Download PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIZACION EN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
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PREDICCIÓN DEL TIEMPO PROMEDIO PARA AMPUTACION
QUIRURGICA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO
Trabajo Especial de Grado presentado por:
Gerardo Enrique Rosas Butrón
Especialización en Metodología de la Investigación
Maracaibo, Marzo 2004
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UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIZACION EN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
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PREDICCIÓN DEL TIEMPO PROMEDIO PARA AMPUTACION
QUIRURGICA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO
Trabajo Especial de grado para optar al
Título de Especialista en Metodología de
la Investigación presentado por Gerardo Rosas.
_________________________
Maracaibo, marzo 2004
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DEDICATORIA
A mi esposa, Marylú Mora, quién es y será mi
compañera con la bendición de Dios en este camino
arduo de la vida. Le dedico este logro, como parte de las
metas soñadas que nos hemos trazado lograr juntos para
el desarrollo personal, familiar y profesional. A ti…
muchas gracias. Te amo.
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AGRADECIMIENTOS
Ante todo, a Dios Nuestro Señor, por ser mi amigo espiritual en los momentos
difíciles de mi vida, para que siga siendo el poder divino que me da la fuerza de
continuar las metas trazadas.
A mis padres, por ser lo que son, personas excepcionales que me brindaron todos los
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principios humanos necesarios para forjar en mi un hombre de bien, todo ello en la
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A mi esposa, por darme el aliento necesario para continuar buscando y logrando las
humildad del hogar.
metas propuestas por ambos.
A mi hijo, Gabriel Eduardo, por darme la felicidad en momentos difíciles y ser el
motor que me impulsa a ser cada día mejor en todos los ámbitos del ser humano.
A mis hermanos, Eduardo, Rosa, Carlos y Leonardo, por crear en nosotros la sana
competencia de la superación profesional, buscando cada uno de nosotros el
mejoramiento propio para la satisfacción de nuestra familia.
Al Doctor Levy Mago, tutor de esta tesis y amigo, por haber contribuido a la
culminación de ella y por los consejos ofrecidos, es Usted el ejemplo a seguir en mi
desarrollo profesional.
A la Profesora Gloria Pino, por haber colaborado en la culminación de esta tesis de
grado.
A mis amigos y a todas las personas que de una u otra forma intervinieron en la
realización de la misma, muchas gracias.
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INDICE GENERAL
Índice de Cuadros…………………………………………………………………VII
Índice de tablas……………………………………………………………...……VIII
CAPITULO I. EL PROBLEMA…………………………………………………..10
Planteamiento del problema…………………………………………………10
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Objetivos Específicos……………………………………………………..…13
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S……………………………………………….….14
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Justificación
del
problema
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Objetivo General……………………………………………………………..13
Delimitación del problema…………………………………………………..15
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO……………………………………………...16
Antecedentes…………………………………………………………………16
Bases teóricas………………………………………………………………...23
Hipótesis……………………………………………………………………..43
Operacionalización de las Variables…………………………………………43
Definición Conceptual……………………………………………………….43
Términos Básicos…………………………………………………………….44
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO………………………………….46
Tipo de Investigación………………………………………………………...46
Diseño de Investigación………...……………………………………………47
Población y Muestra…………………………………………………………49
Técnicas de Recolección de datos……………………………………………51
Tabulación de los datos……………………………...……………………….53
6
Análisis Estadístico…………………………………………………………54
Definición Operacional……………………………………………………...55
CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS……………………….56
Análisis de los Resultados…………………………………………………..56
Discusión de los Resultados…………………………………………………60
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Recomendaciones……………………………………………………………68
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Limitaciones………………………………………………………………….69
DER
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES……………………………………………….65
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………71
7
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Número 1. Criterios para diferenciar una úlcera neuropática de una
isquémica…………………………………………………...35
Cuadro Número 2. Examen Clínico Neurológico Completo………………………37
Cuadro Número 3. Instrumento de recolección de datos de pie diabético................53
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INDICE DE TABLAS
Tabla Número 1. Resumen del modelo de regresión lineal múltiple…………….….57
Tabla Número 2. Variables incluidas en la Regresión lineal múltiple…………...….59
Tabla Número 3. Variables excluidas en la Regresión lineal múltiple………………61
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UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
VIDERECTORADO ACADÉMICO
DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIDAD: METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
PREDICCIÓN DEL TIEMPO PROMEDIO PARA AMPUTACION
QUIRURGICA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO
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ERAutor: Md. Cj. Gerardo Rosas
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Tutor: Dr. Levy Mago
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Marzo de 2004
RESUMEN
Este trabajo de investigación busca predecir el tiempo que requiere un paciente con
pie diabético para culminar en una amputación quirúrgica. La muestra seleccionada
fueron 55 historias médicas del libro de morbilidad del Servicio de Hospitalización
del Hospital Militar de Maracaibo en un periodo desde enero 1997 a diciembre 2002,
con diagnóstico de ingreso de Pie diabético. El análisis estadístico utilizado fue
regresión lineal múltiple. Los datos de la investigación (n=55) comprendieron 34
pacientes masculino y 21 femenino, con una media de edad de 61,8 ± 9,19 años y un
rango entre 35 y 92 años. El R cuadrado corregido de 0,403. La hemoglobina
glicosilada (p=0,036), los antecedentes familiares (p=0,001), la neuropatía periférica
(p=0,007), el género (p=0,013) y la glicemia al ingreso (p=0,041) fueron
estadísticamente significantes (p<0,05) Las variables: deformidad del pie, edad del
paciente, enfermedad vascular e índice de masa corporal no presentaron significancia
estadística. El tiempo promedio de llegar a una amputación quirúrgica es de 29,9± 3,7
años de evolución de la enfermedad. Los antecedentes familiares, hemoglobina
glicosilada, glicemia al ingreso, género y neuropatía periférica influyen en un 40%.
La prevención de estos factores podría aumentar el tiempo de culminar o no llegar a
una amputación quirúrgica.
Palabras claves: amputación, pie diabético, diabetes
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad compleja involucrada en el
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S con una alta probabilidad de producir
multisistémicas en el H
organismo,
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complicaciones irreversibles que conducen al compromiso del estado de salud del
metabolismo de los carbohidratos que a corto y/o largo plazo condiciona alteraciones
paciente. Se estima , según Della (2002), “que en los Estados Unidos, existen cada
año unos 30.000 nuevos diagnósticos de DM tipo 1 y 60.000 de DM tipo 2 por
100.000 personas”.(pág. 1).
En el informe presentado por la Organización Panamericana de Salud (OPS)
para Venezuela, (1998) “La diabetes mellitus se encuentra entre las 10 primeras
causas de muerte... Afecta en particular al grupo de edad de 45 a 65 años y al sexo
femenino y produce un fuerte impacto económico debido al alto costo de la atención
médica y a la pérdida de la productividad”. (pág 578).
La diabetes mellitus produce diversas alteraciones en el organismo, que
conllevan a diferentes complicaciones en algunos órganos o sistemas de la economía.
Entre las complicaciones existentes que puede padecer un paciente diabético se
incluye el pie diabético (PD), definido por Della (2002) “como una alteración clínica
11
de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la
que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce
lesión y/o ulceración del pie” (pág. 2). La afectación vascular, neuropática y la
infección son los tres componentes que hacen al pie susceptible de padecer graves
lesiones. Según Johnson y Johnson (2002) “Se estima que aproximadamente el 15%
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pierna durante el transcurso de la enfermedad”(pág
1).
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de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollarán una úlcera en el pie o en la
Es así como, este tipo de complicación producida por la DM, lleva al paciente,
en el peor de los casos, a la pérdida de su extremidad comprometida como
consecuencia de terapéuticas quirúrgicas que en ciertas ocasiones son necesarias
aplicar, trayendo como consecuencia la posible incapacidad funcional del mismo, con
un daño importante de su estado emocional.
En los Estados Unidos se realizan 60.000 amputaciones por año. La incidencia
acumulativa de amputaciones en la DM tipo 1 con una edad inferior a los 30 años y
evolución superior a los 10 años, es ya del 5,4%, situándose en el 7,3% a partir de los
treintas. Seguimientos de más de 25 años elevan el riesgo acumulativo al 11%” (Della
2002, pág. 6). En un estudio realizado por Amstrong y colaboradores en 1991, reveló
que de 14.555 pacientes con amputaciones no traumáticas el 58,8% se realizaron en
pacientes con DM, de los cuales el 57% eran hombres, lo que evidencia la alta
incidencia de amputaciones no traumáticas debido a la DM. También, Edward y
12
colaboradores realizaron una investigación donde observaron que de 90 amputaciones
mayores, un tercio de las mismas se podrían haber evitado.
Además, un tercio de los diabéticos que han precisado una amputación mayor,
pierden la extremidad contralateral dentro del periodo subsiguiente de 5 años. A pesar
de estas elevadas cifras, únicamente uno de cada cinco diabéticos amputados llega a
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vestir prótesis.
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Esto conlleva, a su vez, al gasto económico importante, el cual pudo haber
sido evitado con un buen programa de control.
Los costos directos por una
amputación mayor en estos pacientes generan, en los Estados Unidos 25.000 dólares.
La determinación de pautas de trabajo y clasificación del pie diabético han
sido establecidas por diversas organizaciones internacionales, como la ONU y la IDF
y diversas universidades, en conjunto con los servicios de salud involucrados
directamente, pero se hace difícil establecer el pronóstico de dicha patología en
relación a la posible amputación quirúrgica.
No se ha determinado en cuanto tiempo padeciendo la enfermedad un paciente
puede llegar a desarrollar un pie diabético que culmine en una amputación o tan sólo
en una ulceración que comprometa el buen estado biomecánico del individuo, a pesar
de existir clasificaciones que permiten determinar el grado de riesgo que puede tener
un paciente diabético.
13
Con este trabajo de investigación se busca determinar el lapso de tiempo
promedio en que puede llegar a una amputación quirúrgica en un pie diabético
tomando en cuenta el grado de riesgo que puede poseer dicha extremidad en el
paciente diabético, en relación a los diferentes métodos diagnóstico existentes.
OBJETIVO GENERAL.
¾
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EconRpie diabético para culminar en
Predecir el tiempo que requiere un paciente
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una amputación
DER quirúrgica.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
¾ Identificar los factores de riesgos asociados a la DM que intervienen de manera
directa en las afectaciones del pie.
¾ Describir las características clínicas del pie en pacientes con diabetes mellitus.
¾ Determinar el grado de riesgo que posee el pie diabético al momento de realizar la
amputación quirúrgica.
¾ Determinar el tiempo promedio para que un paciente con pie diabético llegue a
una amputación quirúrgica tomando en cuenta su grado de riesgo.
14
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que afecta a
diferentes órganos de la economía humana, produciendo en muchas ocasiones
consecuencias irreversibles, que conllevan a una disminución de la calidad de vida
del individuo.
