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ACTUALIZACIÓN
Cólera y otras
infecciones del
género Vibrio
M. García-Lázaro, M.C. Almodóvar Pulido, A. Rivero y
J. Torre-Cisneros
Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Reina Sofía.
Córdoba. España.
Introducción
Las especies del género Vibrio son bacilos curvos gramnegativos no entéricos, de vida libre y rápido crecimiento. No
producen esporas, se mueven de forma errática gracias a un
único flagelo (fig. 1), son aerobios y anaerobios facultativos,
fermentadores de glucosa y oxidasa positivos. Toleran pH
alcalinos y algunas especies necesitan medios de alta salinidad para crecer (halófilos).
Tiene un antígeno flagelar H que no distingue entre vibriones patógenos y no patógenos, y un antígeno somático O
que sí permite esta distinción1.
Son ubicuos en la naturaleza en ambientes acuáticos, capaces de mantenerse virulentos, sin multiplicarse, en el agua dulce y en el agua de mar durante largo tiempo. Son más frecuentes en aguas templadas y pueden aislarse en mariscos y
pescados, donde pueden alcanzar concentraciones elevadas2.
Se han identificado más de 35 especies del género Vibrio,
de las que 12 son “vibriones marinos”, gérmenes ambientales
que no se han asociado a una patología humana. El resto de
las especies (V. cholerae, V. parahemolyticus, V. fluvialis, V. vulnificus, V. damsela, V. hollisae, V. mimicus, entre otros), producen
gastroenteritis, infección de heridas y tejidos blandos y sepsis/bacteriemia. No obstante, la especie más destacable es el
V. cholerae, cuyas cepas O1 (denominadas así porque se aglutinan con el antisuero O1) son causantes de los casos clásicos
de cólera pandémico. Las cepas no-O1 del V. cholerae y el
resto de las especies no causan síndromes diarreicos tan graves y producen más frecuentemente infecciones extraintestinales2,3.
Cólera. Factores predisponentes
El cólera es un problema de salud pública de importancia creciente.
Tiene tendencia a producir epidemias y pandemias, con frecuencia de enorme mortalidad, y a permanecer después de
PUNTOS CLAVE
Etiología. Los serogrupos O1 y O139 de V.
cholerae causan los casos clásicos de cólera
pandémico • Las cepas no-O1 de V. cholerae y
el resto de especies no suelen causar diarrea tan
grave (y sin capacidad de transmisión epidémica)
y producen más frecuentemente infecciones
extraintestinales.
Clínica. La infección se transmite a través del agua
y de alimentos poco cocinados • Muchas
infecciones cursan sin síntomas o como diarrea
leve, pero el cuadro característico es la diarrea
acuosa brusca, grave, no enteroinvasiva, con
rápida e intensa deshidratación. V. cholerae no-O1
produce diarrea, infección de tejidos blandos y
heridas, bacteriemia y sepsis • V. parahemolyticus
produce gastroenteritis que puede ser
enteroinvasiva, tras ingerir moluscos poco
cocinados, infección de heridas y bacteriemias
en pacientes con enfermedad de base •
V. vulnificus tiene similar espectro clínico,
elevada mortalidad y lesiones cutáneas
características.
Diagnóstico. El examen en fresco de las heces
muestra el movimiento característico del
germen • El diagnóstico de certeza se realiza
por cultivo en medios especiales (TCBS y
TTGA) • La biología molecular empieza a
desempeñar un papel importante.
Tratamiento. El pilar básico es la adecuada y
precoz rehidratación • La mayoría de los casos
pueden tratarse con solución líquida oral; el
tratamiento intravenoso sólo es necesario en los
casos más graves • La antibioterapia disminuye
la duración de los síntomas y la excreción de
vibriones por heces • La doxiciclina en dosis
única es el tratamiento actual de elección.
forma endémica en las zonas afectadas. El número de países
afectados sigue aumentando. El continente más afectado es
África (más del 90% de los casos notificados), seguido de
lejos por Asia y América. En Estados Unidos, Europa y Oceanía sólo se notifican casos esporádicos, casi siempre importados (fig. 2). Los casos notificados seguramente constituyen
sólo una parte de los reales, dadas las deficiencias sanitarias
de los países más afectados3,4.
En países no desarrollados se transmite habitualmente a
través del agua contaminada, y en países desarrollados a traMedicine. 2010;10(52):3489-96
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
Fig. 2. Distribución mundial de casos de cólera en los años 2002-2003.
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
Fig. 1. Vibrio cholereae.
vés de alimentos, especialmente de origen marino, poco cocinados. El ciclo de transmisión se cierra cuando los seres
humanos infectados liberan la bacteria al medio ambiente y
contaminan los suministros de agua y los alimentos. Los únicos reservorios conocidos son el marisco y el plancton. Aunque los
seres humanos infectados pueden liberar bacterias durante
meses (portador asintomático), incluso años, su relevancia
como reservorio es mínima comparada con la del medio
acuático5,6.
