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PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA NEUMONÍA ASOCIADA
AL TUBO ENDOTRAQUEAL Y VENTILACION MECANICA (NAV).
UCIP. HOSPITAL GENERAL DOCENTE ENRIQUE CABRERA.
Autores: Dr. Hubert Blas Rivero Martínez. Jefe de servicio UCIP
Dr. Roberto Valledor Trista. Comisión de infecciones de la UCIP
Introducción: Aumento mundial de la incidencia de la NAV, en un contexto de alta resistencia a los antimicrobianos.
Reportes variables de mortalidad que tiende a aumentar, 20-76 %. En el servicio se reporta una alta incidencia del 60-78%,
como promedio entre 120-160 días ventilación /mensuales y se reportan 7-10 NAV, en los últimos meses. La mortalidad ha
llegado al 84% en pacientes con co-morbilidades.
CONCEPTO: Neumonía asociada al Tubo endotraqueal (TET) y ventilación mecánica (VM).
Es un tipo especial de neumonía bacteriana intrahospitalaria que se desarrolla en pacientes que reciben ventilación
mecánica (VM) y que no está presente en el momento de la intubación. La NAV puede ser de aparición precoz cuando se
desarrolla en los primeros 5 días, tardía entre el 6to y 14to días y la muy tardía a partir de 15to día. Se tienen en cuenta
criterios clínicos, radiológicos, microbiológicos, de laboratorio y de anatomía patológica. Al menos tres de estos.
Criterios diagnósticos.
Aparición de infiltrados en RX de Tórax, u otros infiltrados, distintos a los pre-existentes. Persistentes al menos 48 horas.
Evolutivamente las cavitaciones (abscesos y microabscesos)
Clínica: Secreciones purulentas. Fiebre > 38°C o < 35 °C.
Leucocitosis > 12 x 10 -9 o leucopenia < 3 x 10 -9 . Desviación a la izquierda > 10% de formas inmaduras.
Deterioro de la oxigenación (>15% de la disminución de la relación PaO2/FiO2 o PaO2/FiO2 <250, aumento de la FIO2 10%
a la previa)
Cultivo de secreción obtenida de aspiración con bacterias asociadas a NAV y descartada contaminación y colonización. En
la tinción gram >25 leucocitos y <10 células escamosas (muestra útil o de calidad). Si cultivo cuantitativo > 105 ufc/ml.
Si es fallecido el paciente, hallazgos por anatomía patológica compatibles.
Otros.
Secreción obtenida por fibrobroncoscopia y muestra protegida o lavado bronquial (más especificidad). Estudio de líquido de
derrame pleural. Biopsia pulmonar Si se dispone. Apoyo con hemocultivo.
Marcadores si se dispone: Proteína C reactiva (≥10mg/dl) y procalcitonina (≥ 0,5ng/ml). Si se dispone.
TAC de pulmón en pacientes seleccionados.
Objetivos: Saber la magnitud real, con el diagnóstico del 100% de la NAV con los medios diagnósticos disponibles
Disminuir tasas de NAV a la mitad.
Mejorar la mortalidad de los pacientes con NAV
Permitir investigaciones.
Dirigido a: Médicos especialistas, residentes y a enfermeros de asistencia de la UCIP del Hospital General Docente
Enrique Cabrera.
Inclusión: Los pacientes graves con ventilación mecánica de más de 24 horas.
MANEJO:
PREVENCION DE LA NAV.
Medidas para disminuir la aparición de NAV, con probada eficacia.
1.
Elevación de la cabeza del paciente al menos 30 grados (ideal 45 grados) Evidencia IA.
2.
La menor manipulación posible del circuito.
3.
Lavado bucal con clorhexidina al 0,12 % 2-3 veces al día. Evidencia IA.
4.
Cambios de mangueras c/ 29 días y del humidificador c/ 48 h o visiblemente, húmedos o sucios. Evidencia IA.
5.
Evaluación diaria de la posibilidad de extubación. Evidencia IA.
6.
Aspiración sub-glótica si VM mayor de 72 horas. Si se dispone. Evidencia IA.
OTRAS RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA APARICION DE NAV.
1.
Intubación orotraqueal. Levine por la boca en ventilación ≥ 72 h.
2.
Mantener una presión óptima en el balón de neumotaponamiento sin pasar de 25 mm de Hg.
3.
No efectuar cambios del tubo endotraqueal de forma rutinaria.
4.
Esterilización y desinfección entre pacientes de los equipos de acuerdo a las normas de esterilización.
5.
Lavado de manos y uso de guantes al preparar del equipo, proteger pieza en Y con torunda estéril mientras el aparato
se encuentra en espera, con el menor tiempo posible.
6. Uso de sistema cerrado para la aspiración. Si se dispone.
7. Uso del filtro antibacteriano. Si se dispone.
8. Uso de probióticos a pacientes con ventilación ≥ 72 h.
9. Profilaxis de sangramiento digestivo alto (SDA) con control del pH y trombosis venosa profunda (TVP).
10. No violación de las normas de aspiración (lavado de manos y técnica de la aspiración) y revisión técnica al realizar la
intubación.
11. Traqueostomía precoz en pacientes que van a tener ventilación prolongada.
12. Valoración diaria del retiro de la sedación y/o descanso diario de la misma
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON POSIBILIDADES Y/O SOSPECHA DE NAV.