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ER y neuropatía diabética son
Complicaciones como la nefropatía,
retinopatía
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Rfrecuentes, existe además, una alteración propia de estos pacientes,
entre otras
DlasEmás
como lo es el pie diabético, el cual es una afectación del pie por alteraciones
neurológicas y vasculares generalmente con el transcurrir de los años debido de un
mal control metabólico de la misma; esto conlleva a la amputación quirúrgica del
miembro a diferentes niveles, dependiendo siempre de la extensión y daño que
presente el mismo.
Sin embargo, esta patología no concluye con la amputación del miembro, esto
prosigue con la incapacidad funcional del paciente, no solo física sino también moral.
Así se observa como en algún momento de la evolución de la enfermedad
estos pacientes desarrollarán
alguna manifestación clínica con sus posibles
consecuencias, entre ellas, el pie diabético. La asociación del tiempo y los factores de
riesgos asociados a la enfermedad son la clave para determinar el tiempo en el cual
dichos pacientes son propensos a desarrollar una afectación del pie que lo conduzcan
a una amputación quirúrgica.
15
Queda la interrogante en este trabajo de investigación poder predecir el
tiempo promedio de llegar a una amputación quirúrgica en pacientes con pie
diabético tomando en consideración los factores de riesgos asociados a la diabetes
mellitus.
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
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ERde las historias médicas de los
Esta investigación se basa en laE
revisión
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R sometidos a una amputación quirúrgica por diagnóstico de pie
pacientesD
que
Efueron
diabético en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar de
Maracaibo en un periodo comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2002, con
el propósito de analizar los datos existentes solo en pacientes amputados por
diagnóstico de pie diabético que no respondieron a tratamiento médico y recurrieron a
la intervención quirúrgica del mismo.
16
CAPITULO
II
MARCO TEORICO
La diabetes mellitus, la enfermedad endocrina más frecuente, se caracteriza
por alteraciones metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos,
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Para Foster (2000), “Un
problema
S especial en los diabéticos es la formación
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de úlceras en los pies y los miembros inferiores” (pág. 2360). Esto es debido, a un
los riñones, los nervios, y los vasos sanguíneos.
gran número de daños en diversos sistemas de la economía por alteración metabólica,
aunado con otros factores intervinientes que contribuyen al tiempo de aparición de las
úlceras en el pie diabético.
Las siguientes investigaciones se han interesado en encontrar las diferentes
factores que intervienen en el desarrollo del pie diabético y su culminación en una
amputación quirúrgica.
ANTECEDENTES
Amstrong y colaboradores (1997), realizaron un estudio con el propósito de comparar
la proporción de las amputaciones de miembro inferior entre hombres y mujeres con
y sin diabetes mellitus. La información fue tomada de la base de datos del Estado de
Nueva York de 14555 amputaciones no traumáticas ejecutadas entre 1990 y 1991.
Los resultados obtenidos demostraron que un 55% del grupo de diabéticos amputados
17
eran hombres. Los hombres eran más jóvenes que las mujeres sin tomar en cuenta el
nivel de amputación en ambas poblaciones diabéticos y no diabéticas. Los hombres
diabéticos y no diabéticos tenían significativamente
mayor tendencia a una
amputación del pie que las mujeres. En cuanto al control de la edad, la prevalencia de
la enfermedad vascular no fue significativamente diferente al género en el grupo de
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ER de riesgo de amputación en
determinar que el género es un indicador
importante
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diabéticos
ER como no diabéticos; aportando a la investigación un punto de
diabéticos y no diabéticos en todos los niveles de amputación. Lo que permite
valor entre los indicadores de factores de riesgo que conducen a la amputación en
pacientes con pie diabético.
Mysliwiec y colaboradores (1997), realizaron un estudio sobre pie diabético, un
ensayo en definición de los factores de riesgo para amputación; el mismo incluyó 65
pacientes (42 masculinos y 23 femeninos en edad promedio de 67 +/- 17 años de
edad con síndrome de pie diabético. Se dividió en dos grupos: los que sufrieron
amputación (25 pacientes) y los que fueron tratados conservadoramente (40
pacientes). Las amputaciones fueron precedidas de alta frecuencia de ulceraciones,
flegmon y necrosis seca, que se explica en este grupo de pacientes por disminución de
función de filtración y un alto porcentaje en la prevalencia de microalbuminuria y
proteinuria como también un alto porcentaje de fumadores en los grupos de
amputados. Ambos grupos se caracterizaban por pobre educación, ausencia de
autocontrol de la glicemia, deficiencia en el control metabólico de la diabetes
18
medidos por hemoglobina glicosilada y la presencia de neuropatía y retinopatía. Los
resultados obtenidos indicaban la necesidad de implementar educación, diagnóstico
temprano de diabetes independiente de insulina, mayor frecuencia en los exámenes de
los pies. Este trabajo aporta los diferentes factores de riesgo que deben considerarse
en el pacientes con pie diabético que lo conducirían a la amputación del mismo.
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S(2000), realizaron una investigación que abarcó 3
diabético, Alvarez y colaboradores
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Con la finalidad de determinar la incidencia de amputaciones en pacientes con pie
años de experiencia en el servicio de Cirugía del Hospital General SSA de Los
Mochis, Sinaloa, donde estudiaron 121 casos que ingresaron por dicho servicio, y
encontraron que sólo 24 pacientes presentaban problema circulatorio (19.8%) y 97
casos con pulsos palpables (80.2%). La incidencia del pie diabético en el Servicio de
Cirugía fue del 2,6%. De los 24 pacientes con problema circulatorio, el 79% fue
llevado a una revascularización. Lo que significa que en el grupo de amputaciones
mayores, el 75% (15 pacientes) fueron llevados a una amputación mayor con
infección severa y pulsos palpables y solo en el 25% de los pacientes amputados, el
problema circulatorio jugó un papel primordial. El salvamento de extremidad en los
pacientes revascularizados fue del 84%. La mortalidad total fue del 4,1% (5
pacientes). Se evidencia como la enfermedad vascular ocurre en un porcentaje mucho
menor en los pacientes con pie diabético y la gran mayoría de estos pacientes con
afectación vascular llegaron a una revascularización o amputación, esto permite
observar la gran relación que existe entre los problemas vasculares de los miembros
19
inferiores y su amputación quirúrgica. Este factor, enfermedad vascular, es una
variable que influye fuertemente en el desarrollo del pie diabético y su terminación a
una amputación quirúrgica.
Watts y colaboradores (2001), con el propósito de determinar si la edad, el género,
el nivel de riesgo y la hemoglobina glicosilada podrían predecir amputación de pie en
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S y sin amputación (110 pacientes) del mismo
al azar con amputación (27
pacientes)
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periodo. Aplicaron prueba t, Chi-cuadrado y regresión logística. Las conclusiones que
pacientes con diabetes, realizaron un estudio retrospectivo de pacientes seleccionados
llegaron es que no existe diferencia significante entre el grupo con amputación y sin
amputación en edad y género. Sin embargo, existe una diferencia significante entre
los dos grupos en la estratificación de riesgo y los niveles de hemoglobina
glicosilada. Este estudio permite determinar la existencia de factores de riesgo de
amputación como lo son la hemoglobina glicosilada y el nivel de riesgo en pacientes
con pie diabético.
Con la finalidad de evaluar la efectividad del sistema de clasificación de riesgo de pie
diabético del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético; Peters, E. y
Lavery, L. (2001), realizaron un estudio con una muestra de 213 pacientes diabéticos
del Centro científico de salud de la Universidad de Texas durante 29 meses. Los
sujetos fueron divididos en cuatro grupos basados en la presencia de factores de
riesgos de acuerdo con el consenso del grupo de trabajo internacional sobre el pie
diabético. El grupo 0 consistió en pacientes sin neuropatía, grupo 1 consistió en
20
pacientes con neuropatía pero sin deformidad o enfermedad vascular periférica, grupo
2 consistió en sujetos con neuropatía y deformidad o enfermedad vascular periférica y
grupo 3 consistió en pacientes con una historia d ulceración del pie o amputación de
miembro inferior. Los resultados obtenidos durante 3 años de seguimiento, fue
ulceración en 5.1, 14.3, 18.8 y 55.8% de los pacientes en los grupos 0, 1, 2 y 3
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permitió concluir que el Sistema de Clasificación
del grupo de trabajo internacional
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REC
sobre el D
pieE
diabético
predice ulceración y amputaciones y puede servir como una
respectivamente. Todas las amputaciones se encontraron en el 2 y 3 grupo. Lo que
herramienta para prevenir las complicaciones de la diabetes en el miembro inferior.
Este aporta la validez del sistema de clasificación de riesgo para pie diabético que se
utilizará en este trabajo de investigación.
Con la intención de comparar
dos sistemas de clasificación de úlcera de pie
diabético. Oyibo, S y colaboradores (2001). Realizaron un seguimiento de dos
sistemas de clasificación que fueron aplicados a nuevos pie ulcerosos como
predictores de consecuencia: el sistema de clasificación de Wagner y el de la
Universidad de Texas. Se recogió el tamaño de la úlcera, la evidencia clínica de
infección, la isquemia y la presencia de neuropatía en los pacientes hasta la curación
o por 6 meses. De 194 pacientes con nuevo pie ulceroso, el 67% fueron neuropático,
26.3% fueron neuroisquémico, 1% fueron isquémico y 5.7% no hubo factores
fundamentales identificados. El grado de Wagner y el grado y estadio de la
Universidad de Texas demostró dirigirse positivamente con el número incrementado
21
de amputaciones. Para el estadio de la Universidad de Texas, el riesgo de amputación
aumentó con la infección sola y combinada con isquemia, pero no con isquemia sola.
El tiempo de curación no fue significativamente diferente para cada grado de Wagner
o del sistema de la Universidad de Texas pero existió un incremento poco significante
en el tiempo de curación con cada estadio del sistema de la Universidad de Texas y el
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ER con el riesgo incrementado de
del estadio independientemente del gradoE
está
asociado
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amputación
y elR
tiempo de curación de la úlcera prolongada. La inclusión de estadio
DE
estadio de curación predictiva. La conclusión a la que se llegó fue que el incremento
del sistema de la Universidad de Texas realiza una mejor predicción de las
consecuencias. Aportando a esta investigación un nuevo sistema de clasificación de la
úlcera que permita una mejor predicción de riesgo en el pie diabético y disminuir así
el porcentaje de error predictivo de amputación en el pie de pacientes con diabetes.
