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Clase n°4
ANOMALÍAS DENTOFACIALES
Es importante que las conozcamos, a pesar de ser temas de especialidad, para poder
diagnosticarlas y derivarlas oportuna y correctamente.
En el tratamiento de las anomalías dentofaciales intervienen no solamente un profesional
sino un equipo multidisciplinario formado por:
1.-Cirujano maxilofacial: que es quien dirige y es el responsable del paciente. Pero necesita una
estrecha colaboración de los otros profesionales.
2.-Ortodoncista
3.-Anestesiólogo, lógicamente para la intervención quirúrgica la cual se desarrolla en un periodo
largo, 5-6 horas y por lo tanto debe ser alguien muy experto.
4.-Enfermera especializada, para el pre y postoperatorio de estas anomalías.
5.-Kinesiólogo, para corregir ciertas alteraciones de función, posición, etc.
6.-Psicólogo, que interviene muchas veces en el preoperatorio y a veces también en el post. Este
especialista tiene una gran importancia en este tipo de patologías, porque los pacientes que
presentan anomalías dentofaciales o maxilomandibulares tienen un comportamiento frente al
mundo diferente al de una persona normal, por lo que la evaluación sicológica es muy importante.
¿Por qué les digo yo que éste equipo multidisciplinario es muy importante? Porque el
tratamiento que es en base a cirugía ortognática tiene múltiples objetivos ¿Por qué? En primer
lugar nosotros queremos que el paciente recupere su estética facial, segundo, nosotros queremos
que las bases óseas que están mal posicionadas sean bien posicionadas para que la oclusión de
nuestros pacientes se normalice y por lo tanto logremos una óptima función.
Objetivos Tratamiento
Mejorar la apariencia estética y de esa forma mejorar su autoestima.
Oclusión
Mejorar la función Función Masticatoria
Función Fonética, etc.
Queremos que las bases maxilares estén en buena posición y por lo tanto se corrija
la oclusión y la función masticatoria, fonética, y todas las funciones en las cuales el sistema
estomatognático tiene ingerencia.
Belleza facial
Depende de muchos factores, étnicos, culturales, raciales y de los conceptos propios de
belleza
Uds. saben que el hombre tal como los animales buscan siempre obtener un mejor aspecto
facial o estético ¿Por qué? Depende a veces de las culturas y se usan diversas cosas como aros y
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collares para lograr aumentar su belleza facial y general, pero es diferente para unos u otros
dependiendo de las razas, las etnias, el lugar y muchas otras cosas.
Clasificación Mc Gregor de las Anomalías Dentomaxilares
Mc Gregor hizo una clasificación en la que consideró cómo eran percibidas éstas anomalías
por la gente y las dividió en cuatro grados: leve, moderado, marcado y severo.
Leve es aquella anomalía poco notoria
No es percibida por los demás o muy poco
Pero que la persona que la sufre sí la identifica y la magnifica un poco.
Ejemplo: Éste paciente que si nosotros lo miramos se ve igual que todos, pero con una
pequeña desviación mandibular muy poco notoria. Pero si vemos la formula dentaria, hay una
alteración, una mordida abierta que a él le molestaba, y que le hacía hablar mal porque interponía
la lengua.
Moderado es aquel defecto que se nota
Pero que no provoca una reacción contraria muy importante en el medio Es
moderada, discreta, puede no ser corregida.
Ejemplo: paciente con cara larga, mandíbula protuberante.
Marcada es aquella que es notoria
Provoca una alteración en la relación de las personas.
Muestra una clase II con casi nada de mentón y los incisivos superiores muy protruídos.
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Severa que provoca un poco de repulsión y desagrado.
Esto ya es una hemiatrofia facial exagerada
Existen muchas clasificaciones, pero veremos una para esquematizar este tipo de patologías.
Clasificación
I.- Anomalías sagitales
Son aquellas que tiene un exceso (hiperplasia) o deficiencia (hipoplasia) de desarrollo en el
sentido sagital (antero-posterior) con respecto a la maxila, a la mandíbula y al mentón.
