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GIMNASIO CRISTIANO ADONAI The Joy of Learning FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Curso al que ingresa DATOS PERSONALES Y DE SALUD Segundo apellido Nombres Primer apellido Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lugar Edad Años Meses Dirección domicilio Barrio. No. Documento Identidad Alumno: Responsable del Alumno Escolaridad año anterior SI NO Causa de retiro del plantel anterior. PRE-ESCOLAR GRADO Prejardín Jardín Sexo M. F. Teléfono Fijo Cel Teléfono Nombre de la Institución Transición PRIMARIA 2º 3º 4º 1º 5º 6º BTO 7º 8º 9º Enfermedades y deficiencias padecidas. Peso Kgs Estatura Cms Sufre alergias? Si Toma algún medicamento? Si No Cuál? Cual de los siguientes efectos causa el medicamento del niño: Pasividad Agresividad Decaimiento Somnolencia Dificultad para Coordinar Otros Cuál ? En caso de dolor puede consumir Acetaminofén Si No Autoriza el suministro de Acetaminofén Si No Dosis: Cuál ? Tartamudeo II. DATOS FAMILIARES Edad Escolaridad Profesión Cargo u Ocupación Dirección Ingresos mensuales Nombre del Padre Lugar de Trabajo Nombre de la madre Edad Lugar de Trabajo Escolaridad Dirección Vive con el niño Si No Personas que viven con el niño Otros familiares Hermanos Total Mujeres Hombres No Ocasionalmente Abuelo No familiares Mayores Teléfono Profesión Cargo u Ocupación Ingresos mensuales Si No Fallecido Si Abuela Tios Total de personas en la casa. Menores Estudian Teléfono No Trabajan III. CITACION EXAMEN (Esta parte la llena el colegio) Primer apellido Día Fecha de Examen Mes Año FORMULARIO Nº¨______ GIMNASIO CRISTIANO ADONAI Segundo apellido Nombre Grado Nombre del Evaluador Observaciones: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Firma autorizada______________________________ EL PROCESO DE SELECCIÓN NO IMPLICA ASIGNACIÓN DE CUPO Y SU VALOR NO ES REEMBOLSABLE.