También Mayfield, J y colaboradores (2001), realizaron un sistema de clasificación
de riesgo de pie para predecir amputación diabética en Indianos Pima. El objetivo del
estudio fue cuantificar la contribución de varios factores de riesgos para el riesgo de
amputación en pacientes diabéticos y desarrollar un sistema de puntuación de riesgo
del pie basado en los datos clínicos. Los sujetos elegidos fueron: pacientes de 25 a 85
años de edad, diabéticos, 50% o más indígenas Pima o Tohono. Los pacientes habían
tenido un incidente de amputación de miembro inferior entre 1983 y 1992, los sujetos
control no tenían amputación hasta 1992. Las historias médicas se revisaron para
determinar las condiciones de riesgos y el estado de salud antes del evento pivote que
22
condujo a la amputación. 61 personas con amputación se identificaron y compararon
con 183 pacientes control. Resultados: Los hombres fueron más propensos a sufrir
amputación que las mujeres (proporción diferencial 6.5, 95%, Intervalo de Confianza
2.6-15), y las personas con retinopatía, nefropatía o enfermedad cardiovascular fueron
más propensas a someterse a una amputación que las que no lo tenían (OR 4.6, 95%
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riesgo del pie: neuropatía periférica, enfermedad
vascular periférica deformidades
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RECdeHúlcera
óseas y D
unaEhistoria
del pie. Después del control de las diferencias
CI 1.7-12). El riesgo de amputación fue casi igual asociado con estos factores de
demográficas y la severidad de la diabetes, la diferencia de proporción de amputación
con un factor de riesgo fue 2.1 (95%, IC 1.4 – 3.3), con dos factores de riesgos 4.5
(IC 95% 2.9-6.9) y con tres o cuatro factores de riesgo 9.7 (95% CI 6.3-14.8).
Conclusiones: El sexo masculino, las complicaciones oculares, renales y cardiacas y
un pobre control glicémico se asocian con un alto porcentaje de amputación. La
neuropatía periférica, la enfermedad vascular periférica, la deformidad y una úlcera
previa se asocian en forma similar con un riesgo aumentado de amputación de
miembro inferior. Esto permite detallar con mayor objetividad como los factores de
riesgo tomados en cuenta están altamente relacionados con la amputación del
miembro inferior y permite reforzar el objetivo principal de esta investigación,
conociendo los factores de riesgo intervinientes en la patología del pie diabético y su
influencia en la amputación del mismo.
23
Estas investigaciones permiten determinar los factores de riesgo influyentes
dentro de la patología de pie diabético, además de seleccionar la clasificación mas
adecuada para estratificar los diferentes grados de pie diabético según las
características que reúnan; la clasificación más aceptada es la de la Universidad de
Texas, por estudios antes descrito que presentan mayor validación en sus resultados.
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S de ulceración en miembros
antecedentes
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De allí que se tomaron para este estudio factores como edad, género, años de
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evolución de la diabetes,
inferiores,
deformidad ósea del pie, neuropatía periférica y afectación vascular como causantes
de determinar el lapso de tiempo que conduzcan a una amputación quirúrgica del pie
en pacientes con diabetes mellitus.
BASES TEORICAS
Según la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2000), define el
pie diabético “al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la
piel (úlcera)”.(pág 1). Se entiende al pie diabético como aquel pie asociado a la
diabetes de la persona que puede en algún momento, desarrollar una afectación que
comprometa el estado y funcionalismo normal del mismo, que conduce en ciertos
casos a su amputación.
Para Viadé, J. y colaboradores (1998) el pie diabético “es la patología del pie
en relación a complicaciones diabéticas por neuropatía sensitiva, motora y autónoma,
así como por enfermedad vascular periférica” (pág 74).
24
Haciendo referencia a estas dos definiciones, se puede definir al pie diabético
como aquella patología del pie en la cual se desarrolla una lesión ulcerosa como
consecuencia de las alteraciones neurológicas, vasculares y de deformidad de la
anatomía normal del pie y, que pueden conducir a la pérdida de la extremidad
dependiendo del daño existente.
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Salteraciones neurológicas y vasculares que va
pacientes diabéticos, debido
a las
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desarrollando dicho paciente con el transcurrir de los años, y que se exacerban con
El pie diabético constituye una de las complicaciones más frecuentes en los
una pérdida del control metabólico necesario de la glicemia.
Los diferentes estudios realizados sobre el pie diabético determinan los
diversos factores contribuyentes en la aparición de esta patología; para la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD), el pie diabético se produce como
consecuencia de la asociación de uno o más de los siguientes componentes: 1.
Neuropatía periférica, 2. Infección, 3. Enfermedad vascular periférica, 4. Trauma y, 5.
Alteraciones de la biomecánica del pie.
También se han considerado la asociación de condiciones que posee la
persona diabética que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesión del pie;
entre ellas están: edad avanzada, larga duración de la diabetes, sexo masculino,
estrato socioeconómico bajo y pobre educación, factores sociales como vivir solo o
poco visitado, pobre control glicémico, presencia de retinopatía, nefropatía,
25
enfermedad macrovascular, consumo de alcohol, tabaquismo, calzado inapropiado y
ulceras o amputaciones previas.
La mayoría de los problemas del pie diabético se deben a una pérdida de la
sensibilidad; la Neuropatía diabética, según la ALAD (2000), “es la complicación
más frecuente y precoz de la diabetes. A pesar de ello suele ser la más tardíamente
S
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A
V
ER
S
E
R
OS
diagnosticada” (pág 1).
H
DEREC
El compromiso neuropático cursa con una evolución muy dinámica, ya que,
tanto la degeneración del nervio como la regeneración, ocurren en forma espontánea
y de manera simultánea. El balance neto de estos dos procesos determina cuando la
neuropatía progresa, regresa o se estabiliza. Diversos estudios han demostrado que la
hiperglicemia sostenida y la deficiencia de insulina contribuyen significativamente en
el desarrollo de la neuropatía.
La neuropatía presente en el miembro inferior puede presentarse como un
miembro doloroso, independientemente que el paciente curse con úlcera o no a nivel
de los pies. El paciente diabético puede cursar con severos trastornos de la
sensibilidad, incluso de ser sometido a intervenciones menores a nivel de sus pies y
no ameritar ningún tipo de anestesia, sin embargo puede experimentar severos
síntomas dolorosos a nivel del miembro afectado.
Este tipo de alteración puede involucrar algunas de las vías neurológicas, sean
sensitivas, motoras y/o del sistema autonómico. En el caso de neuropatía autonómica,
26
el pie revela una piel gruesa, seca y escamosa, con deformidades ungueales asociadas,
ya que el sistema autonómico se encarga del control glandular y facilita la regulación
térmica. Para Orthopaedic Knowledge Update (2001) “El efecto combinado de todas
las neuropatías es la formación de callos, una necrosis de presión no percibida y
finalmente el riesgo de ulceración con osteomielitis o gangrena secundaria”(pág 272).
S
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A
V
ER
S
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S que las áreas de aumento del estrés mecánico
sensibilidad protectora, deH
talO
manera
C
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no son percibidas, y ello puede causar una rotura de la piel” (pág 272). Así lo
Según dicho autor (2001) “La neuropatía sensitiva causa una pérdida de la
específica Viadé, J. en su “Protocolo de actuación frente al pie del diabético” (1998),
en el que cita que, “Se observa en este tipo de neuropatía la falta de sensibilidad
táctil, térmica, dolorosa y vibratoria. Presencia de dolor (quemazón, pinchazos,
calambres) o parestesias (sensación de frío o de corcho)” (pág 74).
Por otro lado, Beaty, J.(1999) plantea que “La neuropatía motora se
caracteriza por una atrofia de la musculatura intrínseca que da lugar a un
desequilibrio motor y una deformidad del pie”(pág 272).
La deformación del pie en estos pacientes puede deberse a las alteraciones en
las
estructuras
musculares,
esqueléticas
y
ligamentarias,
que
dependen
fundamentalmente de la neuropatía y pueden ser de orden anatómico o funcional.
Estas alteraciones ocurren más tardíamente en el curso de la enfermedad y están
27
ligadas directamente a la evolución de la neuropatía y no siempre llegan a ser
evidentes.
Cuando se producen modificaciones estructurales, el pie pierde su dinámica
normal, condicionándolo para que aparezcan nuevas alteraciones, originadas por el
sufrimiento de zonas que no se adaptan a la nueva situación, o por exceso de presión
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en las zonas habituales de apoyo.
H
DEREC
Estas deformaciones de los pies conducen frecuentemente a la aparición de
úlceras a nivel de los mismos, esto es debido al desarrollo de zonas de hiperpresión a
nivel de la cabeza de los metatarsianos disminuyendo de esta forma el
acolchonamiento de estas estructuras tanto a nivel de la extremidad de los dedos
como de la cabeza del primer metatarsiano produciendo úlceras.
Todo esto debido, en una parte a las alteraciones funcionales sensitivas como
motoras antes descritas, conllevan a procesos amiotróficos que lesionan
preferentemente los músculos intrínsecos del pie, cuya debilidad provoca la acción
predominante de los músculos extensores y flexores largos de los dedos, originando
una flexión dorsal exagerada de las articulaciones metatarsofalángicas. Esta actitud
viciosa es conocida como “dedo en martillo” cuando las falanges distales no se
encuentran flexionadas y como “dedo en garra” cuando lo están.
28
También, las desviaciones del eje de los dedos tanto medial como lateralmente
conocidas como “clinodactilias”, pueden influir, en asociación con los trastornos de
sensibilidad, a traumatismos propios del calzado y la marcha.
El compromiso de la sensibilidad, sumado a la analgesia del hueso, la cápsula
y los ligamentos articulares, dejan desprotegido al pie frente a injurias repetidas
S
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R
S con desorganización de la estructura normal de
que causan deformacionesH
groseras
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las regiones tarsianas, que es lo que se conoce como Pie de Charcot o Enfermedad
propias de la marcha. Esto puede llegar a originar fracturas y luxaciones patológicas
de Charcot, descrito por Charcot como una deformidad del pie que se relaciona a una
erosión de los huesos del tarso, resultando en un pie plano y especialmente realiza
una protrusión de los componentes del tarso medial.
Según la Orthopaedic Knowlegde Update (1998),
Esta osteoartropatía neuropática causa una fragmentación,
destrucción y luxación de los huesos del pie y el tobillo. Su aparición
se presenta 15 años de evolución con el inicio de la diabetes. El
proceso puede ser espontáneo o puede producirse después de un
traumatismo... La enfermedad de Charcot no se produce con la
isquemia; presumiblemente debe existir un flujo sanguíneo que
respalde el proceso inflamatorio que da lugar a la destrucción del
hueso. Se han descrito 3 fases clínicas. La primera dura de 6 a 8
semanas y se caracteriza por un pie con una tumefacción aguda,
caliente y eritematosa. La segunda fase es subaguda, y se caracteriza
por una reducción gradual de la tumefacción y el calor y la
formación de nuevo hueso. Esta fase puede durar 6 meses y va
seguida de la fase final, en la que se completa la consolidación ósea
y la resolución de la respuesta inflamatoria.(pág. 272)
Sin embargo, para Edmonds, M (2000),
29
el síndrome de hiperperfusión es común y existe una disminución en
la densidad mineral ósea del extremo distal del miembro inferior.
Este proceso de hiperperfusión conduce a pérdida ósea que puede
contribuir a la patogénesis de la fractura con un trauma relativamente
leve, el cual en ocasiones es difícil de explicar basado en la
neuropatía periférica. Además, existe una anormalidad en la
resorción ósea en respuesta al trauma con incremento de la actividad
osteoclástica (pág 9).
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nervioso autonómico de remodelación del
hueso.