Indicar cultivos de secreciones traqueobronquiales, lunes, miércoles y viernes en todos los pacientes con VM de 24 h
o más con secreciones traqueobronquiales, importante indicar coloración de Gram y cultivos rápidos si se sospecha la
NAV. Es importante no realizar estos cultivos si no hay secreciones por rutina.

A la toma de muestra de aspirado por tubo endotraqueal se le indica Gram, Bacteriológico y BAAR. Si se dispone de
técnica de fibrobroncoscopia con o sin toma de muestra protegida seleccionar a los pacientes candidatos,
(generalmente broncoscopia terapéutica). Siempre que se realice ver correspondencia microbiológica con la aspiración
por sonda.

Determinación de Proteina c reactiva y procalcitonina si se dispone. La procalcitonina puede usarse para terminar con
el tratamiento con antibiótico junto con la guía clínica y disminución del APACHE II.

Tratamiento antimicrobiano empírico basado en el mapa microbiano de la unidad, tipo de paciente y antimicrobianos
disponibles. Es ideal que los cambios de antibióticos no sean empíricos, sino guiados por la microbiología.

La terapéutica se inicia con una Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 2 g cada 12 horas, Cefotaxime (2
g cada 6 horas). Puede modificarse según evidencias.

Puede asociarse metronidazol 500 mg IV c/ 8 horas. Aminoglucósidos Amikacina (15 mg o más (20-25mg) x kg en
dosis única disueltos en 200 ml de solución salina en 1-2 horas) o gentamicina (5 m x Kg en dosis única disueltos en
200 ml de solución salina en 1-2 horas), por lo general estos antibióticos, suelen agregarse en la medida que pasan
los días de VM y hay signos de sospecha de NAV, sin empeoramiento, y no se tienen las bacterias responsables o
antibiogramas. Si hay empeoramiento ver abajo.

Al recibir cultivo con antibiograma, si existe mejoría clínica mantener antibiótico terapia, aun si indica resistencia in
vitro, y reportar (registrar) esta no correspondencia microbiología-clínica en el mapa microbiano. Si hay empeoramiento
se cambiarán los antibióticos de acuerdo a los micro-organismos, al antibiograma y antibióticos existentes, si
resistencia in vitro a todos los antibióticos del antibiograma, ver anexo 1. De acuerdo a las bacterias halladas se
buscará la fuente mediante cultivos de otras muestras. Si no hay cultivos ni antibiogramas y hay empeoramiento clínico
radiológico, cambiar los antibióticos de acuerdo a la frecuencia de las bacterias y grado de resistencia en el mapa
microbiano, donde se recomienda ver política de antibióticos de la unidad y anexo 1.

No tratar colonizaciones de las vías aéreas, bacterias no patógenas, ni bacterias no asociadas a NAV (ver anexo 1)
a no ser que a partir de los tres días siguientes de ser detectadas, exista un empeoramiento clínico, radiológico y/o del
laboratorio y no exista otra bacteria responsable, o exista fuente positiva (orina, punta de catéter, hemocultivos, otras
muestras donde estas bacterias son patógenas)

Garantizar buena oxigenación del paciente. Vigilancia por oximetría de pulso para disminuir las gasometrías.

Nutrición del paciente: usar la vía enteral en primer orden, si no posible o insuficiente, nutrición parenteral, mixta.

Medidas antitérmicas, si da malestar, en pacientes debilitados, en estados específicos como TCE y pacientes
neuroquirúrgicos, temperatura > 39°C. En determinados pacientes se permite el estado febril como mecanismo de
defensa y para el seguimiento clínico.
Profilaxis de la TVP y del TEP. Profilaxis del SDA, control del pH gástrico.

Traqueostomía en la ventilación prolongada. Valorar según criterio médico para destete y facilitar la aspiración de
secreciones. Preferiblemente entre 5to-7mo días.

Complementarios evolutivos: Rx de tórax y leucograma diario, hemograma, y resto de complementarios de acuerdo a
enfermedad de base y evolución clínica.

Registro y notificación en el informe de infección de la sala. Notificar los nuevos episodios de un paciente ya reportado.

Si aumenta el porciento de NAV, verificar medidas y normas en busca de violaciones. Puede incluir toma de muestra al
personal de la sala. Recordar que un aumento de las enterobacterias indica mal lavado de las manos y violación de
normas epidemiológicas.

Situaciones especiales: EPOC, Materna grave (sepsis puerperal), Influenza A H1N1 y peritonitis ver protocolos
específicos y colegiar antibiótico terapia.
En situación de cándidas, y otras micosis ver protocolos específicos.