Maxilar
a) Hipoplasia Falta de desarrollo en este sentido. Una hipoplasia, un maxilar
muy atrás, una cara muy cóncava, junto con el maxilar con la parte alveolar también
van a tener una falta de desarrollo del tercio medio, eso es en el sentido sagital,
osea, anteroposterior.
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b) Hiperplasia Exceso de desarrollo antero-posterior. En una hiperplasia del
maxilar superior van a tener este maxilar protruido, osea, una prognasia con ésta
posición anterior del maxilar superior y las piezas dentarias.
Mandíbula
a) Hipoplasia Corresponde a una Clase II de Angle
b) Hiperplasia
Clase III
Ejemplo: un caso de éste muchacho en que hay un gran desarrollo mandibular, pero
acuérdense también, que les quede claro, que las anomalías de los maxilares generalmente son
combinadas, osea, puede haber un déficit de desarrollo del maxilar superior y un exceso del
desarrollo mandibular y por lo tanto una exageración del defecto. Algunas son únicas pero
generalmente son combinadas.
Mentón
a) Microgenie. Déficit del desarrollo mentoniano, no tienen “pera”, mentón
muy atrás y con poca profundidad de cuello (desde la punta del mentón hasta la
zona mas posterior del cuello cuando cambia la dirección), y con la vejez se va
agravando (papada) y por eso es importante tratar a personas con microgenie
cuando son jóvenes, y también tienen problemas con la vía aérea, tienen muy
estrecha la vía aérea, la mandíbula está muy atrás, el mentón muy atrás y por
supuesto que pueden sufrir de apnea del sueño y roncar.
b) Macrogenie. Puede semejar el mentón de bruja, que es esa protrusión del
mentón, especialmente en la parte inferior y hay que tener cuidado porque ésta
protrusión del mentón puede ser duro pero también puede ser blando (grasa).
Hay anomalías o alteraciones que provocan una alteración de la estética mayor que otras, por
ejemplo la microgenie sobre todo
II.- Anomalías Transversales
Maxilar/Mandíbula
Exceso o Déficit.
Igual que antes vamos a tener tanto en el maxilar como en la mandíbula exceso y déficit,
puede haber lo que se llama mordida cruzada o de tijera, en la que el maxilar se desplaza
totalmente en sentido lateral.
Este tipo de alteraciones son mas frecuentes en el maxilar que en la mandíbula.
Entonces en relación al déficit del maxilar superior hay una compresión transversal del
maxilar superior en la cual hay una mordida cruzada lateral, falta de desarrollo transversal y una
protrusión de incisivos
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Esto se produce cuando los pacientes tienen un paladar ojival por ejemplo por succión de
dedo o succión de chupete. En éste caso hay una protrusión alveolar anterior y una compresión
lateral a nivel de los premolares y molares.
En el maxilar cuando hay exceso, muchas veces combinada con alteraciones en sentido
vertical.
Cuando hay un exceso maxilar, en la cual, aquí casi hay mordida de tijera, que es cuando se
traspasa totalmente un maxilar al otro, osea, los molares caen fuera de los otros molares, ya sea
superior o inferior.
El exceso mandibular es mucho más frecuente que la compresión mandibular.
III.- Anomalías Verticales
Mandíbula
a)Exceso. Hiperplasia condílea
b)Déficit. Microsomía por una falta de desarrollo de la rama mandibular.
Pude haber ausencia de cóndilo, ausencia parcial de la rama.
Maxilar
a) Exceso. Long face o cara larga, en la cual hay desde la base de la nariz
hasta el borde incisal un gran desarrollo y también los pacientes tienen
exposición de los dientes pronunciada. A pesar de que ahora la exposición
dentaria y la sonrisa gingival son estéticos.
b) Déficit. Pacientes con un labio superior largo y no aparecen los dientes
(cara de viejo) Falta de desarrollo vertical
Caso: Aquí tenemos déficit del maxilar. Yo prefiero a las long face con exceso vertical con
sonrisa gingival a un déficit del maxilar superior en que ésta niña tenía 20 años y parecía una
vieja “chuñusca” igual que cuando pierden las piezas dentarias con acortamiento de la DV y hay
una protrusión de la mandíbula, una protrusión del mentón. Entonces el déficit de altura en el
maxilar superior es muy antiestético.