La adquisición de la enfermedad, la aparición o no de
síntomas y la gravedad del cuadro clínico dependen de muchos factores, entre ellos destaca7:
Tamaño del inóculo ingerido
Se precisa mayor inóculo para desarrollar síntomas cuando la
infección se trasmite por el agua que cuando lo hace por los
alimentos. Son factores de riesgo de infección el consumo de
agua de ríos, estanques, lagos y pozos, el consumo de agua no
hervida, de bebidas o helados de vendedores callejeros, bebidas
con hielo contaminado, la introducción de las manos en recipientes con agua potable almacenada, no lavarse las manos con
jabón antes de preparar o consumir alimentos. Cocinar y calentar la comida elimina la bacteria, pero ésta puede sobrevivir
hasta 14 días en algunos alimentos, sobre todo si la contaminación se produce tras su cocinado. Por ello son factores de riesgo el consumo de alimentos poco cocinados, alimentos sobrantes guardados sin refrigerar, verduras frescas y frutas sin pelar.
áreas endémicas, mientras que en áreas no endémicas el inóculo preciso es similar en todas las edades. La lactancia materna protege al niño frente a la enfermedad.
Estaciones cálidas
Las epidemias suelen producirse durante las estaciones cálidas, cuando aumenta la expresión de los genes de virulencia
de V. cholerae.
Actividad disminuida de la barrera ácida
gástrica
Hace que se precise un inóculo inferior para que aparezcan
síntomas. Las personas gastrectomizadas o con gastritis crónica inducida por Helicobacter pylori y las que toman antiácidos u otros fármacos que neutralicen el ácido gástrico tienen
mayor riesgo de enfermar y de desarrollar formas clínicas
más graves.
Grupo sanguíneo O
Por razones desconocidas, se asocia a un mayor riesgo de
desarrollo de cólera grave por la cepa El Tor.
Bajo nivel socioeconómico
Son factores de riesgo para infectarse el bajo nivel socioeconómico, el hacinamiento, vivir con deficientes condiciones
higiénicas y en áreas con saneamiento precario.
Inmunidad local intestinal
Condiciones laborales
Es mayor si ha habido exposición previa (o vacunación). Por
ello, se precisa menos inóculo en niños que en adultos en
En zonas epidemiológicamente peligrosas están más expuestas las personas que trabajan en la recolección de basura, en
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CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
la reparación y mantenimiento de alcantarillados u otros sistemas de disposición de residuos líquidos, etc.
Aspectos patogénicos relevantes
La toxina colérica es una enterotoxina proteica responsable
de la gravedad del cuadro digestivo del cólera. La producen
las cepas O1 de V. cholerae. En 1992 se detectó en La India y
en los países adyacentes un segundo agente productor de esta
toxina, el serogrupo O139 de V. cholerae.
El serogrupo O1 se clasifica en 3 serotipos, con similar
espectro clínico y 2 biotipos de características fenotípicas
distintas que sí se comportan de forma diferente. El biotipo
clásico, responsable de las grandes epidemias de la historia,
provoca síntomas en el 50% de las infecciones. El porcentaje de casos sintomáticos en las infecciones producidas por el
biotipo El Tor, que predomina en las epidemias actuales, varía entre el 1 y el 5%8.
Tras penetrar por vía oral y sobrepasar la barrera gástrica,
los vibriones se multiplican en el intestino y tienden a fijarse en
la mucosa produciendo una mucinasa que hidroliza el moco
intestinal, lo que les permite contactar con las células intestinales, que elaboran entonces receptores específicos a la toxina.
Tras unirse al receptor, la subunidad activa de la toxina
bloquea la absorción de sodio y cloruro por las microvellosidades intestinales y estimula la secreción de cloruro y agua
por las células de las criptas. El resultado es la aparición de una
diarrea acuosa con una concentración de electrolitos similar a la
plasmática8.
Aparte de la toxina colérica, el efecto patógeno del V. cholerae se incrementa a través de las fimbrias que facilitan una
mayor adherencia a las mucosas, la adhesina para conseguir
una colonización accesoria, diversas sustancias como mucinasa o proteasa que provocan inflamación intestinal o la neuraminidasa que aumenta los receptores de la toxina. No obstante, el V. cholerae no invade la pared intestinal y se observan
pocos neutrófilos en las heces9.
Manifestaciones clínicas. Formas clínicas.
Complicaciones
El cuadro clínico característico es la diarrea grave. No obstante, hay muchas infecciones que cursan sin síntomas o como
diarrea leve, indistinguible de otras diarreas no complicadas.
El porcentaje de cuadros sintomáticos oscila entre el 1 y el
33%. El 75% de los casos producidos por cepas epidémicas de
V. cholerae son leves-moderados. El 93% de los casos producidos por el biotipo El Tor son leves. El periodo de incubación
es de 18 horas a 5 días, dependiendo del tamaño del inóculo y
de la acidez gástrica. Existen 4 formas clínicas10:
Forma asintomática
El paciente actúa como portador, está infectado pero no presenta manifestaciones clínicas.