Es así como, la alteración en la
S
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S
HO como también la presencia de osteopenia y el
C
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R
regulación
del
proceso
reparativo
E
D
Es probable que los nervios actúen promoviendo un sistema de control
incremento del flujo sanguíneo pueden estar involucrado en el pie agudo de Charcot.
El mecanismo por el cual se produce la Neuropatía diabética, según Lo Presti
(2002), “es multifactorial, sin embargo la hiperglicemia persistente es un factor
primario. La hiperglicemia sostenida aumenta la actividad de la vía de los polioles
con acumulación de sorbitol y fructosa en los nervios, expresado en daño neural”.
Para Della (2002) “en los nervios periféricos de pacientes diabéticos existen
concentraciones de sorbitol, 2 a 10 veces superiores a los normales... se acompaña de
una disminución del mioinositol intracelular debido a la inhibición de la captación
causada por la hiperglicemia” (pág 72).
Esto es lo que conduce a los daños
estructurales y funcionales del nervio, por alterar la actividad de la bomba de sodiopotasio ATPasa.
30
Según lo explica Cotran, Kumar y Robbins (1995), “la forma más frecuente
es la neuropatía periférica simétrica de los nervios motores y sensitivos de ambas
extremidades inferiores, caracterizada por lesiones de las células de Schawn o quizás,
de los axones”. (pág 1020).
La Neuropatía Diabética puede presentarse como un proceso agudo o crónico
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S
úlcera del pie, deformidades
yO
amputaciones
no traumáticas.
H
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y/o como un proceso indoloro, que en su etapa final lleva a complicaciones como
La forma más común es la dolorosa crónica, con disestesias que empeoran de
noche (sensación de hormigueo, agujas, quemaduras, punzadas, etcétera) y pueden
remitir espontáneamente por largos periodos. La mayoría de los pacientes con
neuropatía desarrollan pérdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin
dolor, apenas con una sensación de adormecimiento, entumecimiento o frialdad y
que puede originar lesiones del pie que pasan inadvertidas.
El dolor y las parestesias por tratarse de elementos subjetivos, pueden
plantear algunas dificultades de interpretación. El paciente con Neuropatía diabética
refiere que su sintomatología comenzó mucho antes de presentar lesiones ulcerosas
en los pies, y que esta se fue agravando con el tiempo y son más intensos durante la
noche. En oportunidades se puede observar trastornos severos de sensibilidad, sin
embargo, el paciente se queja de dolor espontáneo y de parestesias en miembros
inferiores.
31
Ahora bien, no solo el paciente diabético presenta manifestaciones en sus pies
compatibles con neuropatía periférica, existe a su vez, la posibilidad que dicho pie
manifieste sintomatología que lo asocien a un pie vasculopático, es decir, que sus
manifestaciones clínicas se compaginen con las alteraciones vasculares que puede
padecer un paciente diabético y que compromete el equilibrio vascular normal
S
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S
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Sque ocurren en el paciente diabético es debido,
Las alteraciones vasculares
O
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según Cotran, Kumar y Robbins (1995),
existente en sus miembros inferiores.
la hiperlipidemia,... la concentración de lipoproteínas de alta
densidad (HDL), ... la glicosilación no enzimática de las LDL y,... a
mayor adhesión plaquetaria y mayor reacción a los agentes
agregantes. Sea cual sea el mecanismo los diabéticos de 10 años de
evolución o más, independientemente de la edad de aparición de la
enfermedad, tienen muchas probabilidades de padecer aterosclerosis
con manifestaciones clínicas. (pág 1019).
De allí radica la importancia de poder diferenciar las manifestaciones clínicas
que presenta el pie para tomar una conducta terapéutica acertada para el paciente.
Para Akbari, C (2000),
los síntomas típicos de isquemia, tales como la claudicación
intermitente, puede ser menos prevalente en los pacientes
diabéticos por la neuropatía. Las úlceras distales son más
isquémicas, y una disminución del grado de sangramiento con la
debridación es un signo de insuficiencia arterial. El hallazgo físico
más importante es la ausencia de pulsos palpables. (pág 7)
32
De tal manera que las manifestaciones clínicas que presenta un pie con
compromiso vascular son: la presencia de claudicación intermitente o dolor a nivel
de los miembros inferiores en reposo y aumento de la intensidad con el ejercicio,
frialdad de la piel en el tercio distal del miembro inferior o pie, atrofia de la piel,
ausencia de pulsos arteriales (pedio y tibial posterior y en ocasiones poplíteo),
S
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conservados, ausencia de úlceras en los
sitios
de hiperpresión y ausencia
S
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HO
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rubicundez
plantar.
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sensibilidad conservada, no existe deformación del pie, reflejos osteotendinosos
de
Además de los signos y síntomas clínicos que se pueden presentar en un pie
vasculopático, se pueden emplear métodos diagnósticos complementarios que
contribuyan a su diagnóstico definitivo.
Según Akbari, C. (2000),
la medición de la presión en el dedo gordo puede ser útil, pero
existe un número de factores técnicos que lo hacen dificultoso.
El análisis del eco doppler, demuestra pérdida del patrón
trifásico normal, es útil pero no es cuantificable. El análisis del
volumen pulsátil, el cual no se afecta por calcificación medial,
también tienen sus desventajas, que incluyen los efectos de la
obesidad y el edema. El Duplex permite una visualización
directa de las áreas de flujo turbulento, pero se consume en
tiempo y puede no dar información fisiológica. La medición de
la presión parcial de difusión de oxígeno a través de la piel es
problemática en cuanto a los niveles elevados en pacientes con
neuropatía. Así, a pesar de la capacidad de las pruebas no
invasivas múltiples, la evaluación clínica es crucial. (pág 8)
Un método aplicado para determinar el grado de daño vascular existente en
los miembros inferiores, es evaluar la relación tobillo-brazo de la presión sanguínea
33
arterial. El instrumento necesario para tal método es un doppler de mano de 5 a 10
Mheez, y un brazalete de cuantificación de la presión arterial. Con este instrumento
se puede detectar precozmente la enfermedad isquémica en miembros inferiores y
también identificar al grupo de pacientes con alto riesgo para enfermedad
cardiovascular.
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La técnica para su uso, es como la determina Johnson y Johnson en su estudio
RECH
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D
La Presión arterial sistólica se medirá en ambos brazos, utilizando
de pie diabético (2002),
la sonda doppler. Debe mantenerse el paciente en reposo (decúbito
supino) al menos 5 minutos antes de la determinación de la PAS. El
traductor del Doppler debe colocarse en ángulo de 60º con respecto
a la arteria que va a ser evaluada, para obtener mejor la señal. La
prueba puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o tibial
posterior. El manguito debe ser inflado al menos 20 mmHg por
encima de la presión arterial sistólica obtenida en el brazo, para
asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial
posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después
se desinfla suavemente. La Presión arterial sistólica será la obtenida
en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El
desinflado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto
exacto. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más
alta de las dos presión arterial sistólica obtenidas en el brazo para
obtener el índice tobillo/braquial (ITB). (pág 4)
La interpretación del índice tobillo/braquial es la siguiente: si la relación es
menor de 0’5 se acepta que existe una enfermedad vascular grave (afectación
multisegmentaria); si es mayor de 0’5 y menor de 0’8 es moderada (afectación
segmentaria); si es menor de 0’9 existe sospecha de enfermedad vascular. Debe
evaluarse cada 3 meses; y si se encuentra entre 0’9 y 1’3 se acepta como rango
aceptable.
34
Según la OMS, la arteriopatía periférica presenta varios estadios:
Estadio 0: Existencia de vasculopatía asintomática, solo demostrable por la
exploración. (Tensión transcutánea de 02 superior a 60 mmHg)
Estadio I: Claudicación intermitente (Tensión transcutánea de 02 entre 30 y 60
mmHg).
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S transcutánea de 02 entre 20 y 30 mmHg).
Estadio III: Necrosis o gangrena
(Tensión
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Estadio II: Dolor de reposo (Tensión transcutánea de 02 entre 20 y 30 mmHg)
Un elemento principal a precisar es, si las lesiones estructurales presentes en
los pies de los diabéticos son alteraciones preexistentes y por lo tanto independientes
de su patología.
Para Lo Presti (2000),
“al examen de los pies pueden presentarse lesiones tegumentarias
y/o estructurales. Entre las primeras, las más frecuentes son las
hiperqueratosis, úlceras plantares localizadas más frecuentemente
en la cabeza del primer y quinto metatarsiano, pulpejo del hallux,
talón y ulceraciones proximales, cuando existen deformaciones en
garra o en martillo”. Pág 68
Para este mismo autor “... las deformaciones estructurales más importantes
encontradas en los pies de la población diabética se encuentran: el Pie plano valgo, el
Pie cavo, y los dedos en garra o en martillo y en etapa más avanzada el Pie de
Charcot”.
35
Es importante durante el examen clínico del pie diabético poder diferencial
el tipo de úlcera presente en el pie, ya que su enfoque terapéutico será totalmente
distinto.
Los criterios para diferenciar una úlcera neuropática de una isquémica, son
referidos en el siguiente cuadro, según Zavala, C y Godoy, G (1999).
S
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V
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S
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R
S NUMERO 1
CUADRO
O
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D
CRITERIOS PARA DIFERENCIAR UNA ÚLCERA NEUROPÁTICA DE
UNA ISQUÉMICA
ETIOLOGIA DE LA ÚLCERA
NEUROPÁTICA
ISQUEMICA
Dolor
Ausente
Presente
Ubicación
Plantar
Bordes pie 1º ó 5º dedo, talón
Bordes
Lisos
Anfractuosos
Pulsos
Presentes
Ausentes
Temperatura del pie
Caliente
Frío
Fuente de información: Pie diabético. Zavala Carlos y Godoy, Gonzalo (1999).
Uno de los exámenes utilizados para la evaluación del pie diabético, es la
realizada por la Universidad de Michigan, con un alto grado de sensibilidad y
especificidad. (Ver tabla siguiente).
36
Este examen toma en cuenta la apariencia del pie, la presencia o no de
ulceración, la presencia o no de reflejo aquiliano y la percepción de la vibración. Se
considera en el mismo la probabilidad de una neuropatía si el puntaje obtenido supera
el 2/8 en cada pie.
De ser de esta manera, la misma Universidad desarrolló un examen clínico
S
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A
V
ER
S
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Sse busca alteraciones de sensibilidad, evaluación
neurológico de dichos pies,
en
este
O
H
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de la pérdida de la fuerza muscular y reflejos. Considerar un paciente con neuropatía
neurológico para dichos casos, para evaluar de forma más completa el estado
periférica, debe poseer un puntaje mayor de 7/46 en cada pie.
Se establece la medición de tres tipos de sensibilidad en el pie, las cuales las
constituyen: la sensibilidad presora, la sensibilidad dolorosa y la sensibilidad
vibratoria.
La sensibilidad presora se mide bajo la utilización de un dispositivo
denominado “monofilamento de Semmes-Weistein”, este es un dispositivo que
incorpora un monofilamento calibrado a 10 gramos de presión y un manguito de
sujeción para facilitar la realización de la prueba y el transporte del mismo. Su
aplicación debe ser perpendicular a la superficie de la piel durante no más de 1,5
segundos, es decir, hasta que se doble el monofilamento.. En este momento se está
aplicando una fuerza de 10 gramos de presión, en donde el paciente deberá decir si lo
ha detectado o no.