Y solamente para mostrarles, éste caso de una paciente que tiene un exceso vertical
mandibular por una hiperplasia condilea la cual le ha provocado una asimetría facial total, y éste
caso de un niño en el cual hay un déficit de altura mandibular por una microsomía hemifacial.
Diagnóstico y plan de tratamiento
Diagnostico Identificación del problema. Si diagnosticamos mal, todo lo que sigue estará
malo también.
Plan de tratamiento Se basa en el diagnóstico. Proceso que debemos realizar para
planificar lo que se va a realizar. Llegar a la decisión del tratamiento.
Tratamiento Realización de lo que hemos planeado, la acción para resolver el problema.
Historia clínica
Estudio radiográfico
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Evaluación sicológica
Esto se realiza en todas las patologías pero en las anomalías dentofaciales debe ser mucho
más cuidadoso, porque mucho más importante que el tratamiento es el plan de tratamiento. Ya
que una vez en el pabellón no se puede cambiar nada, osea, se planifico mal, se trató mal.
Importante es hacer una historia clínica muy acuciosa que nos permita determinar cómo es
el paciente, cómo se siente, qué es lo que nosotros apreciamos, si es sano o no, si tiene una
patología o no, cuales son sus hábitos, y llegar a un buen diagnóstico. Este es confirmado con el
estudio radiográfico sobre el cual vamos hacer nuestro estudio cefalométrico y la evaluación
psicológica de los pacientes.
Evaluación de la Estética Facial
 Estética versus mordida.
 Objetivo estético.
 Estudios cefalométricos.
Análisis cefalométrico de Burstone y Legan.
Tej Blandos
Tej Duros
Tenemos una premisa en cirugía ortognática. Nunca debe convencerse a un paciente que se
opere, ya que no quedara contento. Porque él no sentía la necesidad de cambiar lo que tenía. Un
paciente que se convence es el peor paciente que uno puede tener. Entonces el paciente debe
estar convencido de lo que quiere cambiar y van a tener un paciente agradecido, convencido de
que lo que le hicieron está bien.
La evaluación sicológica del paciente es muy importante. Porque lo primero que uno debe
preguntarle al paciente que consulta es ¿que es lo que usted cree que tiene que cambiar?
Arnnet desarrolló un cuestionario que se llama “treatment motivation surgery” ( cuál es la
motivación que el paciente tiene para someterse a la cirugía) en el cual pregunta al paciente, en
relación a 3 factores:
a) Cambios estéticos o faciales que el paciente quiere tener.
b) Cambios dentales
c) Síntomas (por ejemplo dolor articular, muscular u otros).
Entonces en cada paciente habrá una motivación diferente. Debemos realizar la evaluación
sicológica, ya que hay muchos pacientes con trastornos sicológicos que creen que su vida va a
cambiar si les cambia su posición maxilar.
Una vez que diagnosticamos, hicimos una evaluación sicológica, ahora nosotros tenemos que
planificar, pero en base a varias cosas. Primero, con respecto a que es lo que nosotros
consideramos como personas que ese paciente requeriría. Poniendo en una balanza la estética y la
función. Muchas veces vemos pacientes que facialmente son prognatas o tienen una falta de
desarrollo superior, pero oralmente presentan una clase I. En éste caso el ortodoncista favoreció
la mordida v/s la estética, osea, lo compensaron, pero no se modificaron las bases. Entonces
debemos hacer una evaluación muy acabada y tener claro lo que el paciente realmente requiere, y
para eso el profesional debe tener muy claro el concepto de la belleza y de la estética para ése
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paciente en particular, considerando que la estética no vaya en desmedro de la función o
viceversa.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con una anomalía hacemos un análisis estético de
este, pero sin hacer medidas todavía. Posteriormente se hacen los estudios cefalométricos que
nos darán medidas, pero nunca se debe usar únicamente lo estético o el estudio cefalométrico,
siempre se deben balancear.
