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“Traducción del conocimiento
(Knowledge Translation):
Como incorporar efectivamente la evidencia en la práctica diaria
Fernando Rubinstein
Editor
Evidencia, actualizacion en la práctica ambulatoria
• La Investigación Clínica constantemente produce nueva información que puede contribuir a un manejo
más efectivo y eficiente de los pacientes
• Esos resultados no van a cambiar la salud de la población a menos que las organizaciones y los profesionales de salud los lleven a la práctica
Grimshaw, Ward, Eccles. Oxford Handbook of Public Health.
‘All breakthrough, but no follow through’ (La noticia es la información nueva pero no el seguimiento)
Woolf (2006) Washington Post op ed
• Una gran parte de los casi $100 billones/año de inversión en investigación biomédica y en salud en el mundo se pierde por la falta de diseminación efectiva de sus hallazgos. •
Hay evidencia consistente de que los profesionales y los sistemas de salud no brindan la calidad de atención que
deberían
– 30‐40% de los pacientes no reciben tratamientos
probadamente efectivos
– 20–25% reciben intervenciones innecesarias o potencialmente dañinas
Schuster, McGlynn, Brook (1998). Milbank Memorial Quarterly
Grol R (2001). Med Care
‘La MBE debe ser complementada por la Implementación
basada en la evidencia
Richard Grol (1997). British Medical Journal
• La mayoría de las estrategias para modificar la práctica
clínica estan mucho más frecuentemente basados en creencias que en evidencia científica
•
Se han sugerido 4 niveles en los que se podría intervenir
para mejorar la calidad de atención: – El profesional individual; – Equipos y grupos profesionales
– Organizaciones de salud
– El sistema (o subsistemas) de salud
– Pacientes?
Ferlie, Shortell (2001). Milbank Quarterly
Evolución de la MBE
Pre MBE: Difusión Pasiva: si se publica se va a conocer y a aplicar
Inicios MBE: Si se los entrena en lectura crítica se va a entender y a aplicar
MBE Actual:
‐ Difusión activa facilitada: Resumir y distribuir
información de buena calidad
‐ Participacion de los pacientes
Traducción del conocimiento
• Obtención
• Organización
• Evaluación crítica
• Diseminación
• Aplicación
de la información relevante generada por la investigación
Traducción del Conocimiento
KT Tipo 1
KT Tipo 2
Hulley et al. Designing Clinical Research, 2007, p 23
generación
sintesis
politicas
aplicacion
b
a
1
2
3
4
5
c
decisiones
ÅProceso de Traducción Æ
Financiación
Desde la generación a la aplicación
1. generación de la evidencia; 2. Resumen y síntesis; 3. Definición de recomendaciones; 4. Aplicación de políticas; 5. Decisiones individuales considerando
a) contexto, b) preferencias del paciente y c) evidencia
Fuentes de conocimiento
• Investigación Clínica
• Análisis de Datos Secundarios
• Experiencia de profesionales y pacientes
2
2. Sintetizando la evidencia
Barrera
• Enorme cantidad
• Escaso tiempo
• Calidad cuestionable
Solucion
• Seleccionar, sintetizar y difundir en forma comprensible
Crecimiento de Protocolos y Revisiones
Cochrane
2500 completed mid-2005
2000 completed mid-2004
protocols
reviews
1995
2003
Politicas de salud / Recomendaciones
3
Barrera
Solucion
• Esfuerzos escasos y • Agencias Nacionales
fragmentados
• Liderazgos locales
• Cooperación académica
Publico‐privada
4
4. Aplicando la evidencia en la práctica
Barrera
• acceso limitado a la mejor evidencia y guias
de práctica
Solucion
• Desarrollo de sistemas de información que integren evidencia
y guias con la atención de los pacientes
• Investigación sobre
Intervenciones
Evidence‐Based Journals
Filtros de revisión crítica
50,000 articulos/año
de 120 journals ~3.500 articulos/año
Cumplen criterios
McMaster PLUS Project
Filtros de relevancia clínica (MORE)
~~3.500
articulos/año
Cumplen criterios
~20 articulos/año en Cada área clinica
~50 articulos/año para
Revisión de un tópico
determinado
Estrategias para mejorar el desempeño
Preferida por médicos
vs
Evaluadas
Lectura de journals
auditoria & feedback
Reuniones cientificas
Intervenciones mediadas por
pacientes
Consultas informales
preceptorías
Ateneos
Intervenciones educativas interactivas
Biblioteca
Sistemas de soporte computarizados
(recordatorios, algoritmos, GPC)
Políticas de Incentivos (NHS, P4P)
Diseños más utilizados para evaluar barreras y eficacia de intervenciones sobre implementación y aplicación en profesionales de salud
• Estudios cualitativos (investigación Formativa)
• Ensayos clínicos aleatorizados en Clusters
• Estudios Cuasiexperimentales (antes‐después, series temporales interrumpidas, etc.)