37
CUADRO NÚMERO 2
EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO COMPLETO
Examen clínico neurológico completo (Grupo de Michigan)
Puntaje
Percepción
Vibración
Alteración
Percepción de
0
1
2
Presente
Disminuida
Ausente
3
S
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S
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R
OS
>= 8 veces
1-7 veces
Ninguna
Sensibilidad Monofilamento
Aplicado 10 veces
Percepción de
No
Doloroso
Doloroso
Alfiler
Evaluación Apertura de artejos
de la pérdida en abanico
de la fuerza Extensión del
Normal
Leve a
Severa
Ausente
muscular
grueso dedo
Moderada
Dorsiflexión del pie
Bicipital
Tricipital
Presente
Reflejos
Presente
Ausente
Cuadriceps
con esfuerzo
Aquiliano
Se considera diagnóstico de neuropatía periférica si el puntaje es mayor o igual a 7/46
H
DEREC
Fuente de información: Asociación Latinoamericana de diabetes (ALAD). Guía
ALAD 2002
La sensibilidad vibratoria se mide con la utilización de un diapasón graduado
de Rydel-Seiffer, dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la
parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsiano.
Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más
próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos
triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración,
constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada
38
pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían
aquellas en los que la lectura fuese menor o igual a 4.
Esta valoración de la sensibilidad vibratoria, es posible realizarla con la
utilización de un diapasón simple que genere 128 Hz, la técnica empleada es la de
ejercer la vibración en el dedo pulgar del miembro superior del mismo lado al pie
S
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A
V
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Sdedo cuando esta sea aplicada; luego se aplica tal
vibración percibida en el hallux
del
O
H
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vibración en la punta del hallux del pie y se le pide al paciente que compare la
explorar para que el paciente conozca la magnitud de la vibración y la compare con la
vibración percibida, el resultado es una observación subjetiva del paciente que se
catalogará en igual, disminuida o ausente la sensación de vibración del primer dedo
con respecto al dedo pulgar del mismo lado.
La sensibilidad dolorosa se mide utilizando un alfiler no puntiagudo, en el
dorso del primer dedo, la percepción del dolor determina la presencia o no de la
sensibilidad dolorosa.
Con respecto a la posibilidad de desarrollar lesiones en el pie, debido a la
íntima relación entre diabetes, arteriopatía, neuropatía e infección, hay muchas
probabilidades que en el origen de las lesiones intervengan en conjunto estos factores,
en grado variable.
39
La infección es un factor asociado, de manera que la cuestión a resolver es en
que medida participan la arteriopatía y la neuropatía. El tipo de lesión y el examen del
paciente seguramente señalarán cual de ellas tiene la responsabilidad predominante.
Puede aplicarse la posibilidad del predominio neuropático, como también del
arteriopático, y ambas tendrán conductas terapéuticas diferentes. La importancia
S
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ER
S
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Sque intentan responder a una diferenciación en las
tanto existen varias clasificaciones
O
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C
E
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radica en poder diferenciar las diferentes alteraciones que se presentan en el pie, por
diversas lesiones que se observan en el pie diabético.
La Clasificación más ampliamente usada para el riesgo de ulceración y
amputación, es la presentada por la Universidad de Texas, la cual se estratifica en seis
categorías de riesgo, las cuatro primeras conciernen al riesgo de amputación y las dos
últimas a la amputación como tal.
Esta clasificación es la siguiente:
Categoría 0: paciente diabético con posible deformidad del pie, sin neuropatía ni daño
vascular ni historia de ulceración.
Categoría 1: Existe neuropatía sin deformidad, sin enfermedad arterial ni historia de
ulceración ni osteoartropatía. El riesgo de amputación es multiplicado
por 1.7
40
Categoría 2: Existe neuropatía con deformidad, sin enfermedad arterial ni historia de
ulceración ni osteoartropatía. El riesgo de amputación es multiplicado
por 12.1
Categoría 3: Historia de ulceración neuropática o de amputación, sin enfermedad
vascular ni osteoartropatía. El riesgo de amputación es multiplicado por
S
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A
V
ERdel pie, sin enfermedad vascular
Categoría 4A: Ulceración neuropática, deformidad
S
E
R
S
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H
C
E
osteoartropatía ni infección.
DEni R
36.
Categoría 4B: presencia de osteoartropatía con posible ulceración, sin enfermedad
vascular ni infección.
Categoría 5: Úlcera infectada, posible osteoartropatía sin enfermedad vascular.
Categoría 6: Isquemia crítica con posible ulceración.
Además existe una clasificación simplificada de la anterior para determinar el
riesgo de amputación que posee un paciente con pie diabético, este es:
Estadio 0: sin neuropatía, ni enfermedad arterial ni deformidad.
Estadio 1: presencia de neuropatía, sin enfermedad vascular ni deformidad.
Estadio 2: presencia de neuropatía con enfermedad vascular o deformidad.
Estadio 3: presencia de neuropatía, deformidad y enfermedad vascular.
Existe la Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo
a la escala de Wagner, la cual es la siguiente:
41
Grado 0: Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía,
deformidad ortopédica, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada.
Grado 1: Úlcera superficial
Grado 2: Úlcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulación y/o hueso.
Grado 3: Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis.
Grado 4: Gangrena local.
Grado 5: Gangrena extensa.
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OS
RECH
E
D
Existe la clasificación según el grado de riesgo, propuesta por Coleman
(1988), dicha clasificación lo estructura de la siguiente manera:
Grado 0: Diabetes sin trastornos de la sensibilidad.
Grado I: trastornos de la sensibilidad del pie (anestesia o disminución de la misma,
neuropatía) sin úlceras o lesiones del pie.
Grado II: Trastornos de la sensibilidad y antecedentes de úlceras en los miembros.
Grado III: Trastornos de la sensibilidad más deformidad del pie.
Cada una de estas clasificaciones se basa en el principio de las afectaciones
que ocurren en el pie diabético, con la diferencia de que en la primera se ubica cada
pie dentro de las características clínicas propias que posee para de terminar en que
categoría de afectación se encuentra y, luego determinar el riesgo de amputación a
través de la clasificación simplificada para tal objetivo.
42
La escala de Wagner, es una escala que se utiliza en el caso de presentar el pie
diabético alguna ulceración, de tal manera de poder determinar el grado de daño del
pie con respecto a la úlcera, pero no involucra las demás alteraciones neurológicas,
vasculares y anatómicas del pie. Con la clasificación de Coleman, se utilizaba para
determinar el grado de afectación del pie en pacientes diabéticos y poder tomar las
S
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D
A
V
ER
S
E
R
OS
previsiones posibles que evitaran avanzar en su clasificación o conllevar a una
amputación quirúrgica.
RECH
E
D
De todas las clasificaciones planteadas, se tomará en consideración la Escala
propuesta por la Universidad de Texas tanto en la categorización del pie diabético
como en el grado de riesgo de amputación, ya que se logra con esto clasificar por
grado de riesgo de amputación los pies diabéticos y relacionarlos con el tiempo de
evolución de la diabetes hasta su amputación quirúrgica, además de ser una de las
clasificaciones más utilizadas por los investigadores, de tal manera que permite tener
los mismos criterios para su estudio.
El hecho de que existan clasificaciones de riesgo de amputación de pie
diabético, no determina el tiempo posible de una amputación quirúrgica. La diabetes
mellitus es una enfermedad metabólica que requiere de su control para minimizar las
consecuencias que ella acarrea, pero la aparición de las mismas hace pensar que
dichas alteraciones en los diversos sistemas de la economía ya han producido el daño
necesario para la aparición de sus manifestaciones clínicas y las consecuencias que
ella ocasiona. Queda de mano del paciente y del médico evitar los daños irreparables
43
de la diabetes como lo son: la nefropatía, neuropatía, retinopatía y vasculopatía
diabética y además el pie diabético.
HIPOTESIS
A medida que mayor sea el grado de riesgo de amputación en el paciente con pie
S
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D
A
V
ER
S
E
R
OPERACIONALIZACION
DE LAS VARIABLES
S
O
H
C
E
DER
diabético menor será el tiempo de llegar a una amputación quirúrgica.
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
Años de evolución: El tiempo transcurrido desde la aparición clínica de la
diabetes mellitus
hasta la actualidad, en el cual se diagnostica a través de la
anamnesis, el exámen clínico y los estudios complementarios.
Factores
de riesgo: Son todos aquellos agentes que influyen directa o
indirectamente en la aparición de la enfermedad y, en este caso, en el pie diabético.
CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variables
Factores de
riesgo
Años de
evolución
Dimensiones
Neuropatía diabética
Antecedentes familiares
Género
Hemoglobina glicosilada
Glicemia al ingreso
Indicadores
Presencia/Ausencia
Presencia/Ausencia
masculino/femenino
%
mg/dl
Tiempo
Años/grado de riesgo
44
TERMINOS BASICOS.
Amputación: Extirpación quirúrgica o traumática de un una parte del cuerpo o de un
miembro o parte de él ya sea para tratar infecciones recurrentes o gangrena
secundaria a una enfermedad vascular periférica, para extraer tumores malignos o
tratar traumatismos graves.
S
O
D
A
V
ER por el depósito de placas
Aterosclerosis: Trastorno arterial frecuente
caracterizado
S
E
R
S
O
H
C
E
amarillentas
DEdeRcolesterol, lípidos y detritus celulares en las capas internas de las
paredes de las arterias de grande y mediano calibre.
Axón: Extensión cilíndrica de la célula nerviosa que conduce los impulsos a partir del
cuerpo celular. Los axones pueden o no estar recubiertos de mielina.
Claudicación intermitente: es la presencia de dolor inducido por el ejercicio a nivel
de las piernas y tobillos no presente durante el reposo.
Diáfisis: Cuerpo de los huesos largos que incluye su cavidad medular.
Doppler: Instrumento diagnóstico no invasivo que se utiliza para determinar el grado
de daño vascular existente en las arterias de los miembros.
Hallux valgus: consiste en una deformidad del primer dedo a nivel de la articulación
metatarsofalángica. El primer dedo se desvía en sentido externo en relación a la
diáfisis y cabeza del primer metatarsiano.
45
Hiperlipidemia: Es la acumulación de triglicéridos en la sangre.
Mielina: Sustancia que constituye las vainas de las fibras nerviosas a lo largo del
cuerpo.
Monofilamento de Siemens-Weinstein: Instrumento diagnóstico que mide la
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
Neuropatía: Afectación H
de O
losS
nervios por diversas causas. Se manifiesta por
C
E
DER
trastornos de la sensibilidad o del funcionamiento normal del miembro o su
sensibilidad presora en 10 gramos de presión al doblarse.
combinación.
Nefropatía: Afectación de los riñones por diversas causas, generalmente por
enfermedades de base de larga duración como la diabetes, la hipertensión arterial.
