Download ¿Qué debe conocer el Especialista en Medicina de Familia sobre la

¿Qué debe conocer el
Especialista en Medicina
de Familia sobre la
infección por el virus de
la hepatitis C?
José María Molero García
Médico de Familia. CS San Andrés (Madrid)
Grupo de enfermedades infecciosas de semFYC
Contenido al que responder:
¿Cómo se transmite?
¿Se puede hablar de
curación?
¿Cómo se
diagnostica?
¿Cuáles son los grupos
de riesgo?
¿Cuáles son las manifestaciones
clínicas características?
MS1
Vías de transmisión de infección VHC
Parenterales (85% de los casos)
•
•
•
•
Uso drogas vía parenteral
HemodiálisisNosocomial
Inoculación accidental en personal sanitario
Transfusiones de hormoderivados y trasplante de órganos (renales,
hepáticos, médula ósea, pulmón y corazón) antes de 1992
No parenterales
•
•
•
•
Vía sexual
Vertical
Intrafamiliar
Desconocida
Riestra S, et al . Prevalence of HCV infection in the general population of northern Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2001;13(5):477-81
Sacristán B, et al. Seroepidemiologic study of HCV infection in a general population from the region of La Rioja, Spain. Med
Clin (Barc). 1996 ;107(9):331-5.
Diapositiva 3
MS1
incluyo referencias, si te parece bien
Maria Sainz; 07/06/2016
Usuarios drogas vía parenteral (UDVP)
•
Epidemiología:
•
•
•
•
•
80-90% Anti-VHC [+] en UDVP
Prevalencia VHC [+] 10 y 30 veces mayor población general
10% de casos de infección por VHC
Descenso de la incidencia en los últimos años
Mecanismo:
•
Compartir material de punción/preparaciòn de la droga
•
•
•
•
Directa: competir jeringas/agujas usadas
Indirecta: compartir material de preparación (cuchara, agua, filtro)
Compartir material de inhalación nasal (menor riesgo vs parenteral)
Riesgo aumentado:
• Inyección de cocaína como droga principal
• Mayor duración del abuso de drogas
Martínez-Bauer and Spanish Acute HCV Study Group. Hospital admission is a relevant source of hepatitis C virus acquisition in
Spain. J Hepatol. 2008 ;48(1):20-7
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
C. Folch et al . Gac Sanit. 2012;26(1):37–44
Estudio transversal realizado entre 2008 y 2009 en centros
de reducción de daños
• Desconocían su infección:
•
•
26,4% para el VIH
23,2% para el VHC
• Prácticas de reisgo
• Directas: 31,5% compartió jeringas usadas en los últimos 6 meses
• Indirectas: 55,2% compartió la cuchara, el agua o el filtro, o realizó el
front/backloading con jeringas usadas (13%).
Folch C, et Grupo REDAN. Gac Sanit. 2012;26(1):37-44
VHC en población reclusa
22% de los reclusos en España están infectados por el VHC,
¼ de ellos coinfectados por VIH.
Población
general
1,7% (0,4-2,6%)
• Riesgo Anti-VHC [+]: 20 veces superior a población general
• Principalmente por uso de drogas por vía parenteral
Saiz de la Hoya P, Marco A, García-Guerrero J, Rivera A; Prevalhep study group. Hepatitis C and B prevalence in Spanish prisons.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30(7):857-62
Relación con el Sistema sanitario
Transmisión nosocomial:
• Epidemiología:
• 15-25% de los casos de VHC
• 30-40% de los casos de Hepatitis aguda
• Causas
• Incumplimiento de las normas estándar de higiene
• Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos invasivos
• Utilización de viales multidosis (de heprina)
• Vías
• Paciente a paciente (salas de hemodiálisis, hematología y hepatología, habitación)
• De paciente a personal sanitario (en consultas odontológicas y traumatológicas)
• De personal sanitario a paciente (rara)
Transfusión sangre, hemoderivados:
•
•
Sanguínea:
•
•
Antes 1992
Riesgo actual: 0,1-2,6/millón de donaciones
•
•
11-1% seroprevalencia VHC [+]
Uso compartido de equipos, contacto enfermos, personal sanitario
Hemodialisis
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
Transmisión VHC en personal sanitario
•
•
•
0,4-4,5% seroprevalencia anti-VHC[+]
Incidencia media de seroconversión: 1,8% por punción (1-7%)
Vías de transmisión principal:
•
•
•
•
Principal: contacto con agujas huecas con sangre infectada
Muy rara: objetos cortantes
Excepcional: exposición de mucosas o piel dañada a sangre
No se ha documentado: exposición de la piel intacta a sangre
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
Transmisión vertical VHC
•
•
•
•
•
•
5-7% niños nacidos de madres infectadas con el VHC (viremia positiva)
Aumenta el riesgo de transmisión:
• Viremia elevada en madre ( CV <106 triplica el riesgo)
• Co-infección VIH (aumenta x 2-3 riesgo)
• Ruptura de bolsa > 6 horas (OR: 9,3)
Transmisión en el período perinatal
No diferencia entre cesárea vs parto vaginal
No riesgo de transmisión:
• Lactancia materna
• Monitorización fetal
Anti-VHC [+] en RN, hasta 15 meses por transferencia transplacentaria
Cottrell EB, et al. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 2013;158(2):109-13
Benova L, et al. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014 ; 59(6):765-3.
