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BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7630
V. — OTRAS DISPOSICIONES
SANIDAD MILITAR
Cód. Informático: 2016006465.
La Orden PRE/2373/2003, de 4 de agosto, por la que se reestructuran los órganos
médico-periciales de la Sanidad Militar y se aprueban los modelos de informe médico y
cuestionario de salud para los expedientes de aptitud psicofísica, en sus anexos 1 y 2
establece los referidos modelos.
Posteriormente, en aplicación de lo dispuesto en el apartado octavo. 1. de la citada
orden, el Subsecretario de Defensa, mediante Instrucción 149/2005, de 15 de septiembre,
modificó los Modelos de Informe Médico y de Cuestionario de Salud para los Expedientes
de Aptitud Psicofísica y aprobó el Modelo de Acta de las Juntas Médico-periciales de la
Sanidad Militar con la finalidad de adaptar su contenido y así alcanzar una mayor eficacia
y celeridad en la resolución de los expedientes de aptitud psicofísica.
De otra parte, la disposición transitoria primera, «Personal de la Guardia Civil»,
del Real Decreto 944/2001, de 3 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento para
la determinación de la aptitud psicofísica del personal de las Fuerzas Armadas, en la
redacción dada por el Real Decreto 401/2013, de 7 de junio, por el que se modifica el
Real Decreto 944/2001, de 3 de agosto, estableció que las Juntas Médico-periciales de
la Sanidad Militar, respecto del personal citado, serán los órganos competentes para
emitir los dictámenes médicos, en los que se detallará el diagnóstico de la enfermedad
o proceso patológico y el grado de limitaciones en la actividad basado en la severidad
de las consecuencias de la enfermedad; y que el personal especializado competente en
materia de la salud en el Cuerpo, constituido a tal efecto como órgano médico pericial
emitirá dictamen, a solicitud del órgano de evaluación, en el que se valorará la patología
y grado de las limitaciones de la actividad que presente el interesado en relación con las
funciones y cometidos que pudiera desempeñar.
Finalmente, la disposición adicional tercera del texto refundido de la Ley General de la
Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, que
trae causa en el artículo 20 del Real Decreto-ley 13/2010, de 3 de diciembre, de actuaciones
en el ámbito fiscal, laboral y liberalizadoras para fomentar la inversión y la creación de
empleo, recoge la inclusión obligatoria en el Régimen General de la Seguridad Social con
efectos 1 de enero de 2011, del personal que se relaciona en el artículo 2.1, con excepción
del comprendido en la letra i) del texto refundido de la Ley de Clases Pasivas del Estado,
aprobado por Real Decreto Legislativo 670/1987, de 30 de abril, a los efectos exclusivos
de lo recogido en dicha norma y en sus disposiciones de desarrollo.
Esta disposición adicional tercera prevé, con las adaptaciones que sean precisas, el
respeto, para el personal militar y de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, del
régimen de las pensiones extraordinarias previsto en la normativa de Clases Pasivas del
Estado, así como determinadas especificidades relacionadas con los tribunales médicos
para la declaración de la incapacidad o inutilidad del funcionario.
En desarrollo de esta norma, el Real Decreto 1087/2015, de 4 de diciembre, ha
establecido el procedimiento, condiciones y alcance del reconocimiento de las prestaciones
de incapacidad permanente y muerte y supervivencia para el personal de las Fuerzas
Armadas y de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado derivado de su inclusión en
el Régimen General de la Seguridad Social.
Las especificidades en la integración reguladas en las citadas normas hacen necesaria
la adaptación de los Modelos de Informe Médico y de Cuestionario de Salud para los
expedientes de Aptitud Psicofísica y del Modelo de Acta de las Juntas Médico-Periciales de
la Sanidad Militar para el personal de las Fuerzas Armadas y de la Guardia Civil integrado
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Instrucción 14/2016, de 17 de marzo, de la Subsecretaria de Defensa, por la que
se establecen nuevos Modelos de Informe Médico y de Cuestionario de Salud para los
expedientes de Aptitud Psicofísica y nuevos Modelos de Acta de las Juntas MédicoPericiales de la Sanidad Militar.
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en el Régimen General de la Seguridad Social, con el objeto de que recojan la información
necesaria para que los órganos competentes del Instituto Nacional de la Seguridad Social
puedan reconocer a este personal las prestaciones de incapacidad previstas en el Régimen
General de la Seguridad Social.
En la fase de tramitación de la instrucción se ha obtenido el informe favorable del
Ministerio del Interior.
En su virtud,
DISPONGO:
Primero. Finalidad.
La finalidad de esta instrucción es la definición de determinados términos periciales
y establecer los modelos de Informe Médico, de Cuestionario de Salud y de Acta de las
Juntas Médico-Periciales de la Sanidad Militar.
Segundo. Definición de términos.
A efectos de esta instrucción se definen los siguientes términos:
a) Dictamen: es el juicio médico pericial que emiten las juntas médico-periciales, o el
personal especializado competente en materia de la salud en la Guardia Civil constituido
a tal efecto como órgano médico pericial, en su labor de asesoramiento sobre el estado
de salud de una persona, cuando lo ordene la autoridad de personal competente. Está
basado en el Cuestionario de Salud, en los informes médico periciales, en la documentación
clínica disponible sobre el interesado y en sus alegaciones, y cuando lo estime la junta,
en el estudio de éste por dicha junta o por una delegación suya. Se atiene a la normativa
vigente sobre aptitud psicofísica, y, según los casos, a la normativa de Clases Pasivas del
Estado o a la normativa del Régimen General de la Seguridad Social. El dictamen y, por
lo tanto el documento que lo ampara, el acta, no es recurrible por el interesado, aunque
la autoridad de personal pueda requerir explicaciones particulares y ampliaciones de los
dictámenes a la junta que lo emitió.
b) Informe médico: es el documento médico pericial que recoge los resultados
del estudio médico de cada caso y la opinión o juicio que sobre él, en el marco de las
disposiciones vigentes, tiene el perito médico. Por cada proceso o especialidad médica se
elaborará un informe. Estos informes serán estudiados e integrados por las juntas médicopericiales para la elaboración del dictamen.
c) Acta: es el documento de las juntas médico-periciales que recoge para cada caso
los datos administrativos y el dictamen médico-pericial.
d) Diagnóstico médico-pericial: es la calificación que con fines médico-periciales,
da el médico o la junta médico-pericial a una enfermedad, trastorno, lesión o proceso
patológico o, en su caso, a la causa de fallecimiento.
1. El Modelo de Informe Médico será el que figura en los anexos I y II de esta
instrucción, correspondiendo el anexo I a personal de las Fuerzas Armadas y el anexo II a
personal del Cuerpo de la Guardia Civil.
2. Los informes médicos deberán tener en cuenta los antecedentes personales
y familiares, la sintomatología básica observada, los resultados de las exploraciones
realizadas, el diagnóstico según anexo del Real Decreto 944/2001, de 3 de agosto, por el
que se aprueba el Reglamento para la determinación de la aptitud psicofísica del personal
de las Fuerzas Armadas o, en el caso de la Guardia Civil las normas establecidas en los
baremos del anexo 1.A) del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento
para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, y con el
marco de referencia del CIE —Clasificación Internacional de Enfermedades— 9 o 10, la
valoración etiológica (teniendo en cuenta lo aportado por el interesado), el pronóstico
médico-pericial, su relación con determinados acontecimientos o hechos, los cuadros y
tablas aplicados y, en general, los datos que requieran las juntas médico-periciales para
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Tercero. Modelos del Informe Médico.
