Download 1 Anatomía y Fisiología de los Órganos Digestivos de la Cavidad

Anatomía y Fisiología de los
Órganos Digestivos de la
Cavidad Pélvica 1
Ursula Szmulowicz MD
Introducción
La pelvis femenina es un espacio complejo en el cual convergen los sistemas digestivo, reproductivos y urinario. Los órganos gastrointestinales pélvicos posteriores —el
colon sigmoide, el recto, y el ano —están implicados comúnmente en diferentes enfermedades, que va desde la f ístula en el ano y la diverticulitis, hasta los cánceres anales y
colorrectales. Además, el embarazo y el parto contribuyen a procesos patológicos tan
variados como el prolapso rectal, la enfermedad hemorroidal y la incontinencia fecal.
En la pelvis, la forma y la función de estas estructuras están intrincadamente entrelazadas. Así, una comprensión cuidadosa de la anatomía y de la fisiología de la pelvis
femenina es esencial en el manejo exitoso de tales enfermedades quirúrgicas. En este
capítulo se repasa la anatomía, la embriología, y la fisiología del colon sigmoide, del
recto y del ano, enfocándose en las características únicas para la pelvis femenina.
Cavidad Pélvica
La cavidad pélvica está limitada por los huesos pélvicos y la musculatura (Fig. 1-1).
El pubis y su sínfisis, los huesos isquiáticos e ileales apareados, el sacro y el coxis formando el armazón óseo de la pelvis. Las cinco vértebras fusionadas del sacro crean
una concavidad contra la cual descansa el recto. Los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos —que se extienden desde el sacro hasta la tuberosidad isquiática y desde
el sacro y el coxis hasta la espina isquiática, respectivamente— formando los agujeros
ciáticos mayores y menores, a través de los cuales viajan los vasos pudendos internos
y el nervio pudendo. En su superficie anterolateral, la pelvis está revestida por el obturador interno y, posterolateralmente, por los músculos piriformes. El piso pélvico está
compuesto del diafragma pélvico: los músculos elevador del ano y coccígeo. La pelvis
femenina es más cilíndrica que la pelvis masculina que es cónica, proporcionando
mayor espacio y aberturas más amplias para permitir el parto. La entrada pélvica es
una abertura oval a nivel del promontorio sacro, marcado por el borde superior de la
primera vértebra sacra y la línea terminal. Aunque la entrada pélvica es continua con
la cavidad abdominal, la salida pélvica es más estrecha, las dimensiones que son importantes en el parto se ubican inferiores al diafragma pélvico. La salida pélvica está
limitada por los márgenes inferiores de la sínfisis púbica y de la rama púbica, las tuberosidades isquiáticas, y por el coxis y los ligamentos sacrotuberosos. La pelvis verdadera se extiende desde la entrada pélvica hasta su salida, mientras que la pelvis falsa,
que es realmente una parte de la cavidad abdominal, se asienta superior a la entrada
pélvica, entre las crestas ilíacas, las vértebras lumbares, y la pared abdominal anterior.
Aunque la pelvis falsa se expande para acomodar el útero grávido, la pelvis verdadera
1
2
Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
Figura 1-1 Pelvis ósea.
La pelvis comprende de: ilion,
isquion, y pubis. La membrana
del obturador encierra
el agujero del obturador,
dejando solamente abierto
su superficie anterosuperior.
(Adaptado por Hollinshead
WH, Rosse C Textbook of
anatomy. 4th ed. Philadelphia:
Harper & Row; 1985. p. 350.)
Agujero sacro pélvico
Cresta ilíaca
Articulación sacroilíaca
Ilion
Espina ilíaca
anterosuperior
Espina ilíaca
anteroinferior
Pubis
Membrana del
obturador
Acetábulo
Agujero del obturador
Isquion
Sínfisis púbica
se mantiene como un canal óseo inmóvil. Durante el embarazo, sin embargo, la laxitud de los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas y la sínfisis púbica permite un
aumento menor en las dimensiones de la entrada pélvica. El colon sigmoide y el recto
están situados en la pelvis verdadera, la inflexibilidad repercute en la facilidad de la
cirugía como tratamiento en los cánceres rectales.
Embriología
El conocimiento de los orígenes embrionarios de los órganos gastrointestinales pélvicos es integral para el entendimiento de sus fuentes vasculares, nerviosas, y linfáticas.
El intestino primitivo, derivado del endodermo del saco vitelino, comienza como un
tubo recto situado posteriormente en el embrión. Para la cuarta semana de gestación,
el tubo intestinal se diferencia en tres áreas distintas: el intestino anterior, el intestino
medio, y el intestino posterior. Finalmente, el intestino posterior forma el colon distal
hacia el ángulo esplénico, el recto, y el canal anal sobre la línea dentada. La unión de
los alantoides colocados anteriormente—se transforma más adelante en el ligamento
umbilical mediano —y la más inferior se extiende desde el intestino posterior creando
el fondo de saco ciego, la cloaca (“colector”), situada aproximadamente a nivel de la
línea pubococcígea (Fig. 1-2). En la base de la cloaca, un área conocida como membrana cloacal, el endoblasto del intestino posterior colinda contra el ectoblasto; el sitio de
esta membrana es demarcado más tarde por la línea dentada. Entre la cuarta y sexta
semana de gestación, la cloaca es dividida gradualmente por el tabique urorrectal,
una estructura mesodérmica que está formada por el pliegue de Tourneux superior
y dos pliegues de Rathke laterales, que descienden para generar el seno urogenital
anteriormente y el canal anorrectal superior posteriormente. En las mujeres, el seno
urogenital produce la vejiga, la uretra membranosa, y el vestíbulo vaginal. Al final
de la sexta semana de gestación, el tabique urorrectal se une a la membrana cloacal,
estableciendo en el perineo, anteriormente como la membrana urogenital y posteriormente como la membrana anorrectal.