Formas leves
Síndrome diarreico súbito que remeda cualquier diarrea de
otra causa, incluso una gastroenteritis coleriforme, con pesadez epigástrica, anorexia, borborigmo, diarreas, con algo de
moco, algún dolor cólico mesogástrico, pueden aparecer vómitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolución es favorable y el proceso cura en un periodo de 2 a 4 días.
Forma menos grave
Aparece un trastorno del estado general y numerosas deposiciones líquidas blanquecinas que pueden llegar a ser 20 o
más por día. Puede acompañarse de vómitos biliosos que luego toman un aspecto semejante al de las heces, con cefalea
intensa, sed y pulso débil.
Forma grave
Se ajusta al cuadro clínico clásico. Aparece bruscamente diarrea acuosa, con deposiciones típicamente poco dolorosas y
muy abundantes (pueden alcanzar los 500-1.000 ml/hora),
sin tenesmo, con característico aspecto de agua de arroz y
olor a pescado. Pueden presentarse vómitos no precedidos
de náuseas abundantes, acuosos y alcalinos. Suelen aparecer
con posterioridad a la diarrea. Todo ello produce en horas
una grave deshidratación con oliguria y calambres musculares, que pone en peligro la vida del paciente. Inicialmente,
aparece sed intensa e intranquilidad, para evolucionar a apatía y shock hasta desembocar en coma. La fiebre sólo aparece
en el 5% de los casos. En la exploración destaca la gran postración, la hipotensión con pulso débil, el hundimiento de
ojos, la nariz afilada, los pómulos salientes y los signos de
deshidratación cutánea, así como taquipnea. El abdomen se
hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpación. La conciencia está conservada a pesar del cuadro grave
hasta los estadios finales.
Según la gravedad del cuadro, la analítica puede mostrar
una insuficiencia renal prerrenal, secundaria a la hipoperfusión renal causada por la hipovolemia (potencialmente reversible en la medida en que se repongan las pérdidas) y una
elevación de la osmolaridad, el hematocrito y las proteínas
plasmáticas10.
Puede aparecer en algunos casos acidosis con aumento
del anión gap, secundaria a las pérdidas de bicarbonato por
heces y a la acidosis láctica, con descenso del pH y del bicarbonato. Esta acidosis se asocia a cifras de potasio normales o
altas, a pesar de la intensa pérdida de este ión.
El resto de las complicaciones que pueden aparecer se
asocian a un tratamiento insuficiente o inadecuado: insuficiencia renal aguda prerrenal que desemboca en necrosis
tubular aguda, hipopotasemia, calambres musculares por
desequilibrios electrolíticos, hipoglucemia de distintos grados de severidad, hiperfosfatemia causada por la acidosis láctica, hipercalcemia e hipermagnesemia en general asintomáticas, pero que pueden llegar a producir cuadros de tetania.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
TABLA 1
El desequilibio hidroelectrolítico constituye
Criterios de sospecha en el diagnóstico de cólera
la principal causa de muerte10.
En la edad pediátrica, las manifesCaso sospechoso
En áreas donde el cólera no está presente
Cualquier paciente de más de 4 años de edad
que desarrolle diarrea acuosa profusa
taciones son similares, pero son más
y deshidratación intensa
frecuentes la fiebre, la alteración del
En áreas endémicas o epidémicas
Cualquier paciente de más de 4 años de edad
que desarrolle diarrea acuosa
nivel de conciencia, las convulsiones y
Caso probable
Cualquier caso sospechoso que además:
la hipoglucemia.
– Proceda de un área endémica o epidémica
En las mujeres gestantes el cuadro
– Lleve en estas áreas más de 5 días al inicio
es más grave y de peor pronóstico, sodel cuadro
bre todo al final de la gestación. Hasta
– Contacto domiciliario de una persona procedente
de una área endémica o epidémica de cólera
en la mitad de los casos se producen
– Contacto de un caso confirmado por laboratorio
abortos o partos prematuros debidos a
Caso confirmado
Pacientes con diarrea en los que se aísla en heces
la hipoperfusión placentaria a conseV. cholerae O1 o O139
cuencia del shock.
También en los ancianos hay un
mayor número de complicaciones, engunas de estas pruebas son comparables en sensibilidad y
tre las que destacan la insuficiencia reespecificidad a los cultivos estándar, presentando además la
nal aguda, la acidosis metabólica y el edema pulmonar. Hay
ventaja en la rapidez de la obtención de los resultados. Otros
que ser muy cuidadoso con la hidratación y la corrección de
métodos diagnósticos de gran fiabilidad son las técnicas balos desequilibrios electrolíticos en estos pacientes10.
sadas en la biología molecular. Las técnicas de reacción en
En raras ocasiones, el cólera cursa de forma atípica con la
cadena de la polimerasa (PCR) o de ELISA son más sensibles
aparición de un íleo intestinal en cuya luz se acumula el agua
que el cultivo e incluso superiores en la detección de vibrioy los electrolitos, sin exteriorización en forma de diarrea. Es
nes en alimentos contaminados12.
el llamado “cólera seco”. La deshidratación es igual de rápida
e intensa, pero es más difícil calcular las pérdidas, lo que diSin embargo, el diagnóstico de certeza aún se basa en el
ficulta el tratamiento.
aislamiento de la bacteria en medios de cultivos específicos
como el agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa
(TCBS) o el agar con taurocolato-telurito-gelatina (TTGA),
que inhibe el crecimiento de la mayoría de las bacterias enCriterios de sospecha
téricas (fig. 3). Las colonias sospechosas deben ser confirmadas mediante aglutinación con antisueros específicos como V.
