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SINDEMIAS Y SALUD PÚBLICA:
RECONCEPTUALIZANDO LA ENFERMEDAD EN EL CONTEXTO BIOSOCIAL
Álvaro Dulce Villarreal, Estudiante Medicina VIII Semestre, Universidad del Quindío. Armenia,
Quindío, Colombia.
El mundo de la salud pública ha sufrido cambios dramáticos desde la emergencia del SIDA en los
ochentas. En años recientes la aparición y diseminación global de oleadas tras oleadas de nuevas y
renovadas enfermedades infecciosas y sus maneras de entretejerse entre sí y con las condiciones
sociales y consecuencias biopsicológicas de la desigualdad, la discriminación y la violencia
estructural, han producido una amenaza significativa de nuevo tipo para la salud pública a nivel
internacional.
El término SINDEMIA ha sido introducido recientemente por antropólogos médicos para referirse
a las interacciones sinérgicas entre dos o más enfermedades coexistentes y que producen una
carga excesiva por enfermedad.
Una de las funciones más importantes de UN SISTEMA DE SALUD es la de introducir ORDEN en el
CAOS de la enfermedad. En parte, este orden es impuesto en el campo de la salud a través de la
nosología, un esquema clasificatorio para agrupar y deslindar eventos de enfermedad y rotularlos
en base a características compartidas y disímiles.
Todos los sistemas de salud distinguen las enfermedades con base en características detectables o
algoritmos diagnósticos fundamentales. Una de las contribuciones más importantes de la
antropología médica ha sido la exploración de concepciones alternativas de los eventos de
enfermedad en contextos socioculturales.
También los estudios históricos han contribuido a comprender mejor que las categorías de
enfermedad y los sistemas nosológicos que las acompañan son transformados a través del tiempo
en respuesta a condiciones y eventos sociales cambiantes.
Las enfermedades reconocidas por la biomedicina son codificadas internacionalmente (catálogo
nosológico ICD). La biomedicina maneja el concepto de que la enfermedad constituye una entidad
discreta; cada enfermedad, sea el cólera o la paranoia, es asumida como una entidad objetiva,
clínicamente identificable que se puede relacionar con otras.
En la práctica habitual de la biomedicina, ya sea en el campo diagnóstico, investigativo o de
intervención, lo que guía la conceptualización de la enfermedad es la idea de que se trata de una
entidad distinta, discreta y diferenciable que existe (en teoría) separada de otras enfermedades y
de los grupos /contextos sociales en los cuales se encuentran. Pero existen visiones alternativas;
una aproximación BIOCULTURAL CRÍTICA (Singer, 1998 y 1999) parte del esfuerzo reciente de
construir una nueva síntesis biocultural para las ciencias sociales (Goodman and Leatherman
2001), por ejemplo intentan identificar y comprender las interconexiones determinantes entre
problemas críticos de salud, sufrimiento y comprensiones comunitarias de padecimientos
/enfermedades en cuestión, las fuerzas sociales, políticas y económicas relevantes que están en
juego, y (no en menor medida como resultado de estas tres influencias), las condiciones
ambientales que pudieran haber contribuido al desarrollo de la enfermedad. El Macro panorama:
tiene que ver con el termino sindemia (Baer et al. 1997 y Singer 1996), el cual aparece como un
nuevo termino en el marco de la epidemiologia y la salud pública.
EL CONCEPTO SINDEMIA tiene expresiones a nivel poblacional, biológico y social.
1. CONCEPTUALIZANDO LAS SINDEMIAS: NIVEL POBLACIONAL (escala poblacional)
Como afirma Milstein (2001), organizador de la RED SINDÉMICA DE PREVENCIÓN en el
CDC: “Una sindemia ocurre cuando problemas relacionados con salud se agrupan
(agolpan, hacen un enjambre) en una persona, un lugar (espacio) o tiempo. Los problemas,
junto con las razones para su agrupamiento, definen una sindemia y se diferencian una de
la otra (a pesar de que mantienen relaciones se superposición y anidamiento) Para
prevenir una sindemia, no basta con prevenir o controlar cada enfermedad, sino que es
preciso intervenir las fuerzas que anudan (conectan, atan) dichas enfermedades entre sí”…
El término “SINDÉMICO” no se refiere solamente a la co-ocurrencia temporal o espacial de
dos o más enfermedades o problemas de salud, sino también a las consecuencias que
tienen en la salud, las interacciones biológicas en medio de las condiciones de salud
presentes. Ej. VIH y TB: la coinfección reduce la tasa de supervivencia, sugiriendo una
interacción sinérgica con consecuencias mortales. Y estas coinfecciones no están
distribuidas aleatoriamente en una población, sino que tienden a estar concentradas en
poblaciones de menores ingresos y minorías étnicas. Rose et al. 2002).