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elaborar el dictamen y cuantas observaciones estimen necesarias los médicos para el mejor
conocimiento del estado de salud de la persona en su relación con las Fuerzas Armadas
o con la Guardia Civil.
Cuarto. Modelo del Cuestionario de Salud.
El Modelo de Cuestionario de Salud será el que figura en el anexo III de esta
instrucción.
Quinto. Modelos de Acta de las Juntas Médico-Periciales.
1. Los modelos de Acta de la Junta Médico-Pericial serán los que figuran en los
anexos IV, V, VI y VII de esta instrucción.
2. Los anexos IV y V se utilizarán cuando se evalúe a personal integrado en el
Régimen de Clases Pasivas del Estado, correspondiendo el IV a personal de las Fuerzas
Armadas y el V a personal del Cuerpo de la Guardia Civil.
3. Los anexos VI y VII se utilizarán cuando se evalúe a personal integrado en el
Régimen General de la Seguridad Social, correspondiendo el VI a personal de las Fuerzas
Armadas y el VII a personal del Cuerpo de la Guardia Civil. En estos supuestos también
deberá cumplimentarse el modelo de Informe Médico de Síntesis recogido en el anexo VIII.
4. Las actas de las juntas médico-periciales se atendrán a lo establecido en el
artículo 27 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y contendrán el
dictamen, así como los votos particulares, en su caso, con las oportunas justificaciones.
Sexto. Gestión de la documentación médico-pericial en la fase previa de la incoación de
los expedientes por insuficiencia de condiciones psicofísicas.
Los cuestionarios de salud, que han de cumplimentarse durante la fase previa a la
incoación de los expedientes por insuficiencia de condiciones psicofísicas, acompañarán
a los expedientes. Lo mismo sucederá con el informe médico correspondiente a esta fase,
todo ello con arreglo a las medidas de privacidad y de protección de datos personales
establecidas.
Disposición adicional única. Aplicación de la Instrucción.
La Inspección General de Sanidad de la Defensa dictará las instrucciones o circulares
técnicas que considere necesarias para la aplicación de esta instrucción.
Disposición derogatoria única. Derogación normativa.
1. Queda derogada la Instrucción 149/2005, de 15 de septiembre, del Subsecretario
de Defensa, por la que se modifican los Modelos de Informe Médico y de Cuestionario de
Salud para los expedientes de Aptitud Psicofísica y se aprueba el Modelo de Acta de las
Juntas Médico-Periciales de la Sanidad Militar.
2. Quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior rango que se opongan a lo
establecido en esta instrucción.
Disposición final única. Entrada en vigor.
Madrid, 17 de marzo de 2016.—La Subsecretaria de Defensa, Irene DomínguezAlcahud y Martín-Peña.
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La presente instrucción entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el
«Boletín Oficial del Ministerio de Defensa».
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SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………..………………….………… A N E X O I INFORME MÉDICO (PERSONAL DE LAS FUERZAS ARMADAS) 1. ANTECEDENTES.
Se informa médico pericialmente sobre:
D/Dª (nombre y apellidos) ……………………………………………………………………………………….….……
DNI……………………………… EMPLEO, EJÉRCITO O C. COMÚN, CÓDIGO CON………………………………………….………
FECHA DE NACIMIENTO ……………………… integrado
en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
Seguridad Social)………………………………………….
AUTORIDAD QUE SOLICITA EL DICTAMEN ….……………………………………….……………..…………….
por escrito de Refª …………………………….Nº………………………….... de fecha ………/………../…………
2. PROCESO:
2.1 Diagnóstico médico pericial.……………………………………………………………………………………......
……………………………………...........................................................................................................................
……………………………………...........................................................................................................................
2.2 El trastorno, lesión o enfermedad se manifestó clínicamente o se agravó el (especificar, indicando fecha y si es
anterior su ingreso en el servicio)
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3 En caso de considerar en la pregunta anterior que el proceso es anterior a su ingreso ¿Ha quedado
acreditada la existencia de anomalías en el comportamiento y/o variantes desadaptativas en relación a
rasgos de la personalidad incompatibles con la función que desarrolla, que no hayan sido agravadas por el
servicio, no detectados en las pruebas de ingreso y preexistentes al ingreso en las mismas?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4 La etiología o causa del trastorno, lesión o enfermedad es……………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.5 La lesión, enfermedad o trastorno, ¿está estabilizado?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
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Sec. V. Pág. 7634
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2.6 El trastorno, lesión o enfermedad, ¿es irreversible o de remota o incierta reversibilidad?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 Según los baremos anexos al RD. 1971/1999, (de 23 de diciembre, BOE 22/2000, corregido por
Disposición de 13 de marzo de 2000. BOE 62; modificado por el RD 1856/2009 de 4 de diciembre BOE nº
311), presenta un grado de limitación en la actividad de clase…….….., grado…….….…, con un porcentaje
del …………%.
2.8 ¿Padece limitaciones en la actividad que sin impedirle continuar ejerciendo las funciones de su cuerpo,
escala, plaza o carrera, le condicionan física o psíquicamente su desempeño?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.9 En el supuesto de respuesta afirmativa a la cuestión anterior:
¿Padece lesiones permanentes no invalidantes ocasionadas en relación con el servicio?
NO
SI (Indicar apartado de la Orden ESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades
a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no
invalidantes) ……………………………………………………………………………………….…………………….
2.10 ¿Padece una pérdida de condiciones psicofísicas que le impide continuar ejerciendo totalmente las
funciones propias de su cuerpo, escala, plaza o carrera?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.11 Cumplimentar solo en el supuesto de personal militar integrado en el Régimen de Clases
Pasivas del Estado
¿Padece una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
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Sec. V. Pág. 7635
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2.12 Cumplimentar solo en el supuesto de personal militar integrado en el Régimen de Clases
Pasivas del Estado
¿Padece una gran invalidez por requerir la ayuda de otra persona para las tareas esenciales de la vida?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.13 Cumplimentar solo en el supuesto de militares de reemplazo y alumnos de Centros Docentes
Militares de Formación integrados en el Régimen de Clases pasivas del Estado
¿Cumple médicamente los requisitos exigidos por los Art. 1 a 4 del RD. 1234/1990, de 11 de octubre, BOE
204, que regula la concesión de pensiones e indemnizaciones del Régimen de Clases Pasivas del Estado a
quienes prestan el servicio militar y a los alumnos de los Centros Docentes Militares de Formación?
NO
SI (Grupo …. de su Anexo, epígrafe ….… si es por analogía hacerlo constar- con el porcentaje del ….%)
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (justificar cualquier opción)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.14 ¿Pudo existir algún tipo de responsabilidad en el origen o agravamiento de la patología?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Justificar la opción elegida, en relación con la causa médica).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.15 ¿Ha quedado acreditado que existe médicamente relación entre la patología descrita y un hecho o
circunstancia concreto?: (Justificar en cualquier caso)
NO
SI
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.16 Cumplimentar solo en el supuesto de militares de complemento o militares profesionales de
tropa o marinería integrados en el Régimen de Clases Pasivas del Estado
¿Ha quedado acreditado ante la Junta que cumple médicamente los requisitos del Artículo 1.2 del RD.