V. cholerae no es el único organismo que causa diarrea o heces
cholerae 01 o 0139. Con frecuencia se utilizan caldos de enricomo agua de arroz, aunque produce la enfermedad más graquecimiento como el agua de peptona alcalina que debe ser
ve. Los criterios de sospecha inicial de cólera se deben basar
subcultivada tras 6-8 horas de incubación para la detección
en las características clínicas típicas y en el entorno epidede vibriones en casos especiales como portadores, enfermos
miológico apropiado, tal como se muestra en la tabla 1. La
solicitud de exámenes de laboratorio con esta orientación
en estadio tardío de la enfermedad o pacientes parcialmente
diagnóstica posibilita la inoculación de la muestra en medios
tratados. Debe tenerse en cuenta que el aislamiento del geradecuados y mejora la posibilidad del diagnóstico11.
men de determinadas especies menos patógenas puede corresponder a una colonización asintomática, dada la amplia
distribución del género en el medio ambiente13.
Tras sufrir una infección por V. cholerae 01 o 0139 se produValoración diagnóstica
ce una elevación marcada de anticuerpos frente a la toxina colérica, así como de anticuerpos vibriocidas que alcanzan su pico
El diagnóstico inicial del cólera se basa en un diagnóstico
serológico 7 días después del contacto, pero que pueden perclínico de sospecha basado en la semiología ya descrita. Así,
manecer en sangre durante meses. Así, el diagnóstico serológiel V. cholerae debe ser considerado en todos aquellos casos
co puede ser utilizado de forma retrospectiva para confirmar
con diarrea acuosa muy abundante, especialmente en aqueun diagnóstico de cólera, pero no puede ser utilizado durante
llos con signos marcados de deshidratación. El acercamiento
la fase aguda. La identificación de una elevación aguda en sueinicial al diagnóstico bacteriológico puede realizarse mero de anticuerpos antivibriocidas y de antitoxina entre el modiante una técnica directa de microscopía de contraste de
mento de fase aguda y de convalecencia establece el diagnóstifases o de campo oscuro. Se trata de una preparación en fresco de cólera. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en áreas
co de una gota de heces del paciente en la que puede detecendémicas los niveles basales de anticuerpos elevados hacen
tarse el movimiento helicoidal característico de los vibriones.
que las pruebas serológicas tengan una utilidad limitada13.
A continuación, se añade una gota de los antisueros de los
grupos 01 y 0139 a la muestra, inhibiendo así la motilidad
específica de los vibriones. Ésta es la forma más rápida y sencilla de acercamiento diagnóstico en situaciones de epideDiagnóstico diferencial
mia12. Existen comercializadas numerosas pruebas de diagnóstico rápido basadas en la coaglutinación (Cholera Screen®,
La diferenciación precoz entre cepas O1 de V. cholerae de las
Bengal Screen®, Cholera SMART®, Bengal SMART®). Alcepas no-O1 y del resto de las especies tiene una marcada
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CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
de la piel, la plétora de las venas
del cuello, el gasto urinario adecuado, la mejoría clínica del paciente y la ganancia de peso (810% del peso corporal). En las
siguientes 2-4 horas debe perseguirse la rehidratación completa. Las soluciones isotónicas son
las más utilizadas inicialmente,
en especial el Ringer lactato,
añadiendo al tratamiento bicarbonato y potasio para corregir la
acidosis metabólica y la hipopoFig. 3. Crecimiento de Vibrio cholereae en medio TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa) (A) y TTGA
tasemia presentes en la mayoría
(taurocolato-telurito-gelatina) (B).
de los casos graves14,15.