Retinopatía diabética: Trastorno de los vasos sanguíneos retinianos caracterizado por
microaneurismas capilares, exudados, hemorragias y formación de vasos nuevos y
tejido conjuntivo.
46
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
TIPO DE INVESTIGACIÓN.
El tipo de investigación se selecciona luego de obtener un conocimiento del
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S
a su investigación. Allí radican,
el diseño de la investigación, la recolección de los
O
H
C
E
DER
datos y otros procesos de la investigación.
problema en estudio y en relación al enfoque que el investigador quiera proporcionar
Según Hernández, Fernández y Baptista (2003), toman la clasificación de
Dankhe (1989), quien los divide en exploratorios, descriptivos, correlacionales y
explicativos.
Esta investigación está inmersa en un tipo de investigación explicativo, por
que intentar de dar respuesta a los efectos que ocurren en una variable dependiente de
otras. Para Hernández, Fernández y Baptista (2003), “Los estudios explicativos van
más allá de la descripción de conceptos o fenómenos o del establecimiento de
relaciones entre conceptos, sucesos y fenómenos físicos o sociales. Como por qué
ocurre un fenómeno y en que condiciones se da éste, o por que se relacionan dos o
más variables”.
Según Méndez (1995), “el estudio explicativo se orienta a comprobar
hipótesis de tercer grado; esto es, identificación y análisis de las cuales (variables
47
independientes) y sus resultados, los que se expresan en hechos verificables
(variables dependientes). Por ello, se hace importante el establecimiento de variables
en las cuales exista un grado de complejidad cuya ocurrencia y resultados determinen
explicaciones que contribuyan al conocimiento científico”.
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.
S
O
D
A
V
ER en estudio, dependerá del
El curso de la investigación ante
el
problema
S
E
R
S
O
H
C
E
enfoque D
asertivo
ERque el investigador le proporcione a dicha investigación; a partir de
allí radica la conclusión exitosa de la investigación. Por ello, que el investigador debe
crear un diseño de investigación óptimo que permita responder las interrogantes
planteadas sobre su problema, logrando con esto cubrir los objetivos trazados en su
estudio.
Según Hernández, Fernández y Baptista (2003), el “diseño se refiere al plan o
estrategia concebida para obtener la información que se desea... señala al investigador
lo que debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio y para contestar las
interrogantes de conocimiento que se ha planteado”. (pág. 184).
Para Sabino (1992), el diseño de investigación “su objeto es proporcionar un
modelo de verificación que permita contrastar hechos con teorías, y su forma es la de
una estrategia o plan general que determina las operaciones necesarias para hacerlo”
(pág. 88).
48
Existen varios tipos de diseños de investigación, se tomará en cuenta la
clasificación planteada por Hernández, Fernández y Baptista (2003), donde la divide
en “investigación experimental e investigación no experimental. A su vez, la primera
puede dividirse de acuerdo con las clásicas categorías de Campbell y Stanley (1966),
en: preexperimentos, experimentos puros y cuasiexperimentos”.(pág. 187)
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
Slas variables independientes que intervienen en el
ya que no se influye en ninguna
de
O
H
C
E
DER
estudio, de tal forma que son tomadas como se presentan en el problema. Como lo
Este estudio se plantea dentro de un diseño de investigación no experimental,
explica Kelinger (1975), “En la investigación no experimental no es posible
manipular las variables o asignar aleatoriamente a los participantes o tratamientos”.
En este tipo de investigación se estudian las situaciones tal cual como ocurrieron, sin
que el investigador haya influenciado en los resultados obtenidos de las variables en
estudio.
Según Hernández, Fernández y Baptista (2003), “En la investigación no
experimental las variables independientes ya han ocurrido y no es posible
manipularla; el investigador no tiene control directo sobre dichas variables,...” (pág.
267).
Ahora bien, tomando en consideración la clasificación propuesta por Sánchez
y Reyes (1984), donde se considera los diseños ex-post-facto, “aquel tipo de
investigación en la cual el investigador no introduce ninguna variable experimental en
49
la situación que desea estudiar. Por el contrario, examina los efectos que tiene una
variable que ha actuado u ocurrido de manera normal u ordinaria.” (pág. 67)
Esta investigación se basa en un diseño de investigación de tipo ex-post-facto,
ya que no se manipula ni se introducen variables al estudio, sino que se analizan las
variables existentes y su relación entre ellas.
S
O
D
A
V
EseR
Dentro de la Investigación ex-post-facto
encuentran los diseños con grupo
S
E
R
S
CHO
RETuckman
criterio, D
queE
según
(1978) este tipo de estudio “implica la recolección de
dos o más conjuntos de datos de un grupo de sujetos con la intención de determinar la
subsecuente relación entre estos conjuntos de datos”(pág. 147)
Según lo explica Sánchez y Reyes (1984), “la importancia y utilidad de estos
estudios es que nos permiten establecer alguna relación entre variables sugiriendo por
ende la posibilidad de una causalidad”. (pág. 68).
POBLACION Y MUESTRA
De acuerdo con Hernández, Fernández y Batista (2003), “la delimitación de las
características de la población no solo depende de los objetivos del estudio, sino
también de otras razones prácticas. Un estudio no será mejor, por tener una muestra
más grande, ya que la calidad de un trabajo estriba en delimitar claramente ésta con
base en los objetivos del estudio. Las poblaciones deben situarse claramente en
torno a sus características de contenido, lugar y tiempo”. (pág. 303)
50
Estos autores indican que según Sellito (1974) “una población, es el conjunto de
todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones”. Así mismo,
Tamayo (1996) la define como “la totalidad del fenómeno de estudio en donde las
unidades de población poseen una característica común, la cual se estudia y de origen
a los datos de investigación”. (pág. 85)
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
Sel estudio, es decir, la totalidad de los elementos
observación que se consideran
en
O
H
C
E
DER
Por otra parte, Bavaresco, (1992), “es el conjunto total de unidades de
que forman un conjunto”.
La población en estudio la constituye todos los pacientes con diabetes mellitus
que están propensos a desarrollar un pie diabético. La
muestra
seleccionada
fue
tomada utilizando el tipo de muestreo no probabilístico intencional; este tipo de
muestreo, según Parra (s.f.) “se caracteriza por un esfuerzo deliberado de obtener
muestras “representativas” mediante la inclusión en la muestra de grupos
supuestamente típicos”. (pág 21).
Como lo explica Salinas y colaboradores (2001). “La selección de la muestra
dependerá de los criterios de inclusión, exclusión y eliminación que se proponga el
investigador”(pág 22).
Por lo tanto, la muestra fue recogida del libro de morbilidad según diagnóstico
de ingreso con Pie diabético al Servicio de Hospitalización del Hospital Militar de
51
Maracaibo en un periodo desde enero 1997 a diciembre 2002, que cumplieran con los
siguientes criterios:
1. Paciente con antecedente de diabetes mellitus.
2. Diagnóstico de ingreso “pie diabético”
3. Examen clínico completo con evaluación de la parte neuropática.
S
O
D
A
V
R de miembros inferiores.
Edoppler
glicemia en ayunas, ecograma E
arterial
S
R
S
O
H
C
E
5.DConducta
ER quirúrgica de amputación o desarticulación del miembro o parte
4. En su estancia hospitalaria, contara con los exámenes complementarios de:
de el mismo.
Tomando en consideración, a su vez, que se aplicará como instrumento de
análisis la regresión lineal múltiple, en la cual se considera que cada variable en
estudio debe considerar de 3 a 5 observaciones por cada una de ellas, se tomaron 50
historias clínicas de pacientes hospitalizados y egresados con diagnóstico de pie
diabético y resolución de su problema de ingreso.
TECNICA DE RECOLECCION DE LOS DATOS.
Este proceso consiste, según Méndez (1997), “en el recuento, clasificación y
ordenamiento de los datos recogidos en tablas o cuadros, lo cual depende de la clase
de estudio o investigación y del tipo de información recolectada”. (pág 143).
También se define, según Pulido (1981), “el proceso de ordenar y agrupar datos o
valores comunes se le denomina tabulación, recibiendo el nombre de tabla estadística
52
la disposición final obtenida para éstos”. (pág. 135).
Los datos pueden presentarse, como lo explica Sabino (1992), “como datos
primarios, son aquellos que el investigador obtiene directamente de la realidad,
recolectándolo con sus propios instrumentos...datos secundarios, por otra parte, son
registros escritos que proceden también de un contacto con la práctica, pero que ya
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OS
han sido recogidos y muchas veces procesados por otros investigadores”. (pág. 144)
H
DEREC
La recolección de los datos pueden tomarse de archivos, como lo explica
Hernández, Fernández y Baptista (2003), “En ocasiones puede acudirse a archivos
que contengan los datos” (pág 344). Utilizando fichas para la recolección de la
información, como lo expone Sabino (1992), “el valor de las fichas reside en que
ellas permiten recopilar las informaciones que necesitamos para una determinada
investigación”. (pág 166). Para este mismo autor (1992), “Si las fichas de una
indagación son completas y registran fielmente los datos originales, será posible
desarrollar la investigación con la seriedad que requiere todo trabajo científico”. (pág.
167).
Tomando en cuenta lo expuesto anteriormente como valor teórico a la
investigación, la información necesaria para este estudio es tomada de los archivos de
Historia Médicas del Hospital utilizando fichas para su recolección, donde se
especifican los datos de las variables en estudio.
En estas fichas se centran las variables en estudio, como son la edad del paciente,
53
género, años de evolución de la enfermedad, presencia o ausencia de antecedentes
familiares de diabetes, neuropatía diabética, deformidad del pie, glicemia en ayuno y
enfermedad vascular (Ver cuadro siguiente)
CUADRO NÚMERO 3
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE PIE DIABÉTICO
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OSDatos de Identificación
Instrumento de Recolección de datos
H
DEREC
Número de Historia
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Enf. Vascular
NP
Datos de Hospitalización
Diagnóstico de Ingreso
Fecha de Admisión
Ant. Familiares
Años Diabetes
Glicemia IMC
Deformidad/pie
Hg1Ac
Intervención quirúrgica practicada
Las variables fueron expuestas en forma numérica, debido a la necesidad de que
las mismas se presentaran en el análisis de la regresión lineal múltiple de dicha forme
para su interpretación, de tal forma, que las variables de tipo no métricos fueron
transformadas en variables métricas.
TABULACIÓN DE LOS DATOS
Según lo indica Sierra Bravo (1979), la tabulación de datos abarca dos procesos
básicos: el primero, esta referido al conteo o vaciado de las observaciones en cada
una de las categorías; el segundo, consiste en la presentación de los resultados
54
ordenados en una tabla. En esta investigación los valores obtenidos se tabularon en
forma sencilla, ya que su procedimiento permite expresar los hallazgos en función de
una variable a la vez.
ANALISIS ESTADISTICO
S
O
D
A
V
el cual fueron vaciadas todas las observaciones
EdeRlas variables en estudio. Dicho
S
E
R
S
O
H
C
E
programa permite
la
aplicación
estadística
que el investigador utiliza en su estudio
DER
Se utilizó en esta investigación como programa estadístico el SPSS 10.0, en
para encontrar los posibles resultados y llegar a la conclusión de los mismos.