Evaluación de la calidad.
1 Medidas preventivas.
2 Pesquisa con exámenes microbiológicos y RX tórax de acuerdo a la guía de la unidad.
3 Diagnostico clínico + Rx + microbiología.
4 Tratamiento adecuado con antibióticos (elección, dosis vías).
5 Reporte de la infección.
6 Menos de 18 episodios de NAV cada / 1000 días de ventilación.
Se cumplen: 5 puntos excelente.
4 puntos muy bien.
3 puntos bien.
2 puntos regular.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
Guía Sanford. Guía Terapéutica Antimicrobiana. 2006.
Guía Sanford. Guía Terapéutica Antimicrobiana. 2007.
Antibiotic Essential. Burke A Cunha. 2007.
Antibiotic Essential. Burke A Cunha. 2009.
Guía de Terapéutica Antimicrobiana. J. Mensa 2008.
Diego J. Maselli; Marcos I. Restrepo. Strategies in the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia. Posted: 04/04/2011;
Ther Adv Resp Dis. 2011;5(2):131-141. © 2011 Sage Publications, Inc.
ANEXO 1
Cuadro resumen de recomendaciones internacionales para la NAV. Debe prevalecer la guía de acuerdo a la
microbiología y el mapa microbiano de la sala.
Situación
Patógenos usuales
Elección IV
Alternativa IV
Terapia empírica
P. aureginosa *
Meropenem 1 g c/8 h x
10-14 d
Levofloxacina
750
mg c/24 h 10-14 d
Piperacilina/tazobactam
4,5
g
c/6h
mas
Amikacina
Ciprofloxacina 400
mg c/8 h x 10-14 d
E Coli
K pneumoniae
Terapia específica
S marcescens
P aureginosa
Klebsiellas
acinetobacter***
MDR
P aureginosa MDR
S aureus MSSA
S aureus MRSA
Meropenem 1 g c/8 h x
10-14
d
o
Doripenem** 1 g c/8 h x
14 d más Amikacina x
14 d o ciprofloxacina o
levofloxacina x 14 d.
o
Paso a oral y
comentarios
Levofloxacina idem
o ciprofloxacina 750
mg c/12 h 10-14 d..
* se prefiere terapia
combinada si se
confirma
P
aureginosa
Levofloxacina idem
o ciprofloxacina 750
mg c/12 h 10-14 d..
**Doripenem se da
en infusión x 4 h
Meropenem o doripenem *** acinetobacter amoxicilina-sulbactam 2250
mg c/6 h. a veces es necesario aumentar la dosis de los carbapenem el
meropenem 2g c/8 h. Colistina, polimicina B, Tigecyclina**** 50 mg c/
12h, y rifampicina 600 mg diarios
Meropenem o doripenem o Colistina 1,7 mg x Kg c/8 h o polimicina B
1,25 mg x Kg c/8 h ambos x 14 d
Cefasolina 1 g c/8h o Nafcilina 2 gr c/4 h x Clindamicina
300
clindamicina 600 mg 10 d o levofloxacina
mg
c/8
h
o
c/8 h
cefalexina 1 g c/6 h
ambos x 14 d
Vancomicina 1 g c/12 h VRSA linezolid 600 Linezolid
600mg
valorar asociar con mg c/12 h x 14 d o c/12 h o minociclina
rifampicina 600 mg c/24 Daptomicina 6 mg x 100 mg c/ 12h x 14
h.
kg x 24 h x 14 d. Si d
no
se
dispone
continuar
con
vancomicina a dosis
máxima
más
rifampicina.
*Si se confirma NAV puede ser preferida la terapia combinada.
**Dar en infusión EV por 4 horas
***Tener antibióticos estratégicos solo para acinetobacter, estafilococos aureus, de alta resistencia que no pueden ser
usados empíricamente.
**** En infusión EV en 1 hora. Pueden usarse otras tetraciclina, doxiciclina 50mg EV C/12h, tetraciclina 500 mg EV,
oral c/6h.
La teicoplanina puede sustituir a la vancomicina según disponibilidad.
Abreviaturas.
MDR: Resistencia multi droga.
MSSA: S. aureus meticillin sensible.
MRSA: S. aureus meticillin resistente.
VRSA: S. aureus vacomicin resistente.
Algunos microorganismos que colonizan (C) las vías aéreas. No patógenos (NP). No neumonía (NN).
Microorganismos
Citrobacter freundii
Citrobacter koseri
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Providencia stuartii
Pantoea aglomerans
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
Definición probable
C, NN
C, NN
C
C
NP
C, NN
C, NN
C, NN
Su aparición no indica cambiar los antibióticos, las colonizaciones no se tratan a no ser que en los próximos tres días
exista un empeoramiento de la bronconeumonía sin otros microorganismos responsables o exista fuente positiva.