Tan pronto como el paciente pueda beber, debe iniciarse la
administración de soluciones
importancia clínica, dado el diferente espectro clínico al que
orales que mejoran, gracias a la aportación entérica de glucose asocian.
sa, la absorción de sodio y agua en el intestino delgado incluNo existe ninguna característica clínica patognomónica
so en presencia de la toxina colérica16,17.
que inequívocamente distinga al V. cholereae del resto de las
infecciones entéricas. Sin embargo, en áreas de epidemia
ninguna otra patología produce en adultos un cuadro de diaRehidratación oral
rrea y deshidratación tan grave. El diagnóstico diferencial se
establece con otros patógenos como E. coli enterotoxigénico
En los casos de cólera leve o moderado la rehidratación se
y cepas de V. cholereae no-01. En los niños, los rotavirus son
realiza inicialmente con soluciones líquidas orales. Recienteuna causa muy importante de diarrea grave con riesgo de
mente, la solución oral de rehidratación (ORS) recomendada
deshidratación. Entre otras causas de origen no infeccioso
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dismidestacan los tumores endocrinos secretores como los adenonuido su osmolaridad. Esto hace que las pérdidas entéricas
mas productores de péptido intestinal o el envenenamiento
sean menores, disminuyendo tanto la cantidad de deposicioagudo por arsénico13.
nes como de vómito. Sin embargo, existe disparidad de opiniones acerca de si esta menor osmolaridad aumenta la incidencia de hiponatremia. En los últimos años se han llevado a
Tratamiento. Criterios de respuesta
cabo varios estudios con soluciones alternativas a la ORS,
evidenciándose que las soluciones basadas en carbohidratos
terapéutica. Marcadores clínicos de mala
en lugar de glucosa disminuyen la duración de la diarrea y el
evolución
volumen total de deposiciones15,18,19.
Una vez corregido el déficit hidroeléctrico inicial, debe
iniciarse un tratamiento de mantenimiento oral, siendo muy
El tratamiento principal del cólera es la reposición hídrica y de
útil el uso de hojas de balance con la medida de aportes y
los electrolitos perdidos por el débito intestinal. El grado de
pérdidas. Los signos de deshidratación pueden aparecer de
deshidratación es determinante para elegir la vía de tratamiennuevo durante esta fase. Se debe reconocer esta situación
to y su celeridad. Se debe evaluar el grado de deshidratación,
precozmente para valorar la administración de fluidos adiimprescindible para calcular el volumen total de rehidratación.
cionales intravenosos18,19.
Una de las complicaciones que pueden aparecer durante
el tratamiento es el edema agudo de pulmón por la sobrecarFluidoterapia intravenosa
ga de volumen, sobre todo si se usa suero salino y existe acidosis metabólica no corregida. Puede aparecer insuficiencia
Debe administrarse de forma precoz en pacientes con cólera
renal por shock hipovolémico en caso de una rehidratación
grave para restablecer rápidamente el volumen circulante.
insuficiente, así como hipoglucemia sintomática en niños
Criterios para iniciar la rehidratación intravenosa son la pércon malnutrición19,20.
dida de más de un 10% del peso corporal total y la intolerancia
oral por vómitos o por disminución del nivel de conciencia.
Debe administrarse en la primera hora la mitad del volumen
total de fluidos calculado según el peso y las pérdidas hídricas
Tratamiento antibiótico
del paciente (a un ritmo de 20 ml/kg aproximadamente), utilizando si fuera preciso varios accesos venosos hasta mejorar la
La utilización de antibióticos puede reducir el volumen y la
perfusión periférica. Una rehidratación adecuada se observa
duración de la diarrea, así como acortar el periodo durante el
en la recuperación del pulso radial, la mejora de la turgencia
cual los vibriones son excretados en las heces. La elección del
A
B
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
antibiótico se debe realizar teniendo en cuenta las resistencias locales del Vibrio. Debe sospecharse la existencia de resistencias si la diarrea persiste 8 horas después del inicio del
tratamiento. El tratamiento estándar frente al cólera es la
tetraciclina en 500 mg cada 6 horas durante 3 días. Sin embargo, estudios recientes han confirmado que la doxiciclina en
300 mg en dosis única es tan efectiva como la tetraciclina; si bien
no disminuye el tiempo de excreción de Vibrio con las heces,
considerándose actualmente el antibiótico de elección en adultos debido a su posología favorable. Las fluorquinolonas son una alternativa efectiva en regiones con resistencia (tabla 2)21-23.
Aspectos específicos terapéuticos por las
características del huésped
En embarazadas y niños menores de 8 años no se recomienda el uso de tetraciclina ni doxiciclina ya que puede causar
decoloración dentaria permanente. El uso de quinolonas no
se recomienda en niños. El tratamiento de elección en gestantes
y niños es 1 g de azitromicina por vía oral en dosis única o eritromicina 500 mg cada 8 horas durante 3 días. La azitromicina
se asocia con una mayor disminución de los vómitos22-24.
Requieren especial vigilancia los enfermos inmunodeprimidos, sobre todo pacientes oncológicos o con patología hematológica, neutropénicos, hepatópatas o que reciban corticoides y otras medicaciones inmunosupresoras.
Criterios pronósticos e inmunización
El cólera sin tratamiento puede tener una mortalidad cercana al 70%. El inicio precoz de la rehidratación siguiendo las
recomendaciones de las guías internacionales puede reducir
la tasa de mortalidad a menos del 1%. La mayor mortalidad
ocurre en edades extremas de la vida, en pacientes con patología de base y en gestantes25-27.