Existen muchos análisis cefalométricos, pero mas o menos llegan a la misma conclusión,
cada uno adopta el que más le acomoda. Nosotros usamos el EC de Burstone y Legan. Lo bueno de
este es que relaciona los tejidos duros, los tejidos dentarios y los tejidos blandos que son muy
importantes en el resultado final. Luego del diagnóstico cefalométrico, se hace un estudio de
modelos.
Tenemos hasta aquí, la historia clínica, las radiografías, el EC y el montaje de modelos en
articulador semiajustable para reproducir sus maxilares. Y con esos exámenes nosotros vamos a
planificar nuestro tratamiento, y según la planificación, vamos a ejecutar el tratamiento.
Tratamiento
Cirugía Ortognática
Osteotomías Segmentarias
Anteriores
Posteriores
Disyunciones Quirúrgicas
Osteotomías Totales
Tipo Le Fort I
Sagitales de Rama
Verticales de Rama
Se pueden realizar osteotomías segmentarias, que van a corregir por segmentos. Y van a
ver que pueden ser osteotomías segmentarias anteriores y posteriores.
También existen las disyunciones quirúrgicas, que en este momento se consideran
distracciones osteogénicas.
Osteotomías totales como del tipo Le Fort I , sagitales de rama o verticales de rama. Son
técnicas quirúrgicas. que no vale la pena que sepan porque son de especialidad, pero que sí
conozcan qué es lo que se hace para tratar una anomalía.
Casos Clínicos
Caso 1
Anomalía leve de Mc Gregor.
Niñita con buenos tejidos blandos, labios bonitos, proporcionada facialmente.
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Presentaba una alteración transversal del maxilar superior y muy levemente en el sentido
sagital. Con falta de espacio para los caninos.
Se decidió hacer una distracción osteogénica o una disyunción quirúrgica. Las
distracciones en pacientes menores de 12 años pueden ser solo ortodóncicas, pero después de esa
edad ya es difícil separar los maxilares, por lo tanto se debe hacer quirúrgicamente.
Se coloca el distractor.
Se hacen cortes como Lefort de la escotadura piriforme hacia atrás, se realiza una
separación media con cincel interpuesto, separando los dos hemimaxilares. Se separan los
tornillos de expansión, los cuales se rotan en sentido contrario al que lo hacen los ortodoncistas,
porque se realiza con los aparatos cementados.
Posteriormente se le hizo otra cirugía ortognática, con la disyunción sola no basta.
Caso 2
Paciente con alteración combinada (raro encontrar un solo maxilar afectado), falta de
desarrollo superior, exceso de desarrollo inferior, oclusión alterada.
Tercio inferior aumentado.
Perfil cóncavo, nariz con punta “gacha”.
Al verla lo primero es preguntarse ¿que me gustaría hacerle?
-Protuirle el labio un poco y así lograr que la punta de la nariz se eleve
-Llevar la mandíbula hacia atrás y el mentón hacia adelante, para que la profundidad
del cuello que esta bien no se acorte.
Estudio radiográfico, que siempre es la radiografía de perfil, la que puede ser de cráneo
completo para alguna cefalometría, para otras no se necesita que sea de cráneo completo y la
panorámica.
Sobre la teleradiografía hacemos la cefalometría para determinar donde está la
alteración y que es lo que vamos a corregir.
Posteriormente, el estudio de modelos, la cirugía de modelos y la confección de los
“explint” para llegar a la cirugía con todo planeado.
Se hace una osteotomía de Lefort I, para poder movilizar el maxilar en su totalidad.
Una vez llevado a posición el maxilar, se fija con osteosíntesis a placa.
Para la mandíbula principalmente se usa la osteotomía sagital de rama, que busca separar
las corticales a nivel de la rama mandibular haciendo una osteotomía horizontal sobre la espina de
spix, una osteotomía anterior por el borde anterior y una vertical en la cara externa. Al
separarse las 2 corticales, queda un segmento proximal que contiene la coronoides y la cortical
externa, y un segmento distal que tiene toda la herradura mandibular que es lo que se moviliza.