Tomándose en cuenta que existen varias variables independientes que
influyen sobre una variable dependiente, y que lo que se busca es tener un valor
predictivo sobre el hecho del tiempo de culminar en una amputación en relación a las
variables que influyen en el proceso, se decide la aplicación de una prueba de
regresión lineal múltiple. Según Hair y colaboradores (2000), “El análisis de
regresión múltiple es una técnica estadística que puede utilizarse para analizar la
relación entre una única variable criterio (criterio) y varias variables independientes
(predictores). El objetivo del análisis de regresión múltiple es usar las variables
independientes cuyos valores son conocidos para predecir la única variable criterio
seleccionada por el investigador”.(pág. 144).
Para Daniel (2002),”En el modelo de regresión múltiple se supone que existe
una relación lineal entre alguna variable Y, a la cual se le da el nombre de variable
55
dependiente, y k variables independientes”.(pág 475). También explica Hair y
colaboradores (2000), “al aplicar el análisis de regresión múltiple: (1) los datos deben
ser métricos o apropiadamente transformados y (2) antes de derivar la ecuación de
regresión, el investigador debe decidir que variable va a ser dependiente y cual de las
restantes variables será independiente” (pág. 144).
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OS
DEFINICION OPERACIONAL.
H
DEREC
Años de evolución: Es el tiempo medido en años desde la aparición de la
diabetes mellitus hasta la actualidad.
Factores de Riesgo: Se utilizan los factores tomados en cuentan en las
diversos estudios previos para predecir el tiempo para culminar en una amputación
quirúrgica.
56
CAPITULO IV
DISCUSION DE LOS RESULTADOS
1.- ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
S
O
D
A
V
análisis estadístico empleado. Los resultados
de
ElaRinvestigación son expresados en
S
E
R
S
O
H
C
E
cuadros, posterior
a
la
ejecución
del
análisis de regresión lineal múltiple.
DER
A continuación se presentan los datos obtenidos mediante la aplicación del
Se estudiaron 55 pacientes, 34 (61,8%) del sexo masculino y 21 (38,2%) del
sexo femenino. Los años de evolución de la enfermedad se encuentran entre 2 y 35
años, con una media de 17,6 años y una desviación estándar de 1,07 años. La edad de
los pacientes osciló entre
los 46 y 92 años, con una media de 62,4 años. La
hemoglobina glicosilada se presentó entre 6,59 y 16,9 gramos/decilitros (gr/dl), con
una media de 10,84 gr/dl. La glicemia al ingreso tiene un rango mínimo de 121 gr/dl
y un rango máximo de 640 gr/dl, con una media de 276,42 gr/dl.
La neuropatía periférica estuvo presente en 26 pacientes de los 55 estudiados
y 29 de los pacientes no presentan daño neuropático. De igual forma, de los 55
pacientes estudiados, 27 de ellos no presentaban antecedentes familiares de diabetes
mellitas y 28 de ellos si presentaban.
57
Los datos de la investigación (n=55) fueron sometidos a varios modelos de
regresión lineal múltiple, con el objetivo de obtener un modelo de alto nivel
predictivo tomando en cuenta las variables en estudio. Se aplicaron cinco modelos de
regresión, siendo el último de ellos, el que expresó un mejor poder predictor de las
variables independientes sobre la dependiente, con un R cuadrado de 0,458 y un R
S
O
D
A
V
R dependiente, quedando el
E
variables independientes afectan en un 40,3%
la variable
S
E
R
S
O
H
C
E
resto del D
porcentaje
ER a otras variables que pueden influir sobre la variable en estudio.
cuadrado corregido de 0,403. (ver cuadro No. 1). Este resultado, determina que las
Cuadro Número 1
Resumen del modelo de regresión lineal múltiple
Resumen del modelo f
Modelo
1
2
3
4
5
R
cuadrado
R
,406a
,165
b
,526
,277
,600c
,360
d
,640
,410
,677e
,458
R
cuadrado
corregida
,149
,249
,322
,363
,403
Error típ.
de la
estimació
n
7,35
6,90
6,56
6,36
6,16
Durbin-Watso
n
a. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada
b. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m)
c. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m), Neuropatía periférica (m)
d. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m), Neuropatía periférica (m), género
e. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m), Neuropatía periférica (m), género,
Glicemia al ingreso
f. Variable dependiente: Años de evolución de la diabetes
1,953
58
Las variables predictoras tomadas en cuenta por este modelo de regresión
lineal múltiple fueron: Hemoglobina glicosilada, antecedentes familiares, neuropatía
periférica, género y glicemia al ingreso. Excluyéndose de este modelo, tres variables
independientes, que estuvieron asignadas en el estudio, que fueron: la deformidad del
pie, la enfermedad vascular y la edad del paciente.
S
O
D
A
V
R
E
S
E
R
regresión múltiple: hemoglobina
Sglicosilada, antecedentes familiares,
O
H
C
E
DER
Las variables independientes que son tomadas en cuenta en el modelo de
neuropatía
periférica, género y glicemia al ingreso, son todas estadísticamente significativa
(p<0,05), siendo los antecedentes familiares y la neuropatía periférica las que
presentan mayor significancia estadística. (ver cuadro No.2).
De tal manera, que el modelo de regresión múltiple lo constituye las variables:
hemoglobina glicosilada (p=0,036), los antecedentes familiares (p=0,001), la
neuropatía periférica (p=0,007), el género (p=0,013) y la glicemia al ingreso
(p=0,041).
Tomando en consideración lo antes planteado, la fórmula de la regresión
lineal múltiple para este estudio se constituye de la siguiente manera:
y = β 0 − β1 x1 − β 2 x2 − β 3 x3 + β 4 x4 − β 5 x5
59
Cuadro Número 2
Variables incluidas en la Regresión lineal múltiple
Coeficientesa
Modelo
1
2
3
4
5
(Constante)
Hemoglobina
Glicosilada
(Constante)
Hemoglobina
Glicosilada
antecedentes
familiares
(m)
(Constante)
Hemoglobina
Glicosilada
antecedentes
familiares
(m)
Neuropatía
periférica (m)
(Constante)
Hemoglobina
Glicosilada
antecedentes
familiares
(m)
Neuropatía
periférica (m)
género
(Constante)
Hemoglobina
Glicosilada
antecedentes
familiares
(m)
Neuropatía
periférica (m)
género
Glicemia al
ingreso
Coeficientes no
estandarizados
B
Error típ.
31,060
4,279
Coeficient
es
estandari
zados
Beta
-,406
t
7,258
Sig.
,000
-3,233
,002
7,961
,000
-1,241
,384
32,137
4,037
-1,098
,364
-,359
-3,018
,004
-5,344
1,880
-,338
-2,843
,006
30,991
3,863
8,022
,000
-1,240
,350
-,406
-3,541
,001
-4,828
1,798
-,306
-2,685
,010
4,616
1,802
,292
2,562
,013
29,389
3,825
7,684
,000
-1,156
,342
-,378
-3,380
,001
-5,956
1,827
-,377
-3,261
,002
4,192
1,759
,265
2,383
,021
3,837
29,971
1,859
3,712
,236
2,064
8,074
,044
,000
-,801
,372
-,262
-2,154
,036
-6,573
1,792
-,416
-3,667
,001
4,916
1,737
,311
2,830
,007
4,748
1,851
,292
2,565
,013
-1,76E-02
,008
-,260
-2,094
,041
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OS
H
DEREC
a. Variable dependiente: Años de evolución de la diabetes
60
El valor beta (β) de la variable en estudio es de 29,971 años, lo que significa
que un paciente diabético tardaría 29,9 años en llegar a una amputación quirúrgica si
las variables predictoras quedan constantes.
Así mismo, el valor β (años de evolución), puede aumentar o disminuir
dependiendo del valor de cada una de las variables predictoras, del valor que posee el
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OS
género, la neuropatía periférica, la hemoglobina glicosilada, los antecedentes
H
DEREC
familiares y la glicemia al ingreso para cada uno de los pacientes.
2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
Las variables independientes tomadas en este estudio,
permiten
predecir la posibilidad de llegar a una amputación quirúrgica en un 40%; dichas
variables, como la hemoglobina glicosilada, presenta una significancia estadística en
esta investigación, en concordancia con los resultados obtenidos por Watts y
colaboradores (2001), en el cual los niveles de hemoglobina glicosilada presentaban
una diferencia estadística entre los grupos de pacientes amputados y no amputados
contrario a otras variables analizadas en su estudio como la edad y el género, en las
cuales no presentaban diferencia estadística.
La variable género, se presenta como una variable predictora de amputación
en esta investigación, siendo más influyente en los hombres que las mujeres, ya que
aumenta el número de años en llegar a una amputación si el paciente pertenece al
61
Cuadro Número 3
Variables excluidas
en la Regresión
Variables excluidas
f
Modelo
1
Beta
dentro
antecedentes
familiares
(m)
deformidad
del pie (m)
Edad del
paciente
enfermedad
vascular (m)
género
Glicemia al
ingreso
Indice de
masa
corporal
Neuropatía
periférica (m)
deformidad
del pie (m)
Edad del
paciente
enfermedad
vascular (m)
género
Glicemia al
ingreso
Indice de
masa
corporal
Neuropatía
periférica (m)
deformidad
del pie (m)
Edad del
paciente
enfermedad
vascular (m)
género
Glicemia al
ingreso
Indice de
masa
corporal
deformidad
del pie (m)
Edad del
paciente
enfermedad
vascular (m)
Glicemia al
ingreso
Indice de
masa
corporal
deformidad
del pie (m)
Edad del
paciente
enfermedad
vascular (m)
Indice de
masa
corporal
t
-,338
,326
,149
-,159
3
4
5
a
a
a
,149a
-,060
a
-2,843
,006
-,367
,981
2,519
,015
,330
,854
1,185
,241
,162
,983
-1,264
,212
-,173
,979
1,192
,239
,163
,997
,674
-,059
,808
,319
,138
,999
,009
,353
,979
2,465
,017
,326
,849
,722
,473
,101
,947
-1,685
,098
-,230
,967
2,257
,028
,301
,914
-,794
,431
-,110
,797
1,140
,260
,158
,998
2,562
,013
,338
,967
2,003
,051
,273
,805
,581
,564
,082
,942
-1,844
,071
-,252
,967
2,064
,044
,280
,902
-1,455
,152
-,202
,758
1,310
,196
,182
,997
1,943
,058
,268
,803
VADOS
-,424
ER
S
E
R
OS
,126
H
DEREC
2
a
,326
,301
,088
-,198
a
a
b
b
b
,268b
-,105
,134
,292
,243
,068
-,205
b
b
b
c
c
c
,236c
-,185
,146
,229
,001
-,202
-,260
,185
,215
-,091
-,207
,156
c
c
d
d
d
d
d
e
e
e
e
1,007
2,723
,010
,992
,001
,864
-1,872
,067
-,258
,967
-2,094
,041
-,287
,716
1,709
,094
,237
,973
1,872
,067
,261
,800
-,753
,455
-,108
,762
-1,994
,052
-,277
,966
1,462
,150
,207
,953
a.
Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada
b.
Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m)
c.
Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m), Neuropatía periférica (m)
d.
Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m), Neuropatía periférica (m), género
e.
Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada,
antecedentes familiares (m), Neuropatía periférica (m), género, Glicemia al ingreso
f. Variable dependiente: Años de evolución de la diabetes
Correlación
parcial
Sig.
Estadístic
os de
colinealid
ad
Tolerancia
62
género femenino, al igual que las investigaciones realizadas por Amstrong y
colaboradores (1997), donde observaron mayor incidencia (55%) de amputación en
hombres diabéticos y no diabéticos que en las mujeres. A diferencia de lo obtenido
por Watts y colaboradores donde el género no presentó diferencia significante entre
los grupos amputados y no amputados.
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S esta variable a diferencia de las otras, no fue
antecedentes familiares del
paciente,
O
H
C
E
DER
recogida como un dato importante en los estudios revisados por otros investigadores.
Otra de las variables predictoras que tuvo alta significancia estadística fue los
Se piensa que dicha variable, es importante en la progresión de las consecuencias que
padece el paciente diabético, ya que dicha variable es tomada en consideración por
cualquier especialista en el área como un factor influyente en la patología de pie
diabético.
De igual forma, la variable neuropatía periférica refleja una alta significancia
estadística en este estudio, la cual afecta en forma notoria el número de años en llegar
a una amputación quirúrgica, ya que la sola presencia de esta variable en el paciente,
disminuye los años de culminar en una amputación quirúrgica. Al igual que lo
observado por Oyibo y colaboradores (2001), donde la neuropatía periférica era un
factor influyente en la presencia de úlceras diabéticos en los pacientes. A diferencia
de lo expuesto por Mayfield y colaboradores (2001), donde reportaron un riesgo de
amputación casi igual con el factor de neuropatía periférica. La diferencia radica en la
utilización
del sistema de clasificación neuropática de pie diabético para la
63
Universidad de Texas, tanto para este estudio como para el de Oyibo, mientras que
Mayfield utilizó otro sistema de determinación de la neuropatía periférica.
La glicemia al ingreso, fue un dato tomado en consideración en esta
investigación y la cual fue validada como una variable predictora de tiempo de
amputación, a pesar de ser una variable no consignada en otras investigaciones, ya
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S en estos pacientes.
ser un factor predictor de amputación
O
H
C
E
DER
que la misma puede fluctuar en cuestión de poco tiempo, en esta investigación resultó
Otras de las variables como: la enfermedad vascular, la edad del paciente y la
deformidad del pie, a pesar de ser datos recogidos en este estudio, fueron excluidos
en el modelo de regresión lineal múltiple establecido. La enfermedad vascular,
presenta una significancia estadística casi aceptable dentro del límite escogido, siendo
un factor posiblemente influyente en la variable en estudio, Como fue importante en
estudios como lo realizado por Alvarez y colaboradores, donde determinaron que
solo 24 pacientes de 121 casos presentaban problema circulatorio y, solo el 2,6% de
los casos pertenecían a pie diabético. Así mismo, la investigación realizada por Oyibo
y colaboradores, reportó que el riesgo de amputación aumentó con la infección sola y
combinada con isquemia, pero no con isquemia sola, lo que determina que la
enfermedad vascular no es una variable completamente influyente en la amputación
quirúrgica de pacientes diabéticos. Iguales resultados se obtuvieron de Mayfield y
colaboradores, donde determinaron que la enfermedad vascular es un factor de riesgo
64
casi igual de amputación quirúrgica. Esto debido posiblemente a que los datos
recogidos en este estudio sobre esta variable fueron realizados con distintos
operadores e instrumentos de realización de doppler arteriovenoso, creando un
posible error estadístico.
La edad del paciente y la deformidad del pie, no presentan significancia
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S y Peters y Mayfield respectivamente, en los
realizados por Watts y colaboradores
O
H
C
E
DER
cuales observaron que la edad y la deformidad del pie no son factores de riesgo de
estadística en esta investigación, al igual que los resultados obtenidos en trabajos
amputación en pacientes con pie diabético.
65
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Las variables independientes tomadas en consideración en este estudio, permiten
determinar en un 40% aproximadamente la posibilidad en tiempo de llegar a una
S
O
D
A
V
R afectar el tiempo en llegar a
Epueden
posibilidad de la influencia de otras variables
que
S
E
R
S
O
H
C
E
dicha amputación.
DER
amputación quirúrgica en pacientes con pie diabético, existiendo un 60% de
Por tanto, el pie diabético es una patología que afecta al pie del paciente con
diabetes mellitus, donde están en consideración un sin número importante de factores
que pueden o no estar en relación directa con la enfermedad.
Las variables hemoglobina glicosilada, género y neuropatía periférica se
corroboraron, en comparación con otras investigaciones, como variables predictoras
que repercuten en el tiempo de amputación quirúrgica del paciente con pie diabético.
La hemoglobina glicosilada, a demás de ser un valor de predicción en el pie
diabético, permite también conocer el control metabólico que posee el paciente en
cuanto a su enfermedad diabética, es por ello, que esta variable permite predecir la
evolución y control de la diabetes en estos pacientes.
Existe una relación directa en los pacientes masculinos y el tiempo de llegar a
una amputación quirúrgica del pie diabético, ya que el hecho de ser hombre influye
66
negativamente en el tiempo de llegar a la amputación, es decir, tiene una mayor
predisposición de perder el miembro el paciente masculino. Esto crea una
interrogante, en el hecho de porque el hombre tiene mayor predisposición de la
amputación quirúrgica en el pie diabético que la mujer. Lo que expone la posibilidad
de otras investigaciones que permitan dilucidar esta relación.
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S
anteriores, como lo son: H
losO
antecedentes
familiares y la glicemia al ingreso, se
C
E
DER
presentaron como variables que afectan el tiempo de llegar a una amputación
Otras variables predictoras, no tomadas en cuenta en diferentes estudios
quirúrgica en pacientes con pie diabético.
Es por ello, que estas variables antes descritas, sean tomadas en cuenta al
momento de decidir la amputación quirúrgica del pie diabético, ya que las mismas
permiten predecir pronóstico del pie en estos pacientes.
La edad del paciente no debe ser un valor de predicción en pacientes con pie
diabético, ya que el mismo no presenta significancia en este estudio, ni en
investigaciones previas.
La enfermedad vascular no es una variable que afecte en forma relevante el
tiempo de llegar a una amputación quirúrgica, sin embargo, es una variable tomada en
consideración por los cirujanos ortopedistas y cardiovasculares para decidir la
conducta de amputación quirúrgica en estos pacientes. La conclusión a la cual se
llega en este estudio es que la enfermedad vascular no es un factor influyente en
67
tiempo de la amputación quirúrgica, siendo posiblemente un factor necesario de
consideración al momento de decidir la amputación del miembro.
De tal manera que, las variables hemoglobina glicosilada, género, antecedentes
familiares, neuropatía periférica y glicemia al ingreso, son factores importantes de
tomar en cuenta en todo paciente con pie diabético con riesgo de amputación
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S
miembro medido por maniobras
no invasivas y el grado de neuropatía periférica las
O
H
C
E
DER
que definirán la conducta final del pie afectado por la diabetes.
quirúrgica y no son solo la condición clínica del pie, la afectación vascular del
El tiempo de llegar a una amputación quirúrgica en pacientes con pie diabético
está en relación con los antecedentes familiares, la hemoglobina glicosilada, la
glicemia al ingreso, el género y la neuropatía periférica, además de otros factores que
no fueron incluidos en esta investigación y que de alguna manera son influyentes.
La prevención de estos factores (los antecedentes familiares, la hemoglobina
glicosilada, la glicemia al ingreso, el género y la neuropatía periférica) podría
aumentar el tiempo de que un paciente con pie diabético llegue a una amputación
quirúrgica o en su defecto, no culmine en dicha amputación.
Se concluye que el pie diabético es una patología de los miembros inferiores de
todo paciente con diabetes mellitus, producto de la acción progresiva de diversos
factores modificables y no modificables que influyen directa o indirectamente en la
68
enfermedad, y que por tanto, la ausencia de prevención de los mismos conducen a la
aparición temprana o tardía de la enfermedad del pie, y en el peor de los casos a la
decisión de una amputación quirúrgica del mismo.
El tiempo de amputación quirúrgica está en relación a las condiciones en las cuales
se encuentran los factores influyentes de la enfermedad al momento del estudio
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
S influyentes.
de actuar sobre algunos deH
estos
factores
O
C
E
DER
clínico del paciente, y su pronóstico, en cuanto a tiempo, dependerá de la posibilidad
RECOMENDACIONES
La diabetes mellitas es una enfermedad sistémica que repercute en los
diversos órganos del cuerpo, así como en el miembro inferior, por tal motivo se
recomienda:
1.
La patología pie diabético debe ser tratado por un personal multisistémico,
que esté formado por médicos internistas, cirujanos ortopedistas, cirujanos
cardiovasculares, endocrinólogos, nutricionistas y enfermería.
2.
El pie diabético debe ser evaluado desde el momento mismo que el paciente
es diagnosticado con diabetes mellitus.
3.
Al momento de la evaluación del pie deben ser tomado en consideración los
diversos factores que repercuten en dicha patología y que han sido analizados
69
en esta investigación (antecedentes familiares, edad y género del paciente,
neuropatía periférica, glicemia y hemoglobina glicosilada).
4.
La enfermedad vascular en el pie diabético no debe ser tomado como un
factor predictor de amputación en pie diabético, sino como determinante para
el nivel de amputación quirúrgica del mismo.
5.
S
O
D
A
V
R factores como: hábitos
Ediabético,
repercuten en la patología del
pie
S
E
R
S
O
H
C
E
tabáquicos,
DER niveles de triglicéridos y colesterol en sangre, actividad física,
Deben ser realizados otros estudios con inclusión de otros factores que
etc.
6.
Los estudios que se realicen en esta patología deben estar enmarcado en un
estudio prospectivo, con pacientes con un seguimiento minucioso de los
factores influyentes.
7.
A pesar de contar con una muestra satisfactoria con respecto al método
estadístico utilizado, por ser una muestra de 55 historias médicas, los valores
obtenidos en cada uno de ellos, repercute en forma significante en los
resultados obtenidos, por tanto, es recomendable trabajar con muestras más
grandes.
LIMITACIONES
Este estudio presentó ciertas limitaciones al momento de su aplicación, se
enumeran para su mayor comprensión, son las siguientes:
70
1. Por ser un estudio retrospectivo, hubo la necesidad de eliminar historias
médicas de pacientes con amputación quirúrgica por dicha enfermedad por que
presentaban ausencia de ciertos datos claves para el mismo.
2. La falta de datos no permitió la recolección de otras variables, que pudieran
influir en dicha patología.
H
DEREC
S
O
D
A
V
ER
S
E
R
OS
71
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