Actualmente no se recomienda la vacunación anticolérica
en las guías internacionales de vacunación; sin embargo existen varias vacunas desarrolladas. La mayoría son vacunas para
administración vía oral, que estimulan mejor el sistema inmunitario intestinal que las parenterales. En España se encuentra
disponible en la actualidad una única vacuna, Dukoral®, una
suspensión de 1 x 1011 bacterias de V. cholerae 01 biotipo clásico
y El Tor inactivadas junto con 1 mg de la subunidad B de
la toxina colérica recombinante (TCBr). Esta vacuna tiene la
ventaja de presentar inmunidad cruzada con el E. coli enterotoxígeno, principal patógeno implicado en la diarrea del viajero, por lo que se recomienda su uso en determinadas circunstancias (personas en edades extremas de la vida, pluripatología
de base, que vayan a viajar a zonas endémicas)28-30.
Infecciones por Vibrio cholerae no
epidémico
A diferencia de las cepas epidémicas (O1 y O139), la mayoría
poseen una cápsula polisacárida y carecen de los factores de
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TABLA 2
Antibioterapia utilizada en el tratamiento del cólera
Fármaco
Tetraciclina
Niños
12,5 mg/kg cada 6 horas
durante 3 días
Adultos
500 mg cada 6 horas
durante 3 días
Doxiciclina
No evaluada
300 mg en dosis única
Furazolidona
1,25 mg/kg cada 6 h
durante 3 días
100 mg cada 6 horas
durante 3 días
Clotrimoxazol
5/25 mg/kg cada 12 horas
durante 3 días
160/800 mg cada 8-12 horas
durante 3 días
Eritromicina
10 mg/kg cada 8 horas
durante 3 días
500 mg cada 6 horas
durante 3 días
Ciprofloxacino
No recomendado
400 mg cada 12 horas
durante 3 días
Norfloxacino
No recomendado
500 mg cada 12 horas
durante 3 días o 1 g
en dosis única
Doxiciclina: elección en el adulto (salvo en mujeres embarazadas) por requerir una única
dosis.
Eritromicina y clotrimoxazol: elección en niños.
Furazolidona: puede administrarse en embarazadas.
Macrólidos y quinolonas: si no se dispone de otros antibióticos o las cepas son resistentes
a ellos.
virulencia necesarios para producir epidemias. Producen diarrea, que puede ser idéntica al cólera clásico, a través de una
enterotoxina similar a la de E. coli enterotoxigénica y otra
toxina similar a la colérica, aunque el cuadro clínico usual es
la diarrea de intensidad leve-moderada y autolimitada en 48
horas.
También produce infección de tejidos blandos y heridas,
así como bacteriemia y sepsis, tras la ingesta de moluscos
crudos o por contacto con agua marina, relacionado con la
existencia de cepas capsuladas. Se han descrito algunas series
con elevada mortalidad (más del 60%), sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con cirrosis y otras
patologías hepáticas. La diarrea se trata con rehidratación, la
sepsis precisa tratamiento antibiótico, siendo las pautas recomendadas las tetraciclinas más cefotaxima o las nuevas quinolonas31,32.
Infecciones por Vibrio no coléricos
Haremos mención sólo a las especies más relevantes:
Vibrio parahaemolyticus
Causa diarrea en todo el mundo, siendo responsable de hasta
el 20% de los casos de diarrea aguda en países en vías de
desarrollo, del 24% de las intoxicaciones alimentarias en Japón y de brotes diarreicos por manipulación inadecuada de
productos marinos tras su cocción en Estados Unidos. Recientemente se han descrito brotes en Sudamérica y en las
costas europeas incluido nuestro país. Se calcula que en el 70%
de los casos el vehículo de transmisión son las ostras consumidas
crudas.
V. parahaemolyticus produce una enterotoxina similar a la
de V. cholerae, pero además es capaz de inflamar la mucosa del
intestino delgado. Tras un periodo de incubación que suele
ser inferior a 24 horas (17 horas de media), aparece diarrea
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CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
acuosa, leve-moderada, con dolor cólico, náuseas y vómitos,
cefalea en el 40% de los casos y fiebre en el 25%. En casi un
tercio de los casos la diarrea es sanguinolenta. El curso suele
autolimitarse en 2-3 días.
El 20-30% de la patología producida por esta bacteria lo
constituye la infección de heridas tras el contacto con agua
del mar. En pacientes inmunodeprimidos, alcohólicos, diabéticos o con hepatopatías puede producir bacteriemia, con
una mortalidad de casi el 30%.
Se cultiva en el mismo medio selectivo utilizado para V.
cholerae. La hemolisis en medios especiales producida por
cepas patógenas las distingue de las cepas ambientales. El
tratamiento de la diarrea se basa en la rehidratación y es
recomendable el uso de tetraciclinas o fluoroquinolonas en
los cuadros que duren más de 5 días o en los casos más
graves33.
Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la especie de Vibrio no cholerae más patógena en
seres humanos. Posee una cápsula polisacárida que es un importante factor de virulencia. Es la primera causa de infección grave por vibrios en Estados Unidos a través del consumo de ostras de aguas cálidas. En España, sin embargo, sólo
se describen casos aislados.
