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Misioneros del Verbo Encarnado Forma Médica Sisters of Charity of the Incarnate Word, 4503 Broadway, San Antonio, TX 78209, (210) 828-2224 ESTA FORMA DEBE RESPONDERLA SU MEDICO NOMBRE del/de la PACIENTE:_________________________________________________FECHA:______________________ DIRECCION:___________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO:___________________ CIUDAD:__________________________________ESTADO:_____________________ZONA POSTAL:___________________ ¿Ha sido Ud. el/la médico de esta persona por algún tiempo?______________ Si es así, ¿por cuánto tiempo?__________________ Si no, ¿quién es el/la médico de este paciente?____________________________________________________________________ ¿Fecha en que realizó el último examen general del/la paciente: __________________Peso: _____________Estatura: __________ Presión:______________ Tipo de sange: _____________ Rayos-X________________ Análisis de orina: ____________________ Examen de sangre: _____________________ Otro:________________________________________________________________ MARQUE CON UNA X CUALQUIER ANORMALIDAD: Peso Oídos Garganta Pecho Pulmones Espalda Reflejos Piel Cabeza Dientes Senos Abdomen Pies Sistema Nervioso Ojos Nariz Encías Corazón Genitales Nudos Linfáticos Presión Extemidades Sistema Circulatorio Sistema Glandular Favor de especificar:________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ¿Existen restricciones de dieta? ________________________________________________________________________________ ¿Necesita tomar algún medicamento en forma regular? ____________________________________________________________ ¿Tiene Ud. conocimiento de que este/a paciente haya tenido en el pasado o actualmente un problema con alcohol o drogas? Sí ___ No _______ Comentarios al respecto:______________________________________________________________________ ¿Existen alergias? ___________________________________________________________________________________________ ¿Existe una condición mental o física actualmente que requiere tratamiento ? ____________________________________________ ¿Existe alguna razón por la cual esta persona no podría participar en el trabajo de Misioneros/as del Verbo Encarnado? ___________________________________________________________________________________________________________ Apariencia general y condición del/ lal paciente ____________________________________________________________________ Con referencia a su salud, ¿cómo clasifica a este/a paciente para trabajar de tiempo completo como misionero/a? Sobresaliente _______ Bueno _______ Dudoso _______ .Malo _______ FIRMA DEL MEDICO: ______________________________________________________________________________________ DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________ Calle FAVOR DE ENVIAR ESTA FORMA A: Ciudad Estado C.P. Director of Incarnate Word Missionaries 4503 Broadway San Antonio, TX 78209 Revisado: Enero 2013