Transmisión sexual del VHC
•
•
•
3-5% de seroprevalencia Anti-VHC [+] en parejas con un miembro con
hepatitis crónica por VHC.
Mayor riesgo para la pareja femenina
Diferentes perfiles de riesgo
•
•
•
•
Pareja heterosexual estable: infrecuente (0,07% anual)
Grupos de alto riesgo:
• Contactos con múltiples parejas y con prácticas de riesgo (x 2 veces)
• Pacientes con coinfección con VIH
• Varones homosexuales y bisexuales (6 veces más riesgo frente a
heterosexuales)
Prácticas sexuales de riesgo: daño de mucosas (anal, traumáticas) o
historia de ITS
No evidencias de transmisión del VHC a través del sexo oral
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015
Riesgo transmisión VHC intrafamiliar
•
•
Baja probabilidad de transmisión en contactos más cercanos
Vía contagio
•
•
•
Probable: contactos percutáneos inadvertidos intrafamiliares al compartir
utensilios de aseo/higiene personal contaminados con sangre
No se transmite: comidas o bebidas compartidas , contacto físcio
(abrazos, besos)
Riesgo variable :
•
•
•
•
•
Intensidad de la enfermedad hepática
Existencia de contacto sexual
Período de exposición
Número de contactos infectados con el VHC en la familia
Coinfección VIH
Ackerman Z, et al. Intrafamilial transmission of hepatitis C vi-rus: a systematic review. J Viral Hepat. 2000;7(2):93-103
Infradiagnóstico de
Hepatitis C en España
702.000
470.000
190.000
95.000
52000/49500
Personas infectadas con VHC
Anticuerpos (+) frente VHC
(basado en seroprevalencia de 1,5% [1,1-1,9%])
Personas infectadas con VHC activa
(basado en 1,2% de prevalencia de viremia)
Personas diagnosticadas de VHC
(40% aprox.)
Personas diagnosticadas de VHC, en
ámbito hospitalario
(50% aprox.)
Personas diagnosticadas de VHC,
tratadas/curadas
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015
Grupos de población con más
riesgo de infección por VHC:
Usuario de drogas inyectables o esnifadas
Receptores de transfusión de hemoderivados (o trasplantes de órganos) antes de 1992
Pacientes en hemodiálisis crónica
La OMS recomienda realizar pruebas serológicas
de VHC
en poblaciones
Reclusos o personas
que han estado
en la cárcel en el pasadocon alta prevalencia de
VHC
o personas
Niños nacidos
de madres
infectadas con elcon
VHC historia o conducta de riesgo
Profesionalespor
sanitarios,
de emergencias oadeVHC,
los cuerpos
de seguridad
entrar en contacto
exposición
antes
deque
lapuedan
aparición
de con
sangre infectada por VHC o trabajan en unidades con alto riesgo de exposición al VHC
síntomas de la enfermedad
Personas con tatuajes o piercings, y expuestos a procedimientos que utilicen instrumental punzante (acupuntura y
Personas infectadas con el VIH, tuberculosis o el VHB
mesoterapia), sin los controles higiénico-sanitarios adecuados
Parejas sexuales de infectadas con el VHC, especialmente si existen múltiples parejas sexuales o relaciones
homo/bisexuales en varones
Población inmigrante de zonas con alta prevalencia de la infección por VHC como África y Europa Oriental
Convivientes con pacientes infectados por el VHC
Personas nacidas entre 1950 y 1980
OMS. Hepatitis C. Nota descriptiva N°164. 2015 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/es/
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015.