Produce gastroenteritis, generalmente tras el consumo
de ostras contaminadas, poco cocinadas o crudas, e infecciones de heridas por contacto con agua de mar que pueden ser
graves en inmunodeprimidos. El aumento de la saturación de
la transferrina favorece su crecimiento, por ello el riesgo de
enfermedad aumenta en pacientes con hemocromatosis, alcohólicos o malnutridos. Puede aparecer bacteriemia por
diseminación hematógena, sin diarrea previa en pacientes
etílicos, con cirrosis u otras hepatopatías crónicas, hemocromatosis, enfermedades hematológicas como la talasemia, nefropatía crónica, diabetes mellitus o inmunosupresión. En
más del 90% de los casos de bacteriemia por V. vulnificus
existe el antecedente de ingesta de ostras crudas en los 7 días
previos. Son cuadros graves, asociados a shock séptico en el
33% de los casos. Se inician bruscamente con fiebre alta y
escalofríos. El 50-90% de los pacientes desarrolla en menos
de 36 horas lesiones cutáneas metastásicas eritematosas, con
rápida evolución a ampollas hemorrágicas y finalmente a úlceras necróticas. Es frecuente la trombopenia, la coagulación
intravascular diseminada (CID) y las hemorragias digestivas.
La sepsis grave puede tener una mortalidad del 50%.
Las infecciones de heridas pueden ser leves y autolimitadas o acompañarse de celulitis y miositis con bacteriemia
secundaria, en cuyo caso la mortalidad puede alcanzar el
20%
El germen puede aislarse en sangre, exudados de heridas,
heces o lesiones cutáneas, en los mismos medios selectivos de
cultivo que para otros vibrios, aunque también crece en los
medios habituales. Para disminuir la mortalidad hay que iniciar la antibioterapia lo más pronto posible, con 100 mg de
minociclina cada 12 horas más 2 g de cefotaxima cada 8 horas, o bien una fluorquinolona. A veces es necesario un desbridamiento quirúrgico precoz34,35.
Otras especies de Vibrio
Vibrio fluvialis produce diarrea con deshidratación moderada-grave, la mayoría de las ocasiones con leucocitos y sangre
en heces. V. mimicus, V. hallisae y V. fumissii también se asocian
e enfermedad diarreica.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. World Health Organization. Cholera, 2004. Wkly Epidemiol Rec. 2005;
✔
80(31):261-8.
2. Seas C, Gotuzzo E. Vibrio cholerae. En: Mandell G, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 6ª ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2005. p. 2536-44.
3. World Health Organization. Cholera. WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-Prone Infectious Diseases. Geneva, 2000. Report No.:
WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1.
4. William B. Greenough III. Vibrio cholerae and Cholera. En Maande GL,
Bennett ME, Dolin R, editores. Principles and practice of infectious diseases 4ª ed. Nex York: Churchill- Livingstone; 1995. p. 1934-45.
5. Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M, Tejada E, Ocampo C, Espejo L,
et al. Waterborne transmission of epidemic cholera in Trujillo, Peru: lessons for a continent at risk. Lancet. 1992;340(8810):28-33.
Lipp EK, Huq A, Colwell RR. Effects of global climate on infectious
6.
disease: the cholera model. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):757-70.
7. Greenough WI. Vibrio cholerae and cholera. En: Mandell G, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases 4ª ed. Philadelphia:
Churchill- Livingstone; 1995. p. 1934.
8. Namdari H, Klaips CR, Hughes JL. A cytotoxin- producing strain of Vibrio cholerae non- 01, non- 0139 as a cause of cholera and bacteraemia
after consumption of raw clams. J Clin Microbiol. 2000;38(9):3518-9.
9. Butterton JR, Calderwood SB. Vibrio cholerae O1 and O139. En: Blaser
MJ, Smith PD, Ravdin JI, et al, editors. Infections of the gastrointestinal
Tract. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willimas Wilkins; 2002. p. 535.
Lin CJ, Chiu CT, Lin DY, Sheen IS, Lien JM. Non- 01 Vibrio
10.
cholerae bacteriemia in patients wih cirrhosis: 5- yr experience from
a single medical center. Am J. Gastroenterol. 1996;91(2):336-40.
11. Gubala AJ. Multiplex real-time PCR detection of Vibrio cholerae. J Microbiol Methods. 2006;65(2):278-93.
Yamamoto T, Nair GB, Albert MJ, Parodi CC, Takeda Y. Survey
12.
of in vitro susceptibilities of Vibrio cholerae O1 and O139 to antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39(1):241-4.
13. Kabir S. Cholera vaccines. Lancet Infect Dis. 2007;7:176-8.
14. Ryan ET, Calderwood SB. Cholera vaccines. Clin Infect Dis. 2000;31:561-5.
15. Ragot C, Garnotel E, Vedy S, Morillon M. Dukoral, oral cholera vaccine.
Med Trop (Mars). 2006;66:237-9.