El asunto importante es que no se trata simplemente de COINFECCIÓN sino de una
infección incrementada (aumentada, potencializada) debido a las interacciones entre las
enfermedades es así como en esto EL SIDA es clave en haber logrado mostrar este
fenómeno, por citar un ejemplo.
2. CONCEPTUALIZANDO LAS SINDEMIAS: SINERGISMO BIOLÓGICO
Un aspecto central del concepto SINDEMIA es la presunción de que en casos de
confluencia de dos o más enfermedades, ocurren verdaderas interacciones biológicas. La
naturaleza de estas interacciones puede variar y no se requieren interacciones físicas
directas para producir consecuencias nuevas o amplificadas en la salud (por ejemplo,
cambios bioquímicos o daños a nivel de sistemas orgánicos causado por un agente
patógeno pueden facilitar la diseminación o el impacto de otro agente).
3. CONCEPTUALIZANDO LAS SINDEMIAS: CONTEXTO SOCIAL
Mas allá de todo lo anterior mencionado el término SINDÉMICO apunta hacia la
importancia determinante de las condiciones sociales en la salud de individuos y
poblaciones. La Interacciones entre el virus del VIH y la Hepatitis B enfatizan que el
impacto de la coinfección viral es mediada por la biología individual, la edad, estado
nutricional y el acceso que tiene una persona a los cuidados médicos, es allí donde
observamos que estas personas pueden estar en un contexto sociopolítico que es CRÍTICO.
Es así como la pobreza y discriminación pone a las personas de escasos recursos en
desventaja en términos de acceso al diagnóstico y al tratamiento. La efectividad de los
tratamientos disponibles, dada la debilidad de los sistemas inmunológicos, y la habilidad
para adherirse a los planes de tratamiento se pueden ver comprometidas dada una
inestabilidad residencial impuesta y la frecuencia de crisis económicas y sociales
disruptivas en las familias de menos recursos.
La enfermedad no existe en un vacío social ni solamente dentro de los cuerpos de aquellos
a quienes afecta, dado que su transmisión e impacto nunca es exclusivamente un proceso
biológico. En últimas son los factores sociales como la pobreza, la estigmatización, el
racismo, el sexismo, el ostracismo, y la violencia estructural los que pueden llegar a ser de
mayor importancia que la naturaleza de los patógenos o los cuerpos que infectan.
Sindemia es un conjunto de epidemias entrelazadas y mutuamente potenciadoras
(catalizadoras) que involucran interacciones entre distintas enfermedades (patologías) a
nivel biológico que se desarrollan y son mantenidas en una comunidad / población debido
a condiciones sociales adversas y a conexiones sociales lesivas.
Existe asociación entre el estrés vital severo y una progresión rápida entre individuos con
VIH. El estrés, una consecuencia común de la pobreza, la discriminación y otras formas de
sufrimiento social parece ser una vía primaria o prioritaria, principal, a través de la cual las
condiciones sociales opresivas (asfixiantes) encuentra expresión en los resultados clínicos.
(Orgánicos)
El campo emergente de la psiconeuroinmunología ha comenzado a mostrar los
mecanismos biológicos y celulares que vinculan el estrés vital, el sistema inmunológico y
las enfermedades.