Grupos etario de riego de VHC:
Generación “baby boom”
1950-1980 es el intervalo de años en los que nacieron las personas que
forman la cohorte con más probabilidad de ser portadores del VHC
¾ partes de todas las personas infectadas están en edad de lacohorte
(5 veces más probabilidades de estar infectados de Hepatitis C)
Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006; 127(3): 113-7
Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected Countries-Journal of Viral Hepatitis. J Viral Hepat.
2014; 21 Suppl 1: 5-33. García Comas L. J Med Virol 2015;87(10):1697-701
Younossi ZM, et al. Implementation of baby boomer hepatitis C screening and linking to care in gastroenterology practices: a multicenter pilot study. BMC Gastroenterol. 2016;16:45. doi: 10.1186/s12876-016-0438-z.
Coinfección VIH/VHC
•
•
20-30% VIH (+) presentan hepatitis crónica por VHC (decreciente)
Mecanismos de transmisión comunes
•
Impacto clínico:
• Transmisibilidad sanguínea > VHC
• Transmisibilidad sexual > VIH
• VHC sobre VIH es poco significativo
• VIH sobre VHC:
•
•
•
•
•
Mayor riesgo de cronicidad
Mayor y más rápida progresión a fibrosis hepática
Mayor el riesgo de evolución a cirrosis y de descompensación hepática
Mayor frecuencia de hepatocarcinoma
Mayor mortalidad de causa general y hepática
• Rangos similares de RVS (combinaciones de DAAs) en monoinfectados
VHC y coinfectados
Iniciativa Estratégica para el Abordaje de la Hepatitis C en España. Madrid: Deusto Bussines School Health; 2015
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015
Graham CS, et al. Influence of HIV infection on the course of HCV infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2001;33:562-569.
Serrano S, et alCoRIS. Decreasing prevalence of HCV coinfection in all risk groups for HIV infection between 2004 and 2011 in
Spain. J Viral Hepat. 2015;22(5):496-503.
Diagnóstico de la
hepatitis vírica por VHC
Sospecha: clínico (cirrosis, extrahepàticas) y/o analítico (transaminasas)
Diagnóstico de la infección por el VHC: Serológico
1.
Anticuerpos Anti-VHC: CRIBADO de la Infección por VHC
• Sensibilidad >95%; Especificidad >99%
• Periodo ventana: 6-12 semanas Post-exposiciòn
• No discrimina entre un caso agudo, crónico o una infección resuelta
2.
Determinación ARN-VHC: Confirmación de infección activa por VHC
• Crónica: ARN-HVC [+] y Anti-HVC [+] 6 meses post-exposición al virus
• Resolución espontánea: ausencia de RNA 6 meses post-exposición
Diagnóstico de infección por VHC crónica
Si se considera tratamiento antiviral:
•
•
Detección carga viral VHC (ARN-VHC cuantitativa)
Genotipado (recomendado si va a recibir tratamiento)
Evaluación del grado de fibrosis y cirrosis del hígado (histológica)
• No invasivas: elastografía hepática tipo ARFI, Fibroscan.
• Invasivas: Biopsia hepática (casos dudosos, diagnóstico diferencial)
Aguilera A, et al. Diagnostico microbiológico de las hepatitis víricas. 50. Alonso Fernández R (coordinador). En: Cercenado
Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Procedimientos en Microbiología Clínica. SEIMC. 2014.
Antecedentes de
exposición/comportamiento
de riesgo para VHC
CRIBADO de
infección VHC
POSITIVO
Determinación
Anticuerpo Anti-VHC
NEGATIVO
FINALIZAR o REPETIR si:
Inmunosupresión grave, VIH (+),
Si sospecha Falso [-]
NEGATIVO Determinación de POSITIVO
RNA-VHC
Cualitativo
NO infección
activa (crónica,
aguda)
Infección crónica activa:
(> 6 meses desde exposición )
receptores de trasplantes de órganos
sólidos, hipo o agammablobulinemia,
hemodiálisis.