Impacto de Intervenciones para modificar la práctica de profesionales (EPOC)
• Material impreso (escaso)
• Auditoria y feed back (moderado)
• Conferencias, talleres (escaso a moderado)
• Recordatorios (moderado ‐
alto)
• Visitador médico académico (academic detailing) moderado
• Intervenciones multifacéticas (probablemente alto)
• Líder de opinión (escaso a moderado)
Impacto de Intervenciones dirigidas a pacientes
• Ayuda para las decisiones (Decision Aids): moderado
• Comunicación de riesgos personales (escaso)
• Aplicaciones de comunicación interactivos (moderado)
• Intervenciones para mejorar adherencia (indefinido)
Impacto de Intervenciones dirigidas a decisores
• No hay estudios experimentales sobre decisores
• En general estudios cualitativos y entrevistas
• Estrategias desarrolladas: – Mensajes breves
– resúmenes ejecutivos de recomendaciones
– Recordatorios
– participación en talleres interactivos
– Proyección de impacto (en salud y económico) Free EBM literature updating
service
http://www.bmjupdates.com
Libre en www.bmjupdates.com
(BMJ Publishing Group)
http://plus.mcmaster.ca/kt/
De la investigación a la práctica:
cuáles son las barreras?
•El desafío es lograr un impacto en la práctica clínica y sus
resultados a partir de los estudios de investigación
• Los estudios de variabilidad y apropiabilidad demuestran que las
decisiones médicas estan influenciadas por múltiples factores de
los cuales el acceso a la información es solo uno de ellos.
• Es importante entonces identificar los otros factores que
influyen para que este impacto esperado se concrete en tiempo y
forma y, de esta manera, no comprometa la calidad de atención.
Niveles de Impacto Resultantes de los Estudios de Efectividad
(Investigación de Resultados, AHRQ)
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Impacto
en la salud
de la población
Impacto en la práctica
clínica (implementación)
Impacto en políticas y servicios de
salud (diseño de un programa,
diseminación)
Conocimiento generado en
investigaciones clínicas
De la Investigación a la Práctica Clínica
Barreras / Facilitadores
Conocimento Generado
en Investigaciones
Clínicas
Publicaciones:
medidas de calidad
Financiadores
Planes de salud
Organizaciones
Profesionales
Nuevas Preguntas
Estudios
Dirigidos
Grupos
Médicos
Responsables
de Políticas
de Salud
Profesionales de la salud
Resultados
o Eventos
Población
Factores
personales
Culturales
Práctica Clínica
Socioeconómicos
Expectativas
Severidad
Medios
de
Comunicación
Generación
diseminación
implementación
impacto en la población
Para lograr al menos acortar las distancias que existen
necesitamos:
• La decisión política para crear el recurso humano y
financiero que permita desarrollar investigación de resultados
en el ámbito público y privado
• La alineación de intereses entre los distintos grupos que
deben funcionar como agentes de cambio
• Un marco explícito de regulación y evaluación que
establezca normas de calidad
Si aplicaramos efectivamente lo que hoy
sabemos que hay que hacer (o no hacer) se lograría un impacto mucho mayor en la salud
que el de cualquier nueva droga o tecnología
que pueda ser desarrollada en los próximos diez
años. Sir Muir Gray, Director, NHS National Knowledge Service
Muchas gracias!