1186/2001, de 2 de noviembre, BOD 217 por el que se regulan las pensiones e indemnizaciones del
Régimen de Clases Pasivas del Estado a los militares de complemento y a los militares profesionales de
tropa y marinería?
NO
SI (Incluido en el Art…)
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Esta opción debe ser excepcional. Justificar la elegida).
………………………………………………………………………………………………………………………………
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3.
(en el marco del RD. 944/2001, de 3 de agosto, BOD. 155)
Diagnóstico médico pericial
Coeficiente final:
GRADO DE APTITUD.
4.
Área funcional Apartado Letra
Coeficiente
Grado global de limitación en la actividad: …………… %.
OTRAS VALORACIONES.
(En su caso. Responsabilidad patrimonial)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
OBSERVACIONES ADICIONALES.
5.1. En su caso, alegaciones del interesado y criterio de la Junta:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.2. En caso de coeficiente temporal “T", indicar periodo de revisión: ……………………………………………
5.3. Otras observaciones que la Junta considere de interés:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6. INFORME O PROPUESTA EN CASO DE INCOMPARECENCIA DEL INTERESADO.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7636
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MINISTERIO
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7. OBSERVACIONES.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
En …………………………..., a …… de ………..…… de 20……
El ….………….. (EMPLEO) Médico D………………….
Firma
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INSTRUCCIONES PARA FORMALIZAR EL INFORME MÉDICO-PERSONAL FAS
El presente modelo de informe médico debe servir de guion para ser rellenado con el alcance que requiera cada pericia
médica, indicando en su caso los apartados “no proceden” y ampliando lo necesario en otros casos (responsabilidad
patrimonial, víctimas del terrorismo, etc.)
1.
En todos los casos se fundamentarán los puntos del dictamen con un razonamiento tan extenso y detallado
como sea necesario para permitir a la autoridad de personal adoptar la decisión adecuada, ampliando con los
datos que la Junta estime necesarios, en especial en los casos que puedan suscitar dudas o reclamaciones,
teniendo muy en cuenta lo que se solicita de la Junta en el expediente y las alegaciones del interesado. No se
utilizarán abreviaturas.
2.
Podrá acompañarse, a modo de anexo, toda la información y datos que se estimen pertinentes, con las
referencias o transcripciones precisas de los informes de los médicos especialistas que se custodien en la
propia Junta, evitando la fotocopia de estos, en especial los de psiquiatría.
3.
El punto 2.3 solo cumplimentarlo en el supuesto de patologías psicológicas.
4.
Los puntos 2.5 y 2.6 sobre estabilización y reversibilidad, deberán entenderse como referidos a la evolución
de la patología diagnosticada, siempre que se mantuviera el interesado en las FAS. En cuanto a la estabilidad
se ha de entender como que el diagnóstico es definitivo (desde el punto de vista pericial) y el proceso no está
en evolución aguda o subaguda o con razonables posibilidades de tratamiento recuperador. Siempre
explicando y justificando estos extremos.
5.
Punto 2.7. En los expedientes de aptitud psicofísica, deberá expresarse siempre el grado de limitación de la
actividad según el RD 1971/1999, porque así está establecido en el RD 944/2001, artículos 16 y 19,
especificando la tabla aplicada en cada caso y haciendo constar en el porcentaje final que se ha aplicado la
tabla de valores combinados, siempre que se diagnostiquen varias patologías discapacitantes.
6.
Punto 2.8. En los casos en que se proponga la aptitud con limitaciones es necesario que se fundamenten de
forma extensa y detallada las limitaciones o restricciones derivadas de la patología diagnosticada respecto a
las posibles actividades del servicio, desde un punto de vista médico, sin entrar en propuestas concretas de
posibles destinos.
7.
Punto 2.9. Cumplimentar en todo caso.
8.
Puntos 2.10, Cumplimentar en todo caso.
9.
Puntos 2.11 y 2.12 cumplimentar solo para personal integrado en el Régimen de Clases Pasivas del Estado.
10. El punto 2.13 es de aplicación al personal que determina el artículo 1 del RD 1234/1990.
11. En el punto 2.15 hay que tener muy presente que se puede vincular un proceso con un hecho o evento
concreto que debe especificarse, su declaración como acto de servicio no corresponde al perito médico.
12. El punto 2.16 es de aplicación al personal que determina el artículo 1 del RD 1186/2001.
13. Es admisible que pueda haber una aparente disparidad entre el grado de limitación de la actividad y el
coeficiente: por ejemplo, un coeficiente 5 con 0% de limitación de la actividad; en estos casos hay que dar la
oportuna explicación.
14. Hay que evitar en lo posible la prescripción de nuevas pruebas y reconocimientos posteriores a la incoación
del expediente, cuando razonablemente se pueda dictaminar con la documentación existente para evitar
molestias a las personas, alargamiento de plazos y gastos a la Administración. Todo ello según establece el
artículo 19.2 e) del RD 944/2001.
15. Conviene restringir, en lo posible, la asignación de coeficientes 5T, sobre todo en psiquiatría si
razonablemente, se prevé que va a ser un 5 en un corto plazo.
16. En cuanto a las explicaciones sobre las relaciones de causa-efecto con un hecho o situación, puede ser
aclaratorio emplear, según los casos, estas fórmulas, a título de ejemplo:
-
Tal hecho causal (especificar cuál) ha quedado acreditado ante esta Junta mediante…
(especificar documento o razones detalladas)
Si la autoridad de personal considera suficientemente acreditadas las alegaciones formuladas
con respecto a… (citar hecho causal concreto)
No se ha apreciado ningún hecho que tenga relación causal ni de agravamiento con la patología
diagnosticada.
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad
adecuado a datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.).
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Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………… 1. ANTECEDENTES.
A N E X O I I INFORME MÉDICO (PERSONAL GUARDIA CIVIL) Se informa médico pericialmente sobre:
D/Dª…………………………………………………………………………………………………………….………..…
DNI ……………………………… (empleo, Guardia Civil, Código CON) ………………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO………………………
Seguridad Social)
integrado en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
………………………………………………………………..………………………………………….
AUTORIDAD QUE SOLICITA EL INFORME …………………………………………………………………..…….
por escrito de Refª………………………. Nº……………………….. de fecha ……………/………../………………
2. PROCESO:
2.1 Diagnóstico médico pericial .……………………………………………………………………………………......
……………………………………...........................................................................................................................
……………………………………..........................................................................................................................
2.2 El trastorno, lesión o enfermedad se manifestó clínicamente o se agravó el (especificar, indicando fecha y si es
anterior su ingreso en el servicio)
………………………………………………………………………………………………………………………….…...
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3 En caso de considerar en la pregunta anterior que el proceso es anterior a su ingreso ¿Ha quedado
acreditada la existencia de anomalías en el comportamiento y/o variantes desadaptativas en relación a
rasgos de la personalidad incompatibles con la función que desarrolla, que no hayan sido agravadas por el
servicio, no detectados en las pruebas de ingreso y preexistentes al ingreso en las mismas
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4 La etiología o causa del trastorno, lesión o enfermedad es
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.5 La lesión, enfermedad o trastorno, ¿está estabilizado?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7639
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Sec. V. Pág. 7640
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2.6 El trastorno, lesión o enfermedad, ¿es irreversible o de remota o incierta reversibilidad?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 Según los baremos anexos al RD. 1971/1999, (de 23 de diciembre, BOE 22/2000, corregido por
Disposición de 13 de marzo de 2000. BOE 62; modificado por el RD 1856/2009 de 4 de diciembre BOE
nº 311), presenta un grado de limitación en la actividad de clase ……….…….….., grado ….…….….…, con
un porcentaje del ….…………%.