Descartar PERIODO VENTANA
Riesgo de reinfección:
repetir serologia
peridicamnete
TRATAMIENTO:
Determinar varga viral
(RNA_VHC cuantitativo)
Genitipado
Grado de fibrosis
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015.
Características de la infección aguda VHC
• Reservorio: ser humano
• Periodo de incubación:
•
•
•
•
2 semanas-6 meses (habitual: 6-7 sem)
Tiempo desde la exposición hasta viremia: 1-2 semanas
La ALT se eleven entre 6ª-9ª semana
Anti-VHC empiezan a ser positivos entre 6-12 semana
• Periodo de transmisibilidad:
• Comienza una semana antes de los primeros síntomas
• Puede persistir de forma indefinida en la mayoría de las personas
• La infección aguda en general es asintomática (70-80%)
• Evolución excepcional a hepatitis fulminante
• Cuadro clínico es indistinguible de la infección aguda producida
por otros tipos de hepatitis agudas virales
Características de la infección crónica VHC
Persistencia de la viremia (ARN-VHC) más de 6 meses, con o sin alteración de las
transaminasas:
• 25% cursan con transaminasas normales
• Los valores límites variables y definidos por el laboratorio:
• ALT mujer< 19-24 UI/L
• ALT hombre <30 -34UI/L
15-30% evolucionan a cirrosis (20 años)
• Descompensaciones: 5% (1er año), 30% (10 años desde el diagnóstico de cirrosis).
Entre un 1 y un 5% fallecen por cirrosis o cáncer de hígado
• 1/3 trasplantes hepáticos en España son debidos al VHC
• 70% de casos de hepatocarcinoma son atribuibles a VHC
Frecuentes manifestaciones extrahepáticas
Guía de práctica clínica hepatitis C. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia. Consellería de Sanidad; 2014
Alter HJ, et al. Hepatitis C in asymptomatic blood donor. Hepatology. 1997 Sep;26(3 Suppl 1):29S-33S.
MS5
Enfermedad
extrahepática en
infeción VHC
Hasta el 40-74% de los
pacientes infectados por
el VHC podría desarrollar
al menos una
manifestación
extrahepática durante el
curso de su enfermedad
Diferentes grados de
asociación
A. Posible
prevalencia
significativa eleva, datos fisopatogénicos
C.
asociación
consistentes
Poliartritis
• Crioglobulinemia mixta / vasculitis cryoglobulinmica
Prurito
• Linfoma No Hodgkin de células B
Fibromialgia
B. prevalencia mayor que
los controles
polirradiculoneuropatía
crónica
Alveolitis
pulmonar
• DM tipo
2 (15-25%, cirrosis VHC [+] )
• Asociación
Resistencia anecdótica
a la insulina
D.
• Glomerulonefritis
Polimiositis
• Insuficiencia renal
Dermatomiositis
• Fatiga crónica
poliarteritis nodosa
• Deterioro cognitivo
Psoriasis
• Depresión
Úlcera corneal Mooren
• Deterioro de la calidad de vida
Eritema nudoso
• Trastornos cardiovasculares (ACV, Cardipatía isquémica)
E.
con el
tratamiento
(Alfa-interferón)
• Asociación
Síndrome seco
(Sínd.de
Sjögrenantiviral
idiopática(50%
VHC [+])
• Artralgias / mialgias
Hipo-hipertiroidismo
• Producción de autoanticuerpos : ANA (61%), FR(57%),
Depresión
hipocomplementemia (52%), crioglobulinas (52%),
Fatiga
antitiroideos
(25-50%)
Deterioro
de la calidad
de vida
• Gammapatías monoclonales
Sarcoidosis
• Trombocitopenia inmune
Liquen
• Porfiriadecutánea
Vasculitis
la piel tarda
• Lliquen plano
Neuropatía
periférica
Cacoub Pet al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Dig Liver Dis. 2014 Dec 15;46 Suppl 5:S165-73
Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. J Gastrointestin Liver Dis. 2007;16(1):65-73.
Ramos M, et al.: characterization of 1020 cases (The HISPAMEC Registry). J Rheumatol. 2009;36(7):1442-8
Diapositiva 21
MS5
he puesto en negrita los dos ejemplos de la pregunta para que se fijen un poco más
Maria Sainz; 07/06/2016
¿Es la hepatitis C una enfermedad curable?
