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WEST COAST EYE CARE ASSOCIATES
❑ Alpine Eye Center
❑ Clairemont Eye Center
❑ College Eye Center
❑ Escondido Eye Center
❑ National City Eye Center
❑ Valley Eye Center
❑ UTC Eye Center
BARRY KATZMAN, M.D., P.C. MEDICAL DIRECTOR
Diplomate American Board of Ophthalmology
USE LETRA DE MOLDE
Paciente:
Fecha:
Apellido:
Inicial:
Nombre:
Domicilio:
______________________________________________________________
_________________
__________________________
Fecha de Nacimiento:
Telefono:
_____
___________
Num. Apt.:
Calle:
_____________________________________
Telefono de trabajo:
_____
Ciudad:
Sexo:
M F
_________
Estado:
Codigo Postal:
________
Edad:
__________________________
________________________
Seguro Social:
Licencia:
Quien lo refirio?
Doctor:__________________________
Paciente:________________________
_____________________________________
Otro:____________________________
Correo electronico:
Origen étnico:
Idiomas Hablados:
Doctor Familiar:
_________________________________________________
_________________________________________________
Nombre:
Domicilio:
_________________________________________________
__________
Ciudad:
Estado:
________
________________________
Codigo Postal:
Telefono:
Si paciente menor de 18, nombre de responsible:
_______________________________________________________
______________________
Apellido:
Nombre:
Si es diferente al paciente:
________________________________________
Domicilio:
___________________
________
_______________________
Inicial:
Relacion al paciente:
__________________________________
Num. Apt.
_______________________________
Telefono:
____
_______
Ciudad:
__________________________
Fecha de Nacimiento:
____________
Estado:
Codigo Postal:
________________________
Seguro Social.:
Licencia:
Contacto de Emergencia:
Nombre:
Telefono:
Relacion:
Trabajo de la persona responsable:
Telefono:
__________________________________________________
______________________
Domicilio:
Ciudad:
Aseguranza:
Primaria
_________________________________________________________
Nombre del Portador:
___________________________________
Estado:
______________________
Compañía:
______
____________
Codigo Postal:
_________________________
Número de identificacion:
Número de grupo:
________________________________________________________
Apellido:
____
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Inicial:
Seguro Social:
Secundaria:
_________________________________________________________
_____________________
Compañía:
_________________________
Número de identificacion:
Número de grupo:
Nombre del Portador:
___________________________________
________________________________________________________
Apellido:
____
Nombre:
_________________________________________________________
Inicial:
_______________________________________
Fecha de Nacimiento:
Seguro Social:
Recompensa de Obrero
Compañía:
Domicilio
Contacto:
Num. Apt.:
Ciudad:
Telefono:
Estado:
Codigo Postal:
AUTORIZACION: Yo autorizo que se de informacion medica a mi aseguranza para procesar el pago directamente a West Coast Eye
Care y entiendo que soy responsable de cualquier cargo que no haya sido cubierto por mi aseguranza.
Untitled:Users:ashleytanner:Documents:Innexus Theme Revisions:Innexus Live Revisions:West Coast Eye Care:Forms:Form_PatientInformation_Spanish.doc revised 5/2012
Firma:
Fecha:
PACIENTE:____________________________________ EDAD:_______________ FECHA:___________
Por favor llene este cuestionario para poder servirio a major:
HISTORIA OCULAR: Tiene usted historia de:
Cataratas
Glaucoma
Ojo flojo (amblyopia)
Ojo crusados (estrabismus)
Iritis
Operaciones de los ojos
Enfermedades severas de los ojos
Cirugia laser de los ojos
Cirugia refractiva para correcion de la vista
HISTORIA MEDICA: Tiene usted historia de:
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
Diabetis
❑ Si
❑ No
Altapresion
❑ Si
❑ No
Enfermedades del corazon
❑ Si
❑ No
Otros problemas medicos
❑ Si
❑ No
*Por favor indique _____________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
HISTORA FAMILIA Tiene su famila historia de:
Glaucoma
Altapresion
q Si
q Si
q No
q No
Diabetis
Cataratas
q Si
q Si
q No
q No
q TOMA MEDICINAS REGULARMENTE? Por favor indique:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
q TIENE ALERGIAS? Por favor indique:
______________________________________________________________________________________________________
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q USA?
Cigarros/Tabaco
q Si
q No
Alcohol
q Si
q No
q OTRAS SUBSTANCIAS? Por favor indique:
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ESTA INTERESADO EN:
Cirugia refractiva
Cirugia de los parpados
Lentes de contacto
Anteojos
USA COMPUTADORA?
q Si
q Si
q Si
q Si
q No
q No
q No
q No
SUS PASATIEMPOS O DEPORTES FAVORITOS:
q Trabajo en casa
❑ Leer, Crucigramas
q Juegos de computadora
❑ Canasta, Bingo
q Dibujar, Pintar
❑ Golf
q Deportes sin contacto
❑ Conducir autos
q Pesca, Paseos en yate
❑ Deportes acuaticos
q Si
qNo
Cuantas horas diarias?________________
Tiene problemas con su vista debido a uso de la
computadora? q Si qNo
❑ Coser, Tejer
❑ Deportes de contacto
❑ Trotar, Pasear en bicicleta
❑ Cazeria, Tiro al blanco
❑ Esquiar, Tenis
Indique si tiene algunas preguntas:__________________________________________________________________
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Untitled:Users:ashleytanner:Documents:Innexus Theme Revisions:Innexus Live Revisions:West Coast Eye Care:Forms:Form_PatientInformation_Spanish.doc revised 5/2012
Firma:______________________________________
Fecha:___________________________________
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