2.8 ¿Padece lesiones permanentes no invalidantes ocasionadas en relación con el servicio?
NO
SI
Indicar apartado de la Orden ESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto
alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no
invalidantes:
……………………………………………………………………………………………………………..........…………
2.9 Cumplimentar solo en el supuesto de personal de la Guardia Civil integrado en el Régimen de
Clases Pasivas del Estado
¿Padece una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo?
NO
SI (En este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente)………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.10 Cumplimentar solo en el supuesto de personal de la Guardia Civil integrado en el Régimen de
Clases Pasivas del Estado
¿Padece una gran invalidez por requerir la ayuda de otra persona para las tareas esenciales de la vida?
NO
SI (En este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente)………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7640
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2.11 Cumplimentar solo en el supuesto de alumnos de Centros Docentes de Formación de la Guardia
Civil integrados en el Régimen de Clases pasivas del Estado
¿Cumple médicamente los requisitos exigidos por los Art. 1 a 4 del RD. 1234/1990, de 11 de octubre, BOE
204, que regula la concesión de pensiones e indemnizaciones del Régimen de Clases Pasivas del Estado a
quienes prestan el servicio militar y a los alumnos de los Centros Docentes Militares de Formación?
NO
SI (Grupo …. de su Anexo, epígrafe ….….. si es por analogía hacerlo constar- con el porcentaje del ….%)
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (justificar cualquier opción)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.12 ¿Pudo existir algún tipo de responsabilidad en el origen o agravamiento de la patología?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Justificar la opción elegida, en relación con la causa médica).
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.13 ¿Ha quedado acreditado que existe médicamente relación entre la patología descrita y un hecho o
circunstancia concreto?: (Justificar en cualquier caso)
NO
SI
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
GRADO DE APTITUD.
Diagnóstico médico pericial
Grado global de limitación en la actividad: ……………… %.
CVE: BOD-2016-063-7641
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7642
MINISTERIO
DE DEFENSA
4.
OTRAS VALORACIONES.
(En su caso, Responsabilidad patrimonial)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
OBSERVACIONES ADICIONALES.
5.1. En su caso, alegaciones del interesado y criterio de la Junta:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.2. En caso de coeficiente temporal “T", indicar periodo de revisión: ……………………………………………
6. INFORME O PROPUESTA EN CASO DE INCOMPARECENCIA DEL INTERESADO.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
7. OBSERVACIONES.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
En ……………………..………., a …… de ….………… de 20……
El ….………….. (EMPLEO) Médico D ………………………..
Firma
CVE: BOD-2016-063-7642
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7643
MINISTERIO DE
DEFENSA
INSTRUCCIONES PARA FORMALIZAR EL INFORME MÉDICO (PERSONAL
GUARDIA CIVIL)
El presente modelo de informe médico debe servir de guion para ser rellenado con el alcance que requiera cada pericia
médica, indicando en su caso los apartados “no proceden” y ampliando lo necesario en otros casos (responsabilidad
patrimonial, víctimas del terrorismo, etc.)
1.
En todos los casos se fundamentarán los puntos del dictamen con un razonamiento tan extenso y detallado
como sea necesario para permitir a la autoridad de personal adoptar la decisión adecuada, ampliando con los
datos que la Junta estime necesarios, en especial en los casos que puedan suscitar dudas o reclamaciones,
teniendo muy en cuenta lo que se solicita de la Junta en el expediente y las alegaciones del interesado. No se
utilizarán abreviaturas.
2.
Podrá acompañarse, a modo de anexo, toda la información y datos que se estimen pertinentes, con las
referencias o transcripciones precisas de los informes de los médicos especialistas que se custodien en la
propia Junta, evitando la fotocopia de estos, en especial los de psiquiatría.
3.
El punto 2.3 solo cumplimentarlo en el supuesto de patologías psicológicas.
4.
Los puntos 2.5 y 2.6 sobre estabilización y reversibilidad, deberán entenderse como referidos a la evolución
de la patología diagnosticada, siempre que se mantuviera el interesado en la GC. En cuanto a la estabilidad
se ha de entender como que el diagnóstico es definitivo (desde el punto de vista pericial) y el proceso no está
en evolución aguda o subaguda o con razonables posibilidades de tratamiento recuperador. Siempre
explicando y justificando estos extremos.
5.
Punto 2.7. En los expedientes de aptitud psicofísica, deberá expresarse siempre el grado de limitación de la
actividad según el RD 1971/1999, especificando la tabla aplicada en cada caso y haciendo constar en el
porcentaje final que se ha aplicado la tabla de valores combinados, siempre que se diagnostiquen varias
patologías discapacitantes.
6.
Punto 2.8, Cumplimentar en todo caso
7.
Puntos 2.9 y 2.10. Cumplimentar únicamente si se trata de personal integrado en Régimen de Clases Pasivas
del Estado.
8.
El punto 2.11 es de aplicación al personal que determina el artículo 1 del RD 1234/1990.
9.
En el punto 2.13 hay que tener muy presente que se puede vincular un proceso con un hecho o evento
concreto que debe especificarse, su declaración como acto de servicio no corresponde al perito médico.
10. Hay que evitar en lo posible la prescripción de nuevas pruebas y reconocimientos posteriores a la incoación
del expediente, cuando razonablemente se pueda dictaminar con la documentación existente para evitar
molestias a las personas, alargamiento de plazos y gastos a la Administración. Todo ello según establece el
artículo 19.2 e) del RD 944/2001.
11. En cuanto a las explicaciones sobre las relaciones de causa-efecto con un hecho o situación, puede ser
aclaratorio emplear, según los casos, estas fórmulas, a título de ejemplo:
-
Tal hecho causal (especificar cuál) ha quedado acreditado ante esta Junta mediante…
(especificar documento o razones detalladas)
Si la autoridad de personal considera suficientemente acreditadas las alegaciones formuladas
con respecto a… (citar hecho causal concreto)
No se ha apreciado ningún hecho que tenga relación causal ni de agravamiento con la patología
diagnosticada.
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad
adecuado a datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.
CVE: BOD-2016-063-7643
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Sec. V. Pág. 7644
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SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………… A N E X O III CUESTIONARIO DE SALUD Nombre ...............................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Apellido 1º ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Apellido 2º ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Empleo ……………………………………………………………………………… Ejército/CC/GC …………………………………………………………………………………… DNI/TIM …………………… ........................….. Sexo ...................... ………… Fecha de nacimiento ………………/…..…………/…………………..…… Destino ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….. SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1. ¿Ha sido operado alguna vez?
2. ¿Sigue algún tratamiento, rehabilitación o régimen especial de comidas?
3. ¿Ha padecido alguna enfermedad de los ojos o tiene dificultad para ver bien?
4. ¿Ha sido operado de los ojos (de miopía u otro proceso)?