• Hasta el 2011:
• Duración media del tratamiento de un año
• Tasas de eficacia inferiores al 50% en la mayoría de poblaciones
• Efectos adversos muy frecuentes
• Los Antivirales de Acción Directa (AADs*):
• Simplifican y acortan el tratamiento para el VHC
• Se administran por vía oral
• Aumenta las tasas de curación de la infección (>90%) en ensayos
clínicos y en vida real
• Retrasa la aparición de las complicaciones tardías y severas
• Reducen considerablemente las necesidades de seguimiento
• Mayor tolerabilidad y seguridad
• Menor % interacciones (estatinas, IBP, inhibidores del citocromo P-450)
Webster DP, Klenerman P, Dusheiko GM. Hepatitis C. Lancet. 2015;385(9973):1124-35
Pawlotsky JM, et al. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J Hepatol. 2015; 62(1 Suppl): S87-99.
Hepatitis C: evolución en el tratamiento
Tasas de RVS en porcentaje
27% Contraindicación tratamiento
54% No reciben tratamiento:
- Negativa paciente
- Restricciones
- Enfermedad leve
- Espera nuevos tratamientos
89
93-100
67-75
42-46
28-31
7-11
1990
1998
2001
2011
2012
2014
PI: Inhibidores de la proteasa de primera generación (telaprevir o boceprevir); NA: Análogos de nucleótidos(sofosbuvir)
Webster DP, Klenerman P2, Dusheiko GM. Hepatitis C. Lancet. 2015;385(9973):1124-35
Pawlotsky JM, et al. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J Hepatol. 2015; 62(1 Suppl): S87-99.
Actuación del médico de familia en el manejo
terapéutico de la infección VHC
Gestión y
manejo clínico
de pacientes
•
•
•
•
•
•
•
Seguimiento y
monitorización •
Diagnosticar y facilitar el acceso a los tratamientos
Comunicación y coordinación con Atención Hospitalaria
Información, sensibilización a pacientes, familiares y cuidadores.
Control factores de riesgo de progresión de la infección crónica VHC
(alcohol, obesidad, tabaco,…)
Vacunación contra la hepatitis A y B
Curados sin cirrosis: Prevenir la reinfección  la infección natural
por VHC no induce una protección inmunológica
Curado con cirrosis:
•
•
Control hepatopatía y descompensaciones
Detección precoz de otras complicaciones
•
•
Detección precoz de complicaciones.
Incidencia anual de complicaciones en VHC con cirrosis
• Cáncer hepatocelular (1-5%)
• Descompensación hepáticas (3-6%)
No curados:
Sangiovanni A,et al. Hepatology. 2006;43(6):1303-10
Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol. 2014;61(1 Suppl):S58-68
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015
El pronóstico depende del ritmo con que se forme
tejido fibrótico en el hígado
Factores asociados a la progresión de la fibrosis
Factores Virales
Factores del huésped
Factores externos
Carga viral elevada
Genotipo (3)
Quasispecies
Edad tardía de la infección (>60 años)
Duración de la infección
Sexo masculino
Inmunosupresión
Co‐infección VIH, VHB
Esteatosis hepática
Enfermedades asociadas (Obesidad, DM tipo 2, Síndrome metabólico)
Susceptibilidad genética
Ingesta de alcohol (> 50gr/día)
Dieta
Tabaco
Cannabis
Fármacos hepatotóxicos
Contaminantes ambientales
Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol. 2014 Nov;61(1 Suppl):S58-68
Importancia de la coordinación AP-hospital
en el manejo de la hepatitis C
Todos los pacientes con infección crónica VHC diagnosticados
deben considerarse candidatos para tratamiento y remitirse a
Atención Hospitalaria para valorar esta posibilidad
El tratamiento en fases más precoces ofrece una mayor
oportunidad de curación.
Mayor probabilidad de respuesta en ausencia de fibrosis avanzada
La RVS se asocia asociarse a una reducción significativa del riesgo de
complicaciones (hipertensión portal, descompensación hepática,
carcinoma hepatocelular) y de mortalidad relacionada con la
enfermedad hepática
Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol. 2014 Nov;61(1 Suppl):S58
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2015
Backus LI, et al. A sustained virologic response reduces risk of all-cause mortality in patients with hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol
2011;9(6):509-516
Innes H, et al. Patient important benefits of clearing the hepatitis C virus through treatment: a simulation model. J Hepatol 2014;60:1118–1126.