El ESTIGMA también parece configurar una vía que articula las relaciones sociales con el
estado de salud. A pesar de que el estigma suele ser estudiando actualmente en términos
del papel que juega en tanto que constituye una barrera en el acceso a la salud pública su
papel en los efectos patogénicos en las víctimas es igualmente importante. Ser sujeto de
estigma constituye una fuente de intenso estrés psicológico
Otro ejemplar sindémico comúnmente encontrado (confrontado, encarado) en las revisiones
contemporáneas sobre salud urbana incluye las interacciones entre el abuso de sustancias, la
violencia doméstica o en las calles y el SIDA.
Singer (1996) ha propuesto que las interrelaciones entre estos factores sociales y de salud
constituyen una sindemia mutuamente potenciadora, que él denomina SAVA (substance abuse,
violence, AIDS). Argumenta que al interior de las ciudades, en comunidades de bajos ingresos, el
abuso de sustancias, la violencia y el SIDA “no son meramente concurrentes, en cuanto que no se
trata de fenómenos del todo separables”
Más bien, estas tres amenazas estrechamente ligadas e interdependientes tanto para la salud
como para el bienestar, constituyen una SINDEMIA MAYOR que ya viene haciendo estragos y
amenaza con una gran cuota futura de dolor y confusión a futuro (1996)
El abuso del consume de alcohol que también es comúnmente asociada al estrés individual y
grupal (Singer 1986; Singer et al. 1992), también ha sido abordado desde una perspectiva
sindémica. Om Prakesh et al. (2002), por ejemplo, notan que aproximadamente 400.000
individuos en los Estados Unidos están coninfectados con hepatitis C y VIH y que cerca del
cincuenta % de estos individuos consumen alcohol. Estos, además están propensos a sufrir el
desarrollo acelerado de enfermedad hepática y a tener un mayor riesgo de cáncer hepático.
Está claro que en la vida de las personas de bajos recursos que habitan las zonas urbanas de los
países desarrollados, y, de manera notoriamente creciente en las áreas metropolitanas de los
países en vías de desarrollo, las sustancias que alteran la mente, la violencia y sus efectos
biopsicológicos, y la enfermedad del VIH tienen unas conexiones significativas entre el
comportamiento y la biología que amplifican las consecuencias funestas en la salud de esta
TRIADA MORTAL, más allá de las contribuciones individuales a la enfermedad.
Existen estudios que sugieren que la violencia y victimización, en especial el abuso sexual en la
infancia puede ser una condición social significativa que incremente la probabilidad de SINDEMIAS
en poblaciones vulnerables. Estos ejemplos puntualizan la importancia de comprender cómo es
que las enfermedades interactúan entre sí y con las condiciones sociales para producir excesos en
morbilidad y mortalidad en una población determinada.
La aparición de las sindemias apunta a la existencia de una disrupción de la infraestructura social,
la fragmentación de los esfuerzos de la salud pública, las brechas en el cuidado de la salud. Sin
embargo como resalta Milstein, reconocer la existencia y la naturaleza de las sindemias “puede…
avanzar en un curso específico de cambios sociales, enfocado en la conexión entre salud y JUSTICIA
SOCIAL” (2001:9).
A nivel psicológico y biológico, los mecanismos de interacciones de las enfermedades y cómo
ocurre la catálisis de las enfermedades deletéreas – incluyendo los efectos de la malnutrición, el
estrés, el estigma, la exposición a tóxicos, y otros retos a las interacciones entre salud y
enfermedad – son importantes líneas de investigación.
En Segundo lugar, debido a que las sindemias son fenomenos poco estudiados en la salud pública,
existe la urgencia de dirigir la investigación básica a cuestiones que tienen que ver con los
procesos mediante los cuales las sindemias emergen y cómo funcionan para producir tipos
específicos de configuraciones de salud en las poblaciones.
Existe, finalmente, una necesidad de comprender cómo los sistemas de salud pública y las
comunidades pueden responder mejor a las sindemias. Los sistemas requieren monitorear la
emergencia de sindemias para lograr respuestas médicas y de salud pública con el fin de disminuir
sus impactos.
BIBLIOGRAFIA
MERRILL SINGER
Center for Community Health Research
Hispanic Health Council
SCOTT CLAIR
Institute for Social and Behavioral Research
Iowa State University
Medical Anthropology Quarterly 17(4):423-441. Copyright © 2003, American Anthropological
Association