5. ¿Usa algún tipo de lentes correctoras para la vista?
6. ¿Tiene alguna dificultad para hablar o tartamudea?
7. ¿Oye bien o ha padecido alguna enfermedad de los oídos?
8. ¿Ha tenido alguna vez vértigos, mareos o desmayos?
9. ¿Padece sinusitis o catarros con frecuencia?
10. ¿Ha padecido dolor o ardor de estómago con frecuencia?
11. ¿Tiene problemas habitualmente para hacer la digestión?
12. ¿Se ha puesto amarillo alguna vez? (ictericia)
13. ¿Tiene diarrea con frecuencia o las deposiciones son negras o con sangre?
14. ¿Padece asma o dificultad respiratoria?
15. ¿Ha padecido alguna enfermedad del pecho? (tos, fatiga)
16. ¿Se cansa más de lo normal?
17. ¿Le dan palpitaciones? ¿Ha tenido soplos en el corazón alguna vez?
18. ¿Ha tenido alguna enfermedad del corazón?
19. ¿Ha perdido el conocimiento alguna vez?
20. ¿Ha tenido alguna fractura o luxación de articulaciones?
21. ¿Ha tenido o tiene alguna limitación de movimiento del hombro, codo, mano, cadera, rodilla o pie?
22. ¿Ha padecido cólicos de riñón?
23. ¿La orina presenta aspecto o color extraños?
24. ¿Ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual?
25. ¿Padece dolores de cabeza con frecuencia?
26. ¿Ha tenido convulsiones o ataques epilépticos?
27. ¿Ha consumido o consume alcohol en cantidades excesivas?
28. ¿Ha consumido o consume marihuana, cocaína, morfina, heroína, sedantes, disolventes, anfetaminas u otras drogas
29. ¿Padece de “nervios” o ha padecido, tiene angustia si está en sitios cerrados o con mucha gente o trastornos del sueño?
30. ¿Ha necesitado asistencia psicológica?
31. ¿Ha necesitado alguna vez tratamiento psiquiátrico?
32. ¿Toma alguna medicina en la actualidad?
33. ¿Está pendiente de alguna operación o de algún estudio médico?
34. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a algo?
35. ¿Tiene alguna limitación que le impida ser vacunado?
…………./
CVE: BOD-2016-063-7644
Este cuestionario es reservado, para empleo en el ámbito del reconocimiento Conteste sí o no poniendo un aspa en el recuadro de la opción elegida (en el reconocimiento podrá ampliar la información) BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
Núm. 63
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7645
36. ¿Tiene problemas dentales?
37. ¿Tiene alguna limitación de salud que, en su opinión, le dificulte o impida desarrollar sus funciones?
38. ¿Ha recibido alguna pensión o indemnización por causa médica?
39. ¿Ha estado de baja médica en los últimos doce meses?
40. ¿Ha pasado algún reconocimiento médico (antes o después de una misión, o de otro tipo) en los últimos doce meses?
Solo para mujeres
41. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad o trastorno ginecológico o mamario?
42. ¿Cree usted estar embarazada en el momento actual?
Declaro bajo mi responsabilidad ser cierto todo lo expuesto anteriormente ........................................................................................................................., a ............ de ............................................. de 20............ Firma. En virtud de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, el Ministerio de Defensa pone en conocimiento que el presente “Cuestionario de Salud”
formará parte del Historial Militar (Expediente de aptitud psicofísica) como resultado de los reconocimientos médicos
establecidos.
El Ministerio de Defensa ha tomado las medidas oportunas para que los resultados de este cuestionario sean
tratados con las debidas medidas de protección de datos personales de carácter sanitario. Podrá ejecutar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición al responsable del fichero de su Unidad.
Ampliación de datos del Cuestionario: (Indicar número de pregunta sobre la que se dan más datos)
CVE: BOD-2016-063-7645
Protección de datos de carácter sanitario
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Núm. 63
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Sec. V. Pág. 7646
SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………………………… A N E X O IV ACTA Nº PERSONAL DE LAS FUERZAS ARMADAS INTEGRADO EN EL RÉGIMEN DE CLASES PASIVAS DEL ESTADO En el día …….. de ……………….. de 20……………….. se reúnen en ……………………………..
los Oficiales médicos miembros de la Junta Médico Pericial nº…………….……… para celebrar una sesión
de trabajo de dicha Junta Médico-Pericial, en cuyo orden del día figura dictaminar sobre la persona abajo
indicada
COMPOSICIÓN DE LA JUNTA:
Presidente: …………………………………………………………………………………….……………………….
Vocales: …………..………………………………………. / …………………………………………………………...
1. ANTECEDENTES.
Se dictamina sobre la aptitud psicofísica de:
D/Dª nombre y apellidos) ………………………………………………………………………………………….……
DNI……………………………… EMPLEO, EJÉRCITO O C. COMÚN, CÓDIGO CON……………………………………….………
FECHA DE NACIMIENTO)………………………integrado
en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
Seguridad Social)………………………………………………………………………………………………………..….
AUTORIDAD QUE SOLICITA EL DICTAMEN ..………………………………………………………………..…….
por escrito de Refª ………………………. Nº …………………….. de fecha ……………/………../………………
Guion de información a incluir:
2. PROCESO:
(En las opciones múltiples, subrayase la respuesta única que proceda. En caso de existir más de un proceso, lesión o enfermedad,
repetir los puntos 2.A.1, 2.A.2… para el primer proceso, 2.B.1, 2.B.2….para el segundo y así sucesivamente)
2.1 Diagnóstico médico pericial.……………………………………………………………………………………......
2.2 El trastorno, lesión o enfermedad se manifestó clínicamente o se agravó el (especificar, indicando fecha y si es
anterior su ingreso en el servicio)……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7646
(Se procedió al reconocimiento del interesado y/o al estudio de su documentación clínico-pericial, incluyendo el cuestionario de salud,
firmado por el interesado en fecha ../.. /… ., y recabando los correspondientes informes clínico-periciales de los especialistas del
Hospital……………………… ………………………………….. que fundamentan el dictamen de esta Junta Médico-Pericial, emitido por
unanimidad - en su caso votos particulares fundamentados)
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7647
2.3 En caso de considerar en la pregunta anterior que el proceso es anterior a su ingreso ¿Ha quedado
acreditada la existencia de anomalías en el comportamiento y/o variantes desadaptativas en relación a
rasgos de la personalidad incompatibles con la función que desarrolla, que no hayan sido agravadas por el
servicio, no detectados en las pruebas de ingreso y preexistentes al ingreso en las mismas?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4 La etiología o causa del trastorno, lesión o enfermedad es……………………………………………..……...
2.5 La lesión, enfermedad o trastorno, ¿está estabilizado?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.6 El trastorno, lesión o enfermedad, ¿es irreversible o de remota o incierta reversibilidad
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 Según los baremos anexos al RD. 1971/1999, de 23 de diciembre (BOE nº 22/2000, corregido por
Disposición de 13 de marzo de 2000. BOE nº 62; modificado por el RD 1856/2009 de 4 de diciembre
BOE nº 311) presenta un grado de limitación en la actividad de clase …………..…….., grado ….…….…,
con un porcentaje del …………….…%.