16.
Alam AN, Alam NH, Ahmed T, Sack DA. Randomised double
blind trial of single dose doxycycline for treating cholera in adults.
BMJ. 1990;300(6740):1619-21.
17.
Khan WA, Bennish ML, Seas C, Khan EH, Ronan A, Dhar U, et
al. Randomised controlled comparison of single-dose ciprofloxacin
and doxycycline for cholera caused by Vibrio cholerae 01 or 0139.
Lancet. 1996;348 (9023):296-300.
18.
Gotuzzo E, Seas C, Echevarria J, Carrillo C, Mostorino R, Ruiz
R. Ciprofloxacin for the treatment of cholera: a randomized, double-blind, controlled clinical trial of a single daily dose in Peruvian
adults. Clin Infect Dis. 1995;20(6):1485-90.
19.
Khan WA, Saha D, Rahman A, Salam MA, Bogaerts J, Bennish
ML. Comparison of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day
erythromycin for childhood cholera: a randomised, double-blind
trial. Lancet. 2002;360(9347):1722-7.
20. Colwell RR, Huq A, Islam MS, Aziz KM, Yunus M, Khan NH, et al. Reduction of cholera in Bangladeshi villages by simple filtration. Proc Natl
Acad Sci USA. 2003;100(3):1051-5.
21.
Van Loon FP, Clemens JD, Chakraborty J, Rao MR, Kay BA,
Sack DA, et al. Field trial of inactivated oral cholera vaccines
in Bangladesh: results from 5 years of follow-up. Vaccine.
1996;14(2):162-6.
22.
Richie EE, Punjabi NH, Sidharta YY, Peetosutan KK, Sukandar
MM, Wasserman SS, et al. Efficacy trial of single-dose live oral cho-
✔
✔
•
✔
•
•
✔ ••
✔•
✔•
✔•
✔•
✔•
Medicine. 2010;10(52):3489-96
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
lera vaccine CVD 103-HgR in North Jakarta, Indonesia, a choleraendemic area. Vaccine. 2000;18(22):2399-410.
González-Escalona N, Cachicas V, Acevedo C, Rioseco ML, Vergara JA, Cabello F, et al. Vibrio parahaemolyticus diarrhea, Chile,
1998 and 2004. Emerg Infect Dis. 2005;11(1):129-31.
Martínez-Urtaza J, Lozano-León A, DePaola A, Ishibashi M, Shimada K, Nishibuchi M, et al. Characterization of pathogenic Vibrio
parahaemolyticus isolates from clinical sources in Spain and comparison with Asian and North American pandemic isolates. J Clin Microbiol. 2004;42 (10):4672-8.
Morris JG Jr. Cholera and other types of vibriosis: a story of
human pandemics and oysters on the half shell. Clin Infect Dis.
2003;37(2):272-80.
Hlady WG, Klontz KC. The epidemiology of Vibrio infections in
Florida, 1981-1993. J Infect Dis. 1996;173(5):1176-83.
Alam NH, Majumder RN, Fuchs GJ. Efficacy and safety of oral rehydration solution with reduced osmolarity in adults with cholera: A randomised double-blind clinical trial. Lancet. 1999;354:296.
Alam NH, Yunus M, Faruque AS, Gyr N, Sattar S, Parvin S, et al.
Symptomatic hyponatremia during treatment of dehydrating diarrheal
disease with reduced osmolarity oral rehydration solution. JAMA.
2006;296:567.
Yamamoto T, Nair G, Albert MJ, Parodi CC, Takeda Y. Survey of
in vitro susceptibilities of Vibrio cholerae O1 and O139 to antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:241.
23. •
✔
24. •
✔
25.
••
26. •
✔
27.
✔
28.
29.
•
3496
30. Lucas ME, Deen JL, von Seidlein L, Wang XY, Ampuero J, Puri M, et al.
Effectiveness of mass oral cholera vaccination in Beira, Mozambique. N
Engl J Med. 2005;352:757.
31. Saha D, Karim MM, Khan WA, Ahmed S, Salam MA, Bennish ML. Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. N Engl J
Med. 2006;354:2452.
32. Khan WA, Saha D, Rahman A, Salam MA, Bogaerts J, Bennish ML. Comparison of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day erythromycin for childhood cholera: A randomised, double-blind trial. Lancet. 2002;360:1722.
33. Dupont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler’s diarrhea. N Engl J Med. 1993;328:1821.
34. Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis. 2006;6:361.
35. Ali M, Emch M, von Seidlein L, Yunus M, Sack DA, Rao M, et al. Herd
immunity conferred by killed oral cholera v vaccines in Bangladesh: a
reanalysis. Lancet. 2005;366:44.
✔
✔
Páginas web
www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/cholera_gi.html
www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_1.htm
www.vacunacion.com.ar/info/va_colera.html
www.who.int/health-topics/cholera.html
www.who.int/cholera/en/index.html
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3496
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