Luego se fijan los segmentos con osteosíntesis a placa. En algunos casos se puede usar la
amarra de alambre, pero la osteosíntesis a placa es mejor porque es semirígida.
En el mentón se realiza una genioplastía, que puede ser de diferentes formas ( de avance,
de retroceso que es la menos frecuente). Se realiza la osteotomía y fijación con osteosíntesis
con alambres o a placa.
Resultado: Acortamiento del tercio inferior.
Los 3 tercios proporcionados.
Surco mentolabial estético
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Oclusión perfecta
La nariz se elevó, sin rinoplastía.
Muy buena proporción del labio superior.
Para poder determinar si lo que nosotros planificamos se cumplió, se puede hacer una
superposición de las cefalometrías pre y postoperatorias.
Caso 3
Niña con gran aumento del tercio inferior.
Perfil cóncavo, con gran ángulo goníaco. Este ángulo no se modifica.
La mejilla aparece hundida, con la cirugía cambia la postura de los tejidos blandos, lo que se
aprecia al año de operado.
Alteración de la oclusión.
Caso 4
Cuando hay una latero desviación siempre hay que descartar la posibilidad que sea una
hiperplasia de cóndilo, para lo cual se hace un cintigrama óseo para poder determinar si hay una
actividad condílea. Ya que si es así el tratamiento cambia.
Pero ésta niñita no presentaba una hiperplasia, entonces hicimos una cirugía ortognática.
Se realizó una LeFort de avance y una sagital de retroceso y cambió su perfil, se centró la
mandíbula.
Existía una discrepancia oclusal junto con la falta de desarrollo superior y exceso inferior.
La ortodoncia tiene que durar entre 8 meses a un año posterior a la cirugía, pero siempre
tiene que haber una ortodoncia de corrección de pequeños detalles para que quede una oclusión
perfecta.
Caso 5
Este es un caso en donde el paciente llegó primero al cirujano, el cual lo derivo al
ortodoncista para que alineara las piezas. Se hizo un muy buen trabajo en equipo.
Paciente con anomalía leve de Mc Gregor.
Joven de 15 años.
Labio superior corto, mucha exposición dentaria, inoclusión labial.
Retroposición mandibular, con desarrollo mandibular rotacional hacia atrás. Este tipo de
desarrollo genera una clase III “camufada”.
Falta de desarrollo transversal.
Mordida casi vis a vis anterior.
Maxilares muy comprimidos lateralmente.
Se realizó el estudio radiográfico con una radiografía panorámica y una teleradiografía
El ortodoncista utilizó el análisis cefalométrico de Rickets y “Jarabat”.
Estudio de modelos montados en el articulador, para estudiar el tratamiento ortodóncico.
Diagnostico:
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Paciente sexo masculino, dolicofacial.
Clase III esqueletal con severa rotación mandibular posterior
Maloclusión clase III, con mordida invertida anterior
Compresión maxilar
Piezas ausentes.
Líneas medias desviadas.
Tratamiento: Ortodóncico + Quirúrgico
El ortodoncista extrajo un premolar de cada lado para poder compensar, alinear los arcos.
Se inicio el tratamiento ortodóncico con aparatos fijos. A los 8 meses se observa un mejor
alineamiento de los arcos y el defecto esqueletal se comienza a aumentar, a hacerse más
evidente. Esto debe ser informado al paciente antes de iniciar el tratamiento. A los 15 meses de
tratamiento ortodóncico el defecto ya es completamente evidente y se observa una gran
discrepancia.
Al final del tratamiento ortodóncico, en la teleradiografía se observa una mejor oclusión
labial, pero la discrepancia es mucho mayor.
Ahora comienza la planificación quirúrgica, la cirugía de modelos. Análisis tejidos duros,
tejidos blandos y tejidos dentarios.
Maxilar superior se realizó un avance y un ascenso.
Maxilar inferior se realizó autorotación con retrusión y una mentoplastía de avance.
Después de la cirugía, todavía se continua con ortodoncia por aprox 1 año, más la
contención de 8 meses.
Rosita Garrido
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