2.8 ¿Padece limitaciones en la actividad que sin impedirle continuar ejerciendo las funciones de su cuerpo,
escala, plaza o carrera, le condicionan física o psíquicamente su desempeño?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.9 En el supuesto de respuesta afirmativa a la cuestión anterior:
¿Padece lesiones permanentes no invalidantes ocasionadas en relación con el servicio?
NO
SI
Indicar apartado de la Orden ESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto
alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no
invalidantes …………………………………………………………………………………………………….…………
CVE: BOD-2016-063-7647
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Sec. V. Pág. 7648
2.10 ¿Padece una insuficiencia de condiciones psicofísicas que le impide continuar ejerciendo totalmente
las funciones propias de su cuerpo, escala, plaza o carrera?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.11 ¿Padece una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.12 ¿Padece una gran invalidez por requerir la ayuda de otra persona para las tareas esenciales de la
vida?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.13 En su caso, ¿cumple médicamente los requisitos exigidos por los Art. 1 a 4 del Real Decreto
1234/1990, de 11 de octubre, que regula la concesión de pensiones e indemnizaciones del Régimen de
Clases Pasivas del Estado a quienes prestan el servicio militar y a los alumnos de los Centros Docentes
Militares de Formación?
NO
SI (Grupo… de su Anexo, epígrafe………..si es por analogía hacerlo constar- con el porcentaje del ….%)
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (justificar cualquier opción)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.14 ¿Pudo existir algún tipo de responsabilidad en el origen o agravamiento de la patología?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Justificar la opción elegida, en relación con la causa médica).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.15 ¿Ha quedado acreditado que existe médicamente relación entre la patología descrita y un hecho o
circunstancia concreto?: (Justificar en cualquier caso)
NO
SI
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7648
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Núm. 63
2.16 En su caso, ¿ha quedado acreditado ante la Junta que cumple médicamente los requisitos del Artículo
1.2 del RD. 1186/2001, de 2 de noviembre, BOD 217 por el que se regulan las pensiones e indemnizaciones
del Régimen de Clases Pasivas del Estado a los militares de complemento y a los militares profesionales de
tropa y marinería?
NO
SI (Incluido en el Art...)
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Esta opción debe ser excepcional. Justificar la elegida).
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
CONCLUSIÓN.
(En el marco del RD. 944/2001, de 3 de agosto, BOD. 155)
Diagnóstico médico pericial
Área funcional Apartado Letra
Coeficiente
Coeficiente final: …………………………… Grado global de limitación en la actividad: ……………… %.
Sec. V. Pág. 7649
4.
OTRAS VALORACIONES.
(En su caso. Responsabilidad patrimonial)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. OBSERVACIONES ADICIONALES.
5.1. En su caso, alegaciones del interesado y criterio de la Junta:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
5.2. En caso de coeficiente temporal “T", indicar periodo de revisión: ……………………………………………
5.3. Otras observaciones que la Junta considere de interés:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
CVE: BOD-2016-063-7649
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6. INFORME O PROPUESTA EN CASO DE INCOMPARECENCIA DEL INTERESADO.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
En …………………………...…….., a …… de ……..………… de 20……
Sec. V. Pág. 7650
Firmas:
El Secretario de la JMP…………..
Vocales:
Presidente:
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad
adecuado a datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal) teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.
CVE: BOD-2016-063-7650
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MINISTERIO
DE DEFENSA
Sec. V. Pág. 7651
SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………………………… A N E X O V ACTA Nº PERSONAL DE LA GUARDIA CIVIL INTEGRADO EN EL RÉGIMEN DE CLASES PASIVAS DEL ESTADO En el día …….. de ………….…….. de 20……. se reúnen en ………………………………………..
los Oficiales médicos miembros de la Junta Médico Pericial nº…………….……… para celebrar una sesión
de trabajo de dicha Junta Médico-Pericial, en cuyo orden del día figura dictaminar sobre la persona abajo
indicada
COMPOSICIÓN DE LA JUNTA:
Presidente: …………………………………………………………………………………….……………………….
Vocales: …………..………………………………………. / …………………………………………………………...
1. ANTECEDENTES.
Se dictamina sobre la aptitud psicofísica de:
D/Dª nombre y apellidos) ………………………………………………………………………………………….……
DNI……………………………… EMPLEO, GUARDIA CIVIL, CÓDIGO CON……………………………………….………
FECHA DE NACIMIENTO)………………………integrado
en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
Seguridad Social)………………………………………………………………………………………………………..….
AUTORIDAD QUE SOLICITA EL DICTAMEN ..………………………………………………………………..…….
por escrito de Refª……………………….Nº……………………….. de fecha ……………/………../………………
Guion de información a incluir:
(Se procedió al reconocimiento del interesado y/o al estudio de su documentación clínico-pericial, incluyendo el cuestionario de salud,
firmado por el interesado en fecha ..../…./….., y recabando los correspondientes informes clínico-periciales de los especialistas del
Hospital……………………… ………………………………….. que fundamentan el dictamen de esta Junta Médico-Pericial, emitido por
unanimidad, en su caso, votos particulares fundamentados).
2. PROCESO:
(En las opciones múltiples, subrayase la respuesta única que proceda. En caso de existir más de un proceso, lesión o enfermedad,
repetir los puntos 2.A.1, 2.A.2… para el primer proceso, 2.B.1, 2.B.2….para el segundo y así sucesivamente)
2.1 Diagnóstico médico pericial.……………………………………………………………………………………......
2.2 El trastorno, lesión o enfermedad se manifestó clínicamente o se agravó el (especificar, indicando fecha y si es
anterior su ingreso en el servicio)……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7651
BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7652
2.3 En caso de considerar en la pregunta anterior que el proceso es anterior a su ingreso ¿Ha quedado
acreditada la existencia de anomalías en el comportamiento y/o variantes desadaptativas en relación a
rasgos de la personalidad incompatibles con la función que desarrolla, que no hayan sido agravadas por el
servicio, no detectados en las pruebas de ingreso y preexistentes al ingreso en las mismas?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4 La etiología o causa del trastorno, lesión o enfermedad es……………………………………………..……...
2.5 La lesión, enfermedad o trastorno, ¿está estabilizado?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.6 El trastorno, lesión o enfermedad, ¿es irreversible o de remota o incierta reversibilidad?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 Según los baremos anexos al RD. 1971/1999, de 23 de diciembre (BOE nº 22/2000, corregido por
Disposición de 13 de marzo de 2000. BOE nº 62; modificado por el RD 1856/2009 de 4 de diciembre
BOE nº 311) presenta un grado de limitación en la actividad de clase …………..…….., grado ….…….…,
con un porcentaje del …………….…%.
2.8 En el supuesto de respuesta afirmativa a la cuestión anterior:
¿Padece lesiones permanentes no invalidantes ocasionadas en relación con el servicio?
NO
SI
2.9 ¿Padece una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7652
Indicar apartado de la Orden ESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto
alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no
invalidantes …………………………………………………………………………………………………….…………
BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
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Sec. V. Pág. 7653
2.10 ¿Padece una gran invalidez por requerir la ayuda de otra persona para las tareas esenciales de la
vida?
NO
Viernes, 1 de abril de 2016
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.11 En su caso, ¿cumple médicamente los requisitos exigidos por los Art. 1 a 4 del Real Decreto
1234/1990, de 11 de octubre, que regula la concesión de pensiones e indemnizaciones del Régimen de
Clases Pasivas del Estado a quienes prestan el servicio militar y a los alumnos de los Centros Docentes
Militares de Formación?
NO
SI (Grupo .… de su Anexo, epígrafe ….... si es por analogía hacerlo constar- con el porcentaje del ….%)
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (justificar cualquier opción)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.12 ¿Pudo existir algún tipo de responsabilidad en el origen o agravamiento de la patología?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Justificar la opción elegida, en relación con la causa médica).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.13 ¿Ha quedado acreditado que existe médicamente relación entre la patología descrita y un hecho o
circunstancia concreto?: (Justificar en cualquier caso)
NO
SI
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
CONCLUSIÓN.
Grado global de limitación en la actividad: ……………… %.
4.
OTRAS VALORACIONES.
(En su caso. Responsabilidad patrimonial)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7653
Diagnóstico médico pericial
BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
Núm. 63
5. OBSERVACIONES ADICIONALES.
5.1. En su caso, alegaciones del interesado:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.2. En caso de coeficiente temporal “T", indicar periodo de revisión: ……………………………………………
6. INFORME O PROPUESTA EN CASO DE INCOMPARECENCIA DEL INTERESADO.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
En ……………..….……….., a …… de ……..………… de 20……
Firmas:
Sec. V. Pág. 7654
El Secretario de la JMP…………..
Vocales:
Presidente:
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad
adecuado a datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal) teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.
CVE: BOD-2016-063-7654
Viernes, 1 de abril de 2016
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7655
MINISTERIO
DE DEFENSA
SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………………………… ACTA Nº A N E X O VI PERSONAL DE LAS FUERZAS ARMADAS INTEGRADO EN EL RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL En el día …….. de …………..…….. de 20……… se reúnen en ……………………………………..
los Oficiales médicos miembros de la Junta Médico Pericial nº…………….……… para celebrar una sesión
de trabajo de dicha Junta Médico-Pericial, en cuyo orden del día figura dictaminar sobre la persona abajo
indicada
COMPOSICIÓN DE LA JUNTA:
Presidente: …………………………………………………………………………………….……………………….
Vocales: …………..………………………………………. / …………………………………………………………...
1. ANTECEDENTES.
Se dictamina sobre la aptitud psicofísica de:
D/Dª nombre y apellidos) ………………………………………………………………………………………….……
DNI……………………………… EMPLEO, EJÉRCITO O C. COMÚN, CÓDIGO CON……………………………………….………
FECHA DE NACIMIENTO………………………integrado
en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
Seguridad Social)………………………………………………………………………………………………………..….
por escrito de Refª ……………………………. Nº………………………….... de fecha ………/………../…………
Guion de información a incluir:
(Se procedió al reconocimiento del interesado y/o al estudio de su documentación clínico-pericial, incluyendo el cuestionario de salud,
firmado por el interesado en fecha ../.. /… ., y recabando los correspondientes informes clínico-periciales de los especialistas del
Hospital……………………… ………………………………….. que fundamentan el dictamen de esta Junta Médico-Pericial, emitido por
unanimidad, en su caso, votos particulares fundamentados).
2. PROCESO:
(En las opciones múltiples, subrayase la respuesta única que proceda. En caso de existir más de un proceso, lesión o enfermedad,
repetir los puntos 2.A.1, 2.A.2… para el primer proceso, 2.B.1, 2.B.2….para el segundo y así sucesivamente)
2.1 Diagnóstico médico pericial.……………………………………………………………………………………......
2.2 El trastorno, lesión o enfermedad se manifestó clínicamente o se agravó el (especificar, indicando fecha y si es
anterior su ingreso en el servicio)……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
CVE: BOD-2016-063-7655
BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7656
2.3 En caso de considerar en la pregunta anterior que el proceso es anterior a su ingreso ¿Ha quedado
acreditada la existencia de anomalías en el comportamiento y/o variantes desadaptativas en relación a
rasgos de la personalidad incompatibles con la función que desarrolla, que no hayan sido agravadas por el
servicio, no detectados en las pruebas de ingreso y preexistentes al ingreso en las mismas?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4 La etiología o causa del trastorno, lesión o enfermedad es……………………………………………..……...
2.5 La lesión, enfermedad o trastorno, ¿está estabilizado?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.6 El trastorno, lesión o enfermedad, ¿es irreversible o de remota o incierta reversibilidad
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 ¿Padece limitaciones en la actividad que sin impedirle continuar ejerciendo las funciones de su cuerpo,
escala, plaza o carrera, le condicionan física o psíquicamente su desempeño?
NO
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.8 En el supuesto de respuesta afirmativa a la cuestión anterior:
¿Padece lesiones permanentes no invalidantes ocasionadas en relación con el servicio?
NO
SI
Indicar apartado de la Orden ESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto
alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no
invalidantes …………………………………………………………………………………………………….…………
CVE: BOD-2016-063-7656
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Núm. 63
Sec. V. Pág. 7657
2.9 ¿Padece una insuficiencia de condiciones psicofísicas que le impide continuar ejerciendo totalmente las
funciones propias de su cuerpo, escala, plaza o carrera?
NO
Viernes, 1 de abril de 2016
SI (en este caso justificar y detallar las limitaciones psicofísicas que presente).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.10 ¿Pudo existir algún tipo de responsabilidad en el origen o agravamiento de la patología?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Justificar la opción elegida, en relación con la causa médica).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.11 ¿Ha quedado acreditado que existe médicamente relación entre la patología descrita y un hecho o
circunstancia concreto?: (Justificar en cualquier caso?
NO
SI
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
CONCLUSIÓN.
(En el marco del RD. 944/2001, de 3 de agosto, BOD. 155)
Diagnóstico médico pericial
Coeficiente
Coeficiente final: …………………………… Grado global de limitación en la actividad: ……………… %.
Área funcional Apartado Letra
4.
OTRAS VALORACIONES.
(En su caso. Responsabilidad patrimonial)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
5. OBSERVACIONES ADICIONALES.
5.1. En su caso, alegaciones del interesado y criterio de la Junta:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.2. En caso de coeficiente temporal “T", indicar periodo de revisión: ……………………………………………
5.3. Otras observaciones que la Junta considere de interés:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6. INFORME O PROPUESTA EN CASO DE INCOMPARECENCIA DEL INTERESADO.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
En ………….…………….…….., a …… de ………………… de 20……
Sec. V. Pág. 7658
Firmas:
El Secretario de la JMP…………..
Vocales:
Presidente:
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad
adecuado a datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal) teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7659
MINISTERIO DE
DEFENSA
SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………………………… ACTA Nº A N E X O VII PERSONAL DE LA GUARDIA CIVIL INTEGRADO EN EL RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL En el día …….. de ……….……….. de 20…….. se reúnen en ………………………………………..
los Oficiales médicos miembros de la Junta Médico Pericial nº…………….……… para celebrar una sesión
de trabajo de dicha Junta Médico-Pericial, en cuyo orden del día figura dictaminar sobre la persona abajo
indicada
COMPOSICIÓN DE LA JUNTA:
Presidente: …………………………………………………………………………………….……………………….
Vocales: …………..………………………………………. / …………………………………………………………...
1. ANTECEDENTES.
Se dictamina sobre la aptitud psicofísica de:
D/Dª nombre y apellidos) ………………………………………………………………………………………….……
DNI……………………………… EMPLEO, GUARDIA CIVIL, CÓDIGO CON ………..……………………………………….………
FECHA DE NACIMIENTO………………………integrado
en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
Seguridad Social)………………………………………………………………………………………………………..….
AUTORIDAD QUE SOLICITA EL DICTAMEN ..………………………………………………………………..…….
por escrito de Refª ………………………. Nº…………………….. de fecha ……………/………../………………
Guion de información a incluir:
2. PROCESO:
(En las opciones múltiples, subrayase la respuesta única que proceda. En caso de existir más de un proceso, lesión o enfermedad,
repetir los puntos 2.A.1, 2.A.2… para el primer proceso, 2.B.1, 2.B.2….para el segundo y así sucesivamente)
2.1 Diagnóstico médico pericial.……………………………………………………………………………………......
2.2 El trastorno, lesión o enfermedad se manifestó clínicamente o se agravó el (especificar, indicando fecha y si es
anterior su ingreso en el servicio)……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
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(Se procedió al reconocimiento del interesado y/o al estudio de su documentación clínico-pericial, incluyendo el cuestionario de salud,
firmado por el interesado en fecha ../.. /… ., y recabando los correspondientes informes clínico-periciales de los especialistas del
Hospital……………………… ………………………………….. que fundamentan el dictamen de esta Junta Médico-Pericial, emitido por
unanimidad, en su caso, votos particulares fundamentados).
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Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7660
2.3 En caso de considerar en la pregunta anterior que el proceso es anterior a su ingreso ¿Ha quedado
acreditada la existencia de anomalías en el comportamiento y/o variantes desadaptativas en relación a
rasgos de la personalidad incompatibles con la función que desarrolla, que no hayan sido agravadas por el
servicio, no detectados en las pruebas de ingreso y preexistentes al ingreso en las mismas?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4 La etiología o causa del trastorno, lesión o enfermedad es……………………………………………..……...
2.5 La lesión, enfermedad o trastorno, ¿está estabilizado?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.6 El trastorno, lesión o enfermedad, ¿es irreversible o de remota o incierta reversibilidad?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Ésta es una opción excepcional, justificarla)
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 ¿Pudo existir algún tipo de responsabilidad en el origen o agravamiento de la patología?
NO
SI
NO ES POSIBLE DEFINIRSE (Justificar la opción elegida, en relación con la causa médica).
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.8 ¿Ha quedado acreditado que existe médicamente relación entre la patología descrita y un hecho o
circunstancia concreto?: (Justificar en cualquier caso)
NO
SI
………………………………………………………………………………………………………………………………
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Núm. 63
3.
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7661
CONCLUSIÓN.
Diagnóstico médico pericial
Grado global de limitación en la actividad: ……………… %.
4.
OTRAS VALORACIONES.
(En su caso. Responsabilidad patrimonial)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. OBSERVACIONES ADICIONALES.
5.1. En su caso, alegaciones del interesado:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.2. En caso de coeficiente temporal “T", indicar periodo de revisión: ……………………………………………
6. INFORME O PROPUESTA EN CASO DE INCOMPARECENCIA DEL INTERESADO.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
En ………………….……...., a …… de ……………… de 20……
Firmas:
El Secretario de la JMP…………..
Vocales:
Presidente:
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad
adecuado a datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal) teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.
CVE: BOD-2016-063-7661
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Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7662
MINISTERIO
DE DEFENSA
SUBSECRETARÍA DE DEFENSA Inspección General de Sanidad Junta Médico-­‐Pericial ……………… ANEXO AL ACTA Nº PERSONAL INTEGRADO EN EL RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL INFORME MÉDICO DE SÍNTESIS ANEXO VIII En el día …….. de ……………….. de 20……… se reúnen en ………………………………………..
los Oficiales médicos miembros de la Junta Médico Pericial nº…………….……… para celebrar una sesión
de trabajo de dicha Junta Médico-Pericial, en cuyo orden del día figura dictaminar sobre la persona abajo
indicada
COMPOSICIÓN DE LA JUNTA:
Presidente: …………………………………………………………………………………….……………………….
Vocales: …………..………………………………………. / …………………………………………………………...
Se dictamina sobre la aptitud psicofísica de:
D/Dª nombre y apellidos) ………………………………………………………………………………………….……
DNI………………………… EMPLEO, EJÉRCITO O C. COMÚN, GUARDIA CIVIL, CÓDIGO CON ……...…………………………
FECHA DE NACIMIENTO)
Seguridad Social)
……………………… integrado en el Régimen de (Clases Pasivas del Estado o General de la
………………………………………………………………………………………………………..….
AUTORIDAD QUE SOLICITA EL DICTAMEN ..………………………………………………………………..…….
por escrito de Refª ………………………. Nº…………………….. de fecha ……………/………../………………
MANIFESTACIONES DEL INTERESADO
ANTECEDENTES:
ENFERMEDAD ACTUAL:
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Sec. V. Pág. 7663
EXPLORACIÓN POR APARATOS
ORL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
OFTALMOLOGÍA
EXPLORACIÓN:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
CVE: BOD-2016-063-7663
EXPLORACIÓN:
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Sec. V. Pág. 7664
APARATO RESPIRATORIO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
APARATO CIRCULATORIO
EXPLORACIÓN:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
CVE: BOD-2016-063-7664
EXPLORACIÓN:
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Sec. V. Pág. 7665
APARATO DIGESTIVO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
APARATO LOCOMOTOR
EXPLORACIÓN:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
CVE: BOD-2016-063-7665
EXPLORACIÓN:
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Sec. V. Pág. 7666
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
TRASTORNOS MENTALES
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EXPLORACIÓN:
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Viernes, 1 de abril de 2016
OTROS APARATOS Y SISTEMAS ( Genito-urinario, endocrinología, hematología,
dermatología, otros. )
OTRAS EXPLORACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El evaluado se ha negado a la realización de las pruebas: SI
NO
Existe imposibilidad o dificultad de conocer exactamente la situación sanitaria del evaluado
por su negativa a la realización de las pruebas: SI
NO
CONCLUSIONES
JUICIO DIAGNÓSTICO ( INCLUYENDO CIE-9) Y VALORACIÓN
CVE: BOD-2016-063-7667
Sec. V. Pág. 7667
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Núm. 63
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TRATAMIENTO EFECTUADO Y SERVICIOS DONDE HA RECIBIDO
ASISTENCIA EL ENFERMO:
EVOLUCIÓN Y CIRCUNSTANCIAS SOCIO-LABORALES
POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS Y REHABILITADORAS
LIMITACIONES ORGÁNICAS Y FUNCIONALES
CVE: BOD-2016-063-7668
Sec. V. Pág. 7668
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Núm. 63
Viernes, 1 de abril de 2016
Sec. V. Pág. 7669
CONCLUSIONES
OBSERVACIONES
En ………………..………...……….., a …… de ………………… de 20……
Firmas:
El Secretario de la JMP…….……..
Vocales:
Presidente:
Esta documentación, cuya finalidad es la emisión de un dictamen médico pericial, debe ser tratada con el grado de privacidad adecuado a
datos especialmente protegidos (artículo 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal)
teniendo como destinatarios aquellos estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.
BOLETÍN OFICIAL DEL MINISTERIO DE DEFENSA
CVE: BOD-2016-063-7669