consume actualmente algún tipo de suplementación?
En caso afirmativo indique cual, cuando la toma y los resultados obtenidos
Si no se ha consumido ningún tipo de suplementación, ¿estaría dispuesto a
tomar suplementación de algún tipo?
SI
NO
Tenga en cuenta que Loveyourself en ningún caso recetará ni recomendará el uso
de esteroides anabolizantes en las consultas.
¿Qué cantidad de dinero
suplementación?
€
estaría dispuesto a gastar al
mes en
¿ Cuantos días a la semana quieres/puedes dedicar a hacer ejercicio?
Tiempo que se puede dedicar al día a hacer ejercicio
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Preferencias horarias para hacer ejercicio.
¿Cuáles es el tipo de ejercicio que prefiere: ejercicio en casa, en gimnasio, clases
dirigidas gimnasio, al aire libre, ejercicios específicos como pilates, artes marciales,
natación,…)
Preferencias de ejercicios cardiovasculares (cinta, elíptica, bici, escalator, al
aire libre,…)
Preferencia de ejercicios neuromusculares (mancuernas, barras, poleas, peso
libre, fitball, bosu, gomas, TRX,…)
NOTA FINAL:
Muchas gracias por completar el cuestionario.
Sabemos que es extenso pero toda la información es necesaria para la correcta
elaboración de un plan nutricional i deportivo adaptado a sus necesidades y modo
de vida. Cuanto mas detallada sea la información recibida mas personalizado será
el resultado final.
Le agradeceríamos que nos hiciera llegar el cuestionario lo antes posible ya que
este será analizado por nuestro equipo médico antes de la consulta.
Atentamente,
Núria Monfulleda Muñoz
Nº colegiada 45396
Carles Miralles Gurí
Nº colegiado 38140
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