A diferencia del recto y del canal anal superior, el canal anal distal hasta la línea
dentada se desarrolla del proctodeo, o de la fosa anal. Esta fosa anal se origina de
una proliferación de tejido mesenquimal que rodea la membrana anal. En la octava
semana de gestación, la membrana se descompone, permitiendo que el ectodermo se
vuelva continuo con el endodermo del intestino posterior. Finalmente, el proctodeo
se transforma en el canal anal distal hacia la línea dentada. Las estructuras en esta
Anatomía y Fisiología de los Órganos Digestivos de la Cavidad Pélvica
Figura 1-2 El tabique
urorrectal separa la cloaca
del canal anorrectal y del
seno urogenital primitivo.
(Adaptado por Larsen WJ.
Human embryology. New
York: Churchill Livingstone;
1993. p. 266.)
3
1
Seno urogenital
primitivo
Alantoides
Cloaca
Membrana
cloacal
Intestino
posterior
Pliegue de Rathke Pliegue de
Tourneux
derecho
Figura 1-3 Pared colónica.
(Adaptado por Junqueira LC,
Carneiro J, Kelley RO. Basic
histology. 8th ed. Stamford
[CT]: Appleton & Lange; 1995.
p. 298.)
Canal
anorrectal
Tabique
Urorrectal
Apéndices
epiplóicos
Tenia del colon
Músculo circular
Mesocolon
Submucosa
Mucosa
área son irrigadas por la arteria ilíaca interna, mientras que los derivados del intestino
posterior obtienen su irrigación de la arteria mesentérica inferior. Para la novena a
décima semana de gestación, las protuberancias ectodérmicas bilaterales—los tubérculos anales —adyacentes al ano se unen posteriormente para formar el esf ínter anal
externo, la cual entonces se expande cranealmente. La fusión anterior de estas estructuras apareadas resulta en el cuerpo perineal. El esf ínter anal interno aparece entre la
sexta y doceava semana de desarrollo fetal como extensión caudal de la capa muscular
circular de la pared rectal.
Capas de Colon Sigmoide y del Recto
La pared del aparato gastrointestinal comprende de cuatro capas principales: la mucosa, la submucosa, la muscular propia, y la serosa (Fig. 1-3). El colon y el recto están
revestidos internamente por la mucosa, un epitelio columnar simple que a diferencia
del intestino delgado, no tiene características vellosas; sin embargo, las largas glándulas intestinales del colon contienen numerosas células absorbentes y caliciformes,
4
Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
Figura 1-4 Vista del recto
normal en el ultrasonido
endorrectal. Se identifican
cinco capas en el ultrasonido
(desde el centro): la superficie
mucosa, la interface de la
mucosa / muscular de la
mucosa (flecha negra), la
submucosa, la muscular
propia (flecha blanca), y la
grasa perirrectal. Las capas
del músculo son hipoecoicas
(negras).
activas en la absorción de nutrientes, de agua y de electrólitos, y en la secreción de
moco, respectivamente. Separando la mucosa de la submucosa, la mucosa muscular
está formada de delgadas capas circulares internas y longitudinales externas de músculo liso. La submucosa es un armazón denso de tejido conectivo entre la mucosa y
la muscular propia. Como la mucosa muscular, la muscular propia incluye una capa
circular interna y longitudinal externa de músculo liso. En el colon, el músculo longitudinal aparece como una delgada capa entre las tres bandas musculares engrosadas,
las tenias del colon: la tenia libre, la tenia mesocólica, y la tenia omental. Los divertículos—las herniaciones de la mucosa y de la submucosa —se desarrollan entre las
tenias donde la pared colónica es penetrada por los vasos sanguíneos, los vasos rectos.
Las tenias del colon, producen en un sexto de la longitud del colon, las haustraciones
características del colon. Estas bandas se unen en una sola capa sobre la pared rectal.
La serosa está revestida de un delgado tejido conectivo laxo y del mesotelio escamoso
sobre el colon, la cual está ausente en la mayoría del recto. Los numerosos apéndices
epiploicos—cuerpos grasos —están presentes sobre la superficie antimesentérica del
colon, particularmente en el colon sigmoide, contenidos dentro del revestimiento peritoneal; estos apéndices desaparece en la pared rectal. La imagen de ultrasonido de
la pared rectal muestra cinco capas, tres de las cuales son hiperecoicas (blanco) y dos
—los segmentos musculares — hipoecoicos (negro): la superficie mucosa, mucosa /
muscular de la mucosa, submucosa, la muscular propia y serosa o a grasa perirrectal
(Fig. 1-4).
Sigmoide y Recto
El colon sigmoide representa el final del colon. El colon sigmoide está en el cuadran-
te inferior izquierdo, generalmente en la pelvis verdadera, aunque se levanta en la
pelvis falsa por el útero grávido (Fig. 1-5). Varían en longitud desde 15 a 50 cm. El
colon sigmoide es la porción más estrecha del colon, con un diámetro equivalente
al íleon. El colon sigmoide generalmente describe una curva hacia la izquierda en
una formación de omega pero pueden asumir otras configuraciones más tortuosas
debido a su mesenterio móvil. Al maniobrar una proctoscopia rígida a través de la
unión rectosigmoide, el instrumento debe ser girado anteriormente y a la izquierda.