Download Trabajos en líneas electricas vivas

PERMISO DIARIO PARA TRABAJOS PELIGROSOS
EN LÍNEAS ELÉCTRICAS VIVAS
API-COA-GOI-PS-04
EMPRESA CONTRATISTA:
FECHA:
RESPONSABLE
RESIDENTE DE OBRA:
DIRECTO:
SUPERVISOR
DE
CAMPO
DEL
CONTRATISTA:
SUPERVISOR ELÉCTRICO API / CESIONARIO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
LOCALIZACIÓN:
EQUIPO A UTILIZAR:
DESCRIPCIÓN:
JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO:
VOLTAJE
CD:
VOLTAJE
CA:
CARGA EN
AMP H.P. KW KVA
¿DEJARÁ ÁREAS SIN ENERGÍA? SI
¿Cuáles?
¿Cerrará total o parcial una Vialidad?
¿Cuál?
NO
SI
NO
MEDIDAS DE SEGURIDAD Y EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Herramienta aislada
Tapete de Hule
Guantes, Botas Dieléctricos
Secos
Careta Facial
Arnés de Apoyo
Guantes de
algodón
Limpios
Otro
Pértigas
Otro
No uso de objetos metálicos
Otro
TIPO DE TRABAJO POR CLASE
Clase 1
Clase 2
Clase 3
VIGENCIA DEL TRABAJO
Duración
Hora de iniciación
Hora programada de Terminación
TODO EL PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO EN CAMPO
(ACEPTA HABER LEIDO Y ENTENDIDO LOS REQUISITOS DEL PERMISO)
NOMBRE
FIRMA
NOMBRE
PERSONA CONTRATISTA RESPONSABLE DIRECTA DEL TRABAJO EN SITIO:
FIRMA
NOMBRE Y FIRMA:
AUTORIZACIONES
Supervisor Eléctrico API: Supervisa
Firma
Nombre:
Responsable del Área Solicitante API: Solicita.
Firma
Nombre:
Supervisor de Operaciones Portuarias API. Verifica. Firma
Nombre:
Firma
Ecología y Seguridad API: Autoriza Condicionantes
Nombre:
Gerencia de Ingeniería o suplencia autorizada:
Autoriza Trabajos
Firma
(FIRMA OBLIGATORIA)
REV